Formulário de Investigación de

LO SALDES Accidente de Trabajo.

DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN Rev.: DIC-2017
Vigencia: Dic-2018

FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

Accidente del Trabajo Enfermedad Profesional

Leve: xxx Grave: Fatal: Indicar cual: -

1.- Identificación del Accidentado:

Nombre/Rut ROSE MICHELE JN BAPTISTE / 25.839.569-7
Área de Trabajo FABRICA/PANADERIA
Cargo / Local AUXILIAR DE ASEO /LAS TRANQUERAS
Antigüedad cargo/empresa Desde 25.10.2017
N° accidentes anteriores 0

2.- Información del Accidente:

Fecha del Accidente 04.12.2018 Hora del Accidente 13:15
Lugar del Accidente PASILLO PRINCIPAL TRASTIENDA Día de la semana MARTES
A causa del trabajo xxx C/ocasión del trabajo

3.- Descripción del Accidente:

Parte del Cuerpo Lesionada: Elemento que causó la lesión:
MANO IZQUIERDA Piso húmedo.
Descripción del Accidente: (qué, dónde, cuándo, cómo, por qué):
El día martes 04.12.2018 a las 13:15 aprox. la trabajadora se encontraba en la
sección de panadería. A esa hora se dirigía al pasillo central de trastienda para
realizar limpieza de esa área.
Comentado [U1]:
El pasillo mencionado es una zona de alto
tránsito entre todas las secciones. Por otro
lado, se debe tener en cuenta que aquel
día se registraron precipitaciones, por lo
que el tránsito de personas desde la zona
de despacho hacia las diferentes
secciones facilito que el piso estuviese
húmedo.

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Dado las condiciones anteriormente

mencionadas, la colaboradora al salir
desde la panadería al pasillo central se
resbala en el piso húmedo. Al caer,
alcanza a poner la mano izquierda en
frente, por lo que el impacto de la caída lo
sufre la muñeca de la mano izquierda.

Golpes con/por/contra Contacto con/por (objeto/sustancia)

Caídas mismo/distinto nivel xx Contacto eléctrico
Atrapamiento/Aprisionamiento Sobreesfuerzo

5.- Probabilidad de repetición (criterio: existe una alta/media/baja, probabilidad que se produzca otro accidente similar):
ALTA: Media: xxx Baja:

6.- Determinación de Causas Inmediatas:

si no código Acciones bajo norma si no código Condiciones bajo norma
01 Posturas/posiciones inseguras/peligrosas 13 Equipos sin protección
02 Dejar inoperantes dispositivos de seguridad x 14 Falta de orden y aseo
03 Desviarse de procedimiento de trabajo 15 Objetos que sobresalen
04 Faltas de advertencias 16 Construcciones/instalaciones inseguras
05 No respetar velocidad máxima 17 Defectos equipos/herramientas
06 Operar s/autorización 18 Congestión y espacio libre insuficiente
07 Almacenar en forma incorrecta 19 Falta de sistemas de advertencia
08 Usar equipos defectuosos/inadecuados 20 Falta de sistemas de seguridad
09 Carga incorrecta 21 Riesgos de explosión/incendios
10 Levantar incorrectamente 22 Falta/exceso de iluminación
11 Influencia alcohol/drogas X 23 Condiciones ambientales peligrosas
12 Otras 24 Otras
Código ¿Cómo ha(n) ocurrido la(s) causa(s) inmediata(s)?

PISO HUMEDO A CAUSA DE LAS PRECIPITACIONES Y EL ALTO TRANSITO ENTRE SECCIONES Y DESPACHO.

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7.- Determinación Causas Básicas:

Si no código Factores Personales si no código Factores del trabajo
25 Capacidad física disminuida 33 Supervisión/liderazgo deficiente
26 Capacidad mental/psicológica inadecuada 34 Ingeniería inadecuada
27 Falta de conocimiento 35 Adquisición inadecuada
28 Falta de habilidad/destreza 36 Mantención deficiente
29 Estrés físico 37 Herramientas y equipos inadecuados
30 Estrés mental X 38 Condiciones ambientales adversas
31 Motivación inadecuada 39 Normas de trabajo inadecuadas
40 Desgaste normal
41 Abuso o mal uso.
32 Otras 42 Otras
Código causa Código causa ¿En qué forma la causa inmediata surge de la causa básica?
inmediata básica

EL ALTO TRANSITO DESDE LAS SECCIONES A LA ZONA DE DESPACHO Y VICEVERSA GENERA QUE
14-23 38 EL PISO DEL PASILLO CENTRAL ESTE HUMEDO DADA LAS CONDICIONS AMBIENTALES
(PRECIPITACIONES)

8.- Falta o Fallas en el Control: (las causas básicas son el resultado de la falta de control)
Si: No: Falta o programa inadecuado
Si: No: Falta o normas inadecuadas
Si: No: Cumplimiento inadecuado de normas

9.- Acciones inmediatas y recomendaciones (debe traspasar a la planilla de control)

Causa Código ¿Qué acciones inmediatas se han tomado para impedir ocurrencias similares? Responsable
DEPTO.PREVENCION
SOLICITAR COMPRA DE CALZADO DE SEGURIDAD ANTIDESLIZANTE
DE RIESGOS
INSTRUCTIVO APLICACIÓN DE ASERRIN EN CASO DE LLUVIA
Causa Código ¿Qué acciones futuras se recomiendan? Fecha propuesta Se cumplió Responsable
CHARLA DE 5 MINUTOS - Reintegro
DEPTO.PREVENCION
CAIDAS,TROPIEZOS Y RESBALONES colaboradora
DE RIESGOS

10.- Determinación

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Accidente Laboral: X Accidente común:

11.- Documentación Adjunta

Ficha médica: Declaración de testigos: Otros (especificar):

12.- Equipo Investigador

Realizado por:

06.10.2018
Fecha de la investigación:

Nombre y Firma Jefe Dpto./Jefe Directo

Nombre y Firma, Representante Comité Paritario

Nombre y Firma, Jefe Prevención/ERT

Nombre y Firma del Gerente

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