CLINICAL PATHWAY

SC PRIMIGRAVIDA/MULTIGRAVIDA EKLAMPSIA TANPA

KOMPLIKASI
No Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Ditetapkan,
Terbit: Direktur
KABUPATEN BENGKAYANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BENGKAYANG
Dr. Semuel Gerits Rahandra, MPH
196502252002121002
Nama Pasien Umur: BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama : SC Kode ICD 10 :
primigravida/multigravida eklampsia
tanpa komplikasi

Aspek Pelayanan Hari I Hari Hari Hari KET

II III IV
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Waktu mulai kejang [ ]
• Keluhan subyektif (penglihatan kabur, nyeri [ ] [ ] [ ] [ ]
kepala, skotoma, nyeri ulu hati, mual, muntah)
• Heteroanamnesis: waktu, tipe, lama kejang, [ ]
kembalinya kesadaran setelah kejang
• Riwayat tekanan darah tinggi sebelum dan [ ]
selama hamil
• Riwayat Epilepsi, demam dengan nyeri kepala [ ]
dan kaku kuduk
• Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan [ ]
operasi
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
• Pemeriksaan fisik dasar
- nilai GCS dan saturasi [ ]
- vital sign, VAS [ ] [ ] [ ] [ ]
- Pemeriksaan jantung dan paru [ ] [ ] [ ] [ ]
- Pemeriksaan bising usus [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pemeriksaan tanda-tanda komplikasi: fraktur, [ ]
lidah tergigit, rupture hepar
• Pasien yang sudah diberi MgSO4 dilakukan [ ] [ ]
pemeriksaan reflex patella, produksi urine,
respirasi
• Pemeriksaan Obstetri:
- Leopold I-IV, DJJ, gejala solusio plasenta [ ]
• Periksa dalam setelah stabilisasi [ ]
 CLINICAL PATHWAY
SC PRIMIGRAVIDA/MULTIGRAVIDA EKLAMPSIA TANPA
KOMPLIKASI
No Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Ditetapkan,
Terbit: Direktur
KABUPATEN BENGKAYANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BENGKAYANG
Dr. Semuel Gerits Rahandra, MPH
196502252002121002
Nama Pasien Umur: BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama : SC Kode ICD 10 :
primigravida/multigravida eklampsia
tanpa komplikasi

• Pemeriksaan nifas
- TFU 2/3 jari bawah pusat [ ] [ ] [ ] [ ]
- Balutan luka operasi bersih [ ] [ ] [ ] [ ]
- Lochia rubra [ ] [ ] [ ] [ ]
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi,
dsb)

• Laboratorium
- Darah Lengkap [ ] [ ]
- Urin Lengkap [ ] [ ] [ ]
- Fungsi hati (SGOT, SGPT) [ ]
- Fungsi ginjal (ureum, kreatinin) [ ]
- Hemostasis (CT,BT,PT,aPTT) [ ]
- Elektrolit (Na,K,Cl) [ ]
- GDS [ ]
- Lipid profile (sesuai indikasi) [ ]
- HbSAg [ ]
- Golongan darah ABO dan [ ]
Rhesus
• Penilaian kesejahteraan janin dengan CTG [ ]
• Ultrasonografi sesuai kondisi ibu [ ]
• Foto thoraks (kalau ada kecurigaan edema paru, [ ]
gagal jantung)
4. Tindakan Medis
• Primary survey [ ]
Bebaskan jalan nafas
Oksigenasi
IVFD
• Pemasangan DC [ ]
 CLINICAL PATHWAY
SC PRIMIGRAVIDA/MULTIGRAVIDA EKLAMPSIA TANPA
KOMPLIKASI
No Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Ditetapkan,
Terbit: Direktur
KABUPATEN BENGKAYANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BENGKAYANG
Dr. Semuel Gerits Rahandra, MPH
196502252002121002
Nama Pasien Umur: BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama : SC Kode ICD 10 :
primigravida/multigravida eklampsia
tanpa komplikasi

• Pemasangan NGT (sesuai indikasi) [ ] [ ]

• SC [ ]
• Aff DC [ ]
• Aff IVFD [ ]
• Aff NGT jika dipasang sebelumnya [ ]
• Ganti perban luka operasi [ ]
5. Tindakan Keperawatan
• Lakukan primary survey [ ]
- Bebaskan jalan nafas
- Oksigenasi
- Pasang IV line sesuai petunjuk dokter
- Pasang DC
- Pasang NGT sesuai indikasi
• Memberikan terapi sesuai anjuran dokter [ ] [ ] [ ] [ ]
• Penilaian risiko jatuh [ ] [ ] [ ] [ ]
• Penilaian skala nyeri [ ] [ ] [ ] [ ]
• Laktasi [ ] [ ] [ ] [ ]
• Tinggi fundus uteri [ ] [ ] [ ] [ ]
• Lochia [ ] [ ] [ ] [ ]
• Fungsi berkemih [ ]
• Vital sign (tercapai target MAP) [ ] [ ] [ ] [ ]
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• MgSO4
- Loading dose 4 gram iv pelan [ ]
- Dosis ulangan 2 gram iv pelan (jika kejang [ ]
berulang)
- Maintenance dose 1 gram/jam sampai 24 [ ]
 CLINICAL PATHWAY
SC PRIMIGRAVIDA/MULTIGRAVIDA EKLAMPSIA TANPA
KOMPLIKASI
No Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Ditetapkan,
Terbit: Direktur
KABUPATEN BENGKAYANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BENGKAYANG
Dr. Semuel Gerits Rahandra, MPH
196502252002121002
Nama Pasien Umur: BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama : SC Kode ICD 10 :
primigravida/multigravida eklampsia
tanpa komplikasi

jam post tindakan terminasi [ ]

• Antihipertensive oral [ ] [ ] [ ]
- Nifedipine 10 mg @ 6-8 jam
- Metildopa 250-500 mg @ 8 jam
Antihipertensive intravena
- Nicardipine 5 mg/jam dosis max 15 mg/jam
• Ampicillin sulbactam/cefotaxime 2 gram iv [ ]
profilaksis
• Ampicillin sulbactam 1 gram @ 8 [ ]
jam/cefotaxime 1 gram @ 12 jam
• Oksitosin 2.5- 5 unit/jam [ ]
• Ketorolac 30 mg @ 6-8 jam [ ]
• Amoxiclave 625 mg @ 8 jam/cefadroxile 500 [ ] [ ] [ ] [ ]
mg @ 12 jam
• Paracetamol 1000 mg @ 6 jam [ ] [ ] [ ]
• Ferrous sulphate 300 mg @ 24 jam [ ] [ ] [ ] [ ]
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
• Diet Post operative: [ ]
Puasa 6 jam lanjut minum sedikit-sedikit dan
bubur saring
Diet Bubur saring [ ]
Diet Bebas bubur [ ]
Diet Bebas TKTP [ ]
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
• Pemasangan bed plang [ ] [ ] [ ] [ ]
• Perawatan luka [ ] [ ] [ ] [ ]
 CLINICAL PATHWAY
SC PRIMIGRAVIDA/MULTIGRAVIDA EKLAMPSIA TANPA
KOMPLIKASI
No Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Ditetapkan,
Terbit: Direktur
KABUPATEN BENGKAYANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BENGKAYANG
Dr. Semuel Gerits Rahandra, MPH
196502252002121002
Nama Pasien Umur: BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama : SC Kode ICD 10 :
primigravida/multigravida eklampsia
tanpa komplikasi

• Mobilisasi [ ] [ ] [ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
• Spesialis Penyakit dalam [ ]
• Spesialis Neurologi [ ]
• Spesialis Anestesi (intensivist) [ ]
• Spesialis Bedah [ ]
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
• Menjelaskan penyakit, rencana tindakan, risiko [ ]
serta komplikasi, dan prognosisnya
• Menjelaskan pengobatan terapi oral di rumah [ ] [ ] [ ] [ ]
dan perawatan nifas
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
• Risiko Eklampsia berulang pada kehamilan [ ]
berikutnya
• Konseling untuk diet, penurunan berat badan, [ ]
stop merokok dan alcohol
• Konseling untuk risiko penyakit vaskuler jangka [ ]
panjang
• Konseling mobilisasi, KB postpartum dan ASI [ ] [ ]
eksklusif
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum pemulangan)
• Hemodinamik stabil dengan didapat kondisi [ ]
minimal tiga hari setelah tercapai kondisi
 CLINICAL PATHWAY
SC PRIMIGRAVIDA/MULTIGRAVIDA EKLAMPSIA TANPA
KOMPLIKASI
No Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Ditetapkan,
Terbit: Direktur
KABUPATEN BENGKAYANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BENGKAYANG
Dr. Semuel Gerits Rahandra, MPH
196502252002121002
Nama Pasien Umur: BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama : SC Kode ICD 10 :
primigravida/multigravida eklampsia
tanpa komplikasi

preeklampsia ringan
• Parameter laboratorium membaik [ ]
• Tidak ada komplikasi masa nifas [ ]

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-tangan

diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut: pasien
eklampsia tanpa komplikasi.
 CLINICAL PATHWAY
SC PRIMIGRAVIDA/MULTIGRAVIDA EKLAMPSIA TANPA
KOMPLIKASI
No Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Ditetapkan,
Terbit: Direktur
KABUPATEN BENGKAYANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BENGKAYANG
Dr. Semuel Gerits Rahandra, MPH
196502252002121002
Nama Pasien Umur: BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama : SC Kode ICD 10 :
primigravida/multigravida eklampsia
tanpa komplikasi

(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar , buat garis merah di akhir masa
pasien menggunakan Clinical Pathway dan lanjutkan catatan medis dan keperawatan di
lembar rekam medis).
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan
dan clinical pathway