Professional Documents
Culture Documents
1 s2.0 S0716864013701482 Main
1 s2.0 S0716864013701482 Main
DRA. KATYA CARRILLO G. (1, 2), DRA. ANTONELLA SANGUINETI M. (1, 2).
Email: katyacarrillo@gmail.com
Sultan describió en 1994 que tras los partos vaginales existe la posibilidad
Pelvis femenina. Disposición de las fibras del músculo elevador del ano, haz
de trauma sobre este músculo, determinando una prevalencia de entre un pubococcígeo (PC) y puborrectal (PR). Ubicación y relación con esfínter anal
15 a 35% de alteraciones anatómicas en esta población. Durante el parto interno (EAI) y externo (EAE) y órganos pélvico de anterior a posterior: vejiga (V),
además, pueden producirse lesiones a nivel de la inervación, especialmen- útero (U) y recto (R).
te de los nervios pudendos lo cual provocaría una denervación y atrofia Modificado de Ref.2, Herschorn S. Female pelvic floor anatomy: the pelvic floor,
de este músculo (11). Lo anterior determina una pérdida de la estructura supporting structures, and pelvic organs. Rev Urol. 2004;6 Suppl 5:S2-S10.
186
[ANATOMÍA DEL PISO PÉLVICO - DRA. KATYA CARRILLO G. Y COL.]
A B C
A B C
El músculo elevador del ano en cortes coronales. Se observa la forma de embudo o “V” en estado de reposo (A). Durante la contracción voluntaria se produce la
elevación de la unión anorrectal y la horizontalización de sus fibras (B). Durante la defecación el músculo se relaja y elonga permitiendo la correcta alineación de recto
y conducto anal para permitir el paso de las heces (C).
Extraído de Ref 13, Li D.; Guo M. Morphology of the levator ani muscle. Dis Colon Rectum 2007;50(11): 1831-9.
y secundariamente descenso del piso pélvico, especialmente de los com- dependiente del control voluntario, puede ser reeducado y entrenado
partimentos anterior y medio. Sin embargo, estas alteraciones no siempre para devolver la coordinación inconsciente al acto defecatorio.
se asocian con la aparición de síntomas como incontinencia urinaria y
fecal así como sensación de bulto por prolapso uterino (12).
ÓRGANOS PÉLVICOS
El músculo elevador del ano es una estructura dinámica que en reposo Desde un punto de vista clínico didáctico, la pelvis puede ser dividida en
presenta la forma de un “embudo” o “domo”, que al contraerse se tres compartimentos. El compartimento anterior incluye la vejiga y
horizontaliza, elevando y llevando hacia anterior a la unión anorrectal uretra, el compartimento medio incluye al útero y vagina, y el com-
generando un ángulo que dificulta el paso de las heces desde el recto partimento posterior incluye al recto y conducto anal. En hombres,
hasta el ano por un cambio en los ejes de ambos, y finalmente se relaja el compartimento medio estaría formado por la próstata y vesículas
y estira coordinadamente durante la defecación descendiendo la unión seminales. Esta división es más bien práctica y no anatómica, ya que todas
anorrectal y alineando el recto con el conducto anal para permitir la de- estas estructuras se encuentran estrechamente interrelacionadas median-
fecación (Figura 3) (13). Esto es parte del mecanismo tanto de continen- te tejido conectivo sin existir una verdadera compartamentalización entre
cia fecal, para evitar la salida de la heces en un momento inapropiado, ellas. Esta división práctica también obedece a las distintas especialidades
como de defecación adecuada. En algunos pacientes puede producirse médicas que se ocupan de los distintos compartimentos, la urología, la
una descoordinación de este mecanismo y al momento de la defecación ginecología y la coloproctología, respectivamente. Sin embargo, esta divi-
se genera una contracción paradojal e inconsciente del haz puborrec- sión artificial lleva muchas a veces a la evaluación dirigida de sólo uno de
tal lo que es causa de constipación por obstrucción defecatoria. Esta estos compartimentos, como ocurre en la práctica clínica de estas especia-
alteración funcional pude ser tratada ya que al ser un músculo estriado lidades, perdiendo la visión global e integral del piso pélvico.
187
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(2) 185-189]
SISTEMA DIGESTIVO pérdida involuntaria de heces, constituyendo así el músculo más impor-
El recto y ano constituyen el segmento más distal del tubo digestivo. El tante de la continencia fecal en reposo (15).
recto corresponde a la continuación del colon o intestino grueso previo
al conducto anal. El recto limita hacia posterior con el sacro y cóccix, y Rodeando al EAI se encuentra el esfínter anal externo (EAE), músculo
hacia anterior con el fondo de saco rectovaginal, cara posterior de la estriado, voluntario, de una altura de 15 a 20 milímetros, formado por
vagina y útero en mujeres y próstata y vesículas seminales en el hombre. tres partes musculares (16), el fascículo profundo y el fascículo pubo-
Entre recto y vagina existe una capa fibrosa que mezcla elementos de la rrectal del elevador del ano por superior , fibras mediales y fascículos
vaina del recto y la fascia rectovaginal o tabique rectovaginal que en su inferiores.
extremo inferior forma el cuerpo perineal, una estructura fibrosa donde
se insertan u anclan músculos y ligamentos. Estos diferentes fascículos adquieren una disposición espacial comple-
mentaria logrando una compresión del conducto anal en direcciones
El recto y ano constituyen una estructura importante para lograr una opuestas de modo que cada una de ellas potenciaría la acción de las
adecuada continencia fecal, aunque esta dependa de un buen funcio- restantes, favoreciendo la continencia anal voluntaria (17, 18).
namiento de múltiples factores.
El inicio de la cascada de la defecación ocurre con los movimientos pe-
Los músculos que forman el conducto anal juegan un rol fundamental ristálticos del colon sigmoides, con lo cual ingresa aire o heces al recto,
en la continencia. Estos están formados por el músculo del esfínter anal es en este momento cuando se envían señales nerviosas a los diferentes
interno (EAI), constituido por musculo liso, involuntario (14), el cual per- músculos del piso pélvico los cuales se relajaran o contraerán según
manece colapsado, siendo responsable del 50 a 80% de la presión de corresponda (Figura 4). Es la corteza cerebral la cual finalmente decide
reposo del conducto anal, creando así una barrera natural frente a la si se lleva a cabo o no defecación.
Descenso perineal
Aumento
del ángulo
anorrectal
Relajación del EAI
Maniobra de Valsalva
188
[ANATOMÍA DEL PISO PÉLVICO - DRA. KATYA CARRILLO G. Y COL.]
SISTEMA GENITOURINARIO tiene un esfínter interno formado por músculo liso de control involuntario
En la mujer, el tamaño del útero varía entre nulíparas y multíparas. Está y otro externo de músculo estriado dependiente del control voluntario.
formado principalmente por una capa muscular o miometrio, gruesa
capa de músculo liso con fibras en diferentes direcciones. Y la capa mu-
cosa o endometrio que varía su constitución dependiendo en la etapa CONCLUSIÓN
del ciclo menstrual en que se encuentre la mujer. El útero se fija a la La evolución del ser humano hacia la bipedestación ha traído consigo
pelvis por tres pares de ligamentos que lo mantienen en su lugar tan- una serie de cambios en la anatomía y función de su cuerpo. Un aumento
to en reposo como con los cambios de la presión intraabdominal. Los de la presión intraabdominal con cambio en la dirección de los vectores
ligamentos anchos, los ligamento redondos, y los ligamentos posterio- de fuerza hacia abajo a través del piso pélvico puede ocasionar disfun-
res o pliegues rectouterinos. La vagina se dirige oblicua hacia inferior y ciones de las estructuras que lo forman. La anatomía del piso pélvico es
anterior. Posee una longitud promedio de 8 centímetros. Limita hacia compleja dado la diversidad de estructuras así como la intima interrela-
anterior con la vejiga urinaria y uretra y hacia posterior con el recto, ción entre ellas. Se ha evolucionado de una visión simplista y anatómica
separándose de éste superiormente por el fondo de saco rectovaginal pura a una visión integral correlacionando anatomía y función.
e inferiormente por tejido conectivo laxo y la fascia del tabique recto-
vaginal (7-9). Las estructuras musculares y de tejido conectivo (fascia, ligamentos, etc)
forman una estructura que entrega soporte a los órganos abdominopélvi-
Más hacia anterior se encuentra la vejiga, que corresponde al reservorio cos durante la bipedestación y cambios de la presión intraabdominal, ade-
de orina, y por lo tanto su forma y relaciones son variables dependiendo más existen estructuras de tejido conectivo que fijan los órganos a la pelvis
si se encuentra vacía o distendida. En su cara anteroinferior se une a la funcionando como puntos de fijación y suspensión. Lo anterior mantiene la
pelvis por los ligamentos pubovesicales, también presenta unión con la posición anatómica de los órganos en la pelvis permitiendo un adecuado
región umbilical a través del uraco. Formada por músculo liso, y mucosa. funcionamiento tanto para la continencia fecal como urinaria.
A nivel del cuello vesical se ubica el orificio interno de la uretra que posee
normalmente forma circular. La uretra tiene en la mujer una longitud es El adecuando entendimiento de la anatomía y fisiología del piso pélvico,
de 3 centímetros aproximadamente, siendo en el hombre de una longitud permite el desarrollo de tratamientos tanto médicos como quirúrgicos
mayor, desembocando anterior a la vagina en la mujer y en el extremo que buscan restablecer la estructura y anatomía en casos de pacientes
distal del pene en el hombre (7-9). Ésta, al igual que en el conducto anal, con patología del piso pélvico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Wagenlehner FM, Bschleipfer T, Liedl B, Gunnemann A, Petros P, Weidner W. 11. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Pudendal nerve damage during labour:
Surgical reconstruction of pelvic floor descent: anatomic and functional aspects. prospective study before and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol. 1994
Urol Int. 2010;84(1):1-9. Jan;101(1):22-8.
2. Herschorn S. Female pelvic floor anatomy: the pelvic floor, supporting 12. Dietz HP. Quantification of major morphological abnormalities of the levator
structures, and pelvic organs. Rev Urol. 2004;6 Suppl 5:S2-S10. ani. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Mar;29(3):329-34.
3. Vesalius, A. De humani corporis fabrica libri septum. Libro II. 2ª edición. Basel, 13. Li D.; Guo M. Morphology of the levator ani muscle. Dis Colon Rectum
Oporinus, 1555. 2007;50(11): 1831-9.
4. Sadler TW. Langman: Embriología médica con orientación clínica. Madrid, 14. Sangwan YP, Solla JA. Internal anal sphincter: advances and insights. Dis
Editorial Médica Panamericana, 2001. Colon Rectum 1998; 41: 1297-311.
5. Fritsch H, Fröhlich B. Development of the levator ani muscle in human fetuses. 15. Jorge JMN, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis
Early Hum Dev 1994; 37(1): 15-25. Colon Rectum 1993; 36(1): 77-97
6. Graumann W, Sasse D. CompactLehrbuch Anatomie 2 Band: 16. Madoff RD, Williams JG, Caushaj PF. Fecal incontinence. N Engl J Med 1992;
Bewegungsapparat. München, Schattauer Gmbh, 2004. 326: 1002-7.
7. Gray H. Gray’s Anatomy. New York, Barnes & Noble, 1995. 17. Feneis H, Dauber W. Nomenclatura anatómica ilustrada. 4ª Edición,
8. Latarjet M.; Ruiz Liard A. “Anatomia Humana”. Barcelona, Editorial Médica Barcelona, Masson, 2000.
Panamericana, 1993. 18. Roig JV, Lehur PA, Alós R, Solana A, Garcá Armenjol J. Esfínter anal artificial
9. Rouviere H. “Anatomía humana: descriptiva, topográfica y functional”. ABS®. Concepto, mecanismo de acción y técnica de implantación. Cir Esp
Barcelona, Masson, 2005. 1998; 64: 546-51.
10. Grigorescu BA, Lazarou G, Olson TR, et al. Innervation of the levator ani
muscles: description of the nerve branches to the pubococcygeus, iliococcygeus,
and puborectalis muscles. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Las autoras declaran no tener conflictos de interés, con relación
a este artículo.
Jan;19(1):107-16.
189