INFORMASI KUNCI

Nama Petugas (Yang membuat laporan ini) :

Untuk PASIEN Tercatat dalam Tahun :
Propinsi :
Kabupaten / Kota :
Jumlah Bulan yang akan digabung :
Nama Puskesmas :
Jumlah Penduduk Wilayah Puskesmas tahun ini : - orang
Jumlah Sasaran Ibu Hamil : orang
Jumlah Sasaran anak usia < 1 tahun : orang
Nomor Identifikasi Puskesmas :
Jumlah Penduduk Berisiko : orang
Jumlah Sasaran anak usia 1 s/d 5 tahun : orang

Data Puskesmas
Jml Anak
Jml Ibu
No Bulan Usia < 1 Nama File Puskesmas
Hamil
tahun
 0

kesmas
Jml Anak
Nomor Penduduk
Nama File Puskesmas Usia 1 s/d
Identifikasi Berisiko
5 tahun

Tambah Baris Bulan

Hapus Baris Bulan

Update Data

Hapus Semua Angka

 1 Januari 2010
2 Februari 2011
3 Maret 2012
4 April 2013
Mei 2014
Juni 2015
Juli 2016
Agustus 2017
September 2018
Oktober 2019
November 2020
Desember 2021

2022
2023

2024
1 1 2025
aris Bulan 2 2 2026
3 3 2027
4 4 2028
ris Bulan 5 5 2029
6 6 2030
7 7 2031
8 8 2032
Data 9 9 2033
10 10
11 11
ua Angka
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
 67 67
68 68
69 69
70 70
71 71
72 72
73 73
74 74
75 75
76 76
77 77
78 78
79 79
80 80
81 81
82 82
83 83
84 84
85 85
86 86
87 87
88 88
89 89
90 90
91 91
92 92
93 93
94 94
95 95
96 96
97 97
98 98
99 99
100 100
101 101
102 102
103 103
104 104
105 105
106 106
107 107
108 108
109 109
110 110
111 111
112 112
113 113
114 114
115 115
116 116
117 117
118 118
119 119
120 120
121 121
122 122
123 123
124 124
125 125
126 126
127 127
128 128
129 129
130 130
131 131
132 132
133 133
134 134
135 135
136 136
137 137
138 138
139 139
140 140
141 141
142 142
143 143
144 144
145 145
146 146
147 147
148 148
149 149
150 150
151 151
152 152
153 153
154 154
155 155
156 156
157 157
158 158
159 159
160 160
161 161
162 162
163 163
164 164
165 165
166 166
167 167
168 168
169 169
170 170
171 171
172 172
173 173
174 174
175 175
176 176
177 177
178 178
179 179
180 180
181 181
182 182
183 183
184 184
185 185
186 186
187 187
188 188
189 189
190 190
191 191
192 192
193 193
194 194
195 195
196 196
197 197
198 198
199 199
200 200
 LAPORAN REKAPITULASI PASIEN MALARIA
TINGKAT PUSKESMAS

PROVINSI : TAHUN : SASARAN IBU HAMIL : Orang

KABUPATEN / KOTA : JUMLAH PENDUDUK : 0 Orang SASARAN ANAK USIA < 1 TAHUN : Orang
PUSKESMAS : PENDUDUK BERISIKO : Orang NOMOR IDENTIFIKASI PUSKESMAS :

Malaria Positif Klasifikasi Asal Penularan

Konfirmasi Lab UnClasi
0 - 11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15 - 64 thn > 64 thn Jumlah Malaria Kemungkinan
dengan fied
Total kehamilan Mikrosko Indige /Tdk
RDT PCR Import Relaps Diketah
L P L P L P L P L P L P L P p nous
ui
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ibu
PEKERJAAN Asal Kegiatan
Ruma
h Tidak Surveila
Nela Buruh Pega Peramba Petamb Survei Follow Up
Petani TNI POLRI Berke bun Pedagang Pelajar Bekerj PCD ACD ns Kader MBS MFS
yan Tambang Tangg wai h Hutan ak Kontak Penderita
a a Malaria

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengobatan Pasien
Pasien diobati dengan : Hasil Pengobatan Pasien
Rujukan Dari Di Rujuk Ke
Langs
Kina+
Kina+ Gagal Gagal ung
ACT + Primaqui Kina + Artemet Follow Up
Prima Non- Primaquin Kina Artesunat Sembu Karena Karena Mening Poskes Pusk Di
ACT Kina Prima ne Prima er Tdk Pustu Polindes Klinik Kader RS
quine ACT e+ Injeksi Injeksi h Kepatu Faktor gal des Lain pusk
quine +Doksisic quine Injeksi Lengkap
Tetrasiclin han Obat terseb
lin
ut
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Parasit Kondisi Penderita :

Ibu Hamil yang Kelambu berinsektisida yang dibagikan
Sediaan Darah Negatif Malaria Berat/ Malaria Tanpa
di screening melalui : Pf Pv Pm Po Pk Mix
Komplikasi Komplikasi
Balita Rawat Rawat Rawat Rawat
RDT PCR Mikroskop Pos Neg ANC Imunisasi Lainnya L P L P L P L P L P L P
Positif Inap Jalan Inap Jalan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

STOCK OBAT
Artesunat Suspek
ACT Kina Tetrasiclin Doksisiclin Primaquine Kina Injeksi Artemeter Injeksi
Injeksi Malaria
Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui: 1 Januari 2011

Yang Membuat Laporan 2 Februar 2012
3 Maret 2013
4 April 2014
5 Mei 2015
6 Juni 2016
7 Juli 2017
NIP : NIP : 8 Agustu 2018
 LAPORAN REKAPITULASI PENDERITA MALARIA
TINGKAT PUSKESMAS

PROVINSI : TAHUN : SASARAN IBU HAMIL :

KABUPATEN / KOTA : JUMLAH PENDUDUK : 0 Orang SASARAN ANAK USIA < 1 TAHUN :
PUSKESMAS : NOMOR IDENTIFIKASI PUSKESMAS :

Malaria Positif Klasifikasi Asal Penula

Malaria Konfirmasi Lab
0 - 11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15 - 64 thn > 64 thn Jumlah Kemungkinan
dengan
Total kehamilan Indige
RDT Mik PCR Import
L P L P L P L P L P L P L P nous
TOTAL
No Bulan
1
 LAPORAN REKAPITULASI PENDERITA MALARIA
TINGKAT PUSKESMAS

PROVINSI : TAHUN : SASARAN IBU HAMIL : Orang

KABUPATEN / KOTA : JUMLAH PENDUDUK : 0 Orang SASARAN ANAK USIA < 1 TAHUN : Orang
PUSKESMAS : NOMOR IDENTIFIKASI PUSKESMAS :

PEKERJAAN Asal Kegiatan

Buruh Surveil
Ibu Perambah Tidak Survei Follow Up
Nelayan Petani Tamba Pegawai TNI POLRI Berkebun Pedagang Petambak Pelajar PCD ACD ans Kader MBS MFS
Rumah Hutan Bekerja Kontak Penderita
ng Malaria
Tangga
TOTAL
No Bulan
1
 LAPORAN REKAPITULASI PENDERITA MALARIA
TINGKAT PUSKESMAS

PROVINSI : TAHUN : SASARAN IBU HAMIL : Orang

KABUPATEN / KOTA : JUMLAH PENDUDUK : 0 Orang SASARAN ANAK USIA < 1 TAHUN : Orang
PUSKESMAS : NOMOR IDENTIFIKASI PUSKESMAS :

Pengobatan Pasien
Penderita diobati dengan : Hasil Pengobatan Penderita
Rujukan Dari Di Rujuk Ke Langsu
ng di
Gagal Gagal
ACT + Kina+ Kina+ Kina + Follow Pusk
Prima Kina Artesunat Artemeter Pengobatan Pengobatan Poskesde Pusk
ACT Kina Non-ACT Prima Primaquine Primaquine Prima Sembuh Meninggal Up Tdk Pustu Polindes Klinik Kader RS tersebu
quine Injeksi Injeksi Injeksi Karena Karena s Lain
quine + Tetrasiclin +Doksisiclin quine Lengkap t
Kepatuhan Faktor Obat
TOTAL
No Bulan
1
 LAPORAN REKAPITULASI PENDERITA MALARIA
TINGKAT PUSKESMAS
PROVINSI : TAHUN : SASARAN IBU HAMIL : Orang
KABUPATEN / KOTA : JUMLAH PENDUDUK : 0 Orang SASARAN ANAK USIA < 1 TAHUN : Orang
PUSKESMAS : NOMOR IDENTIFIKASI PUSKESMAS :

Jenis Parasit Kondisi Penderita :

Ibu Hamil yang di Kelambu berinsektisida yang dibagikan
Sediaan Darah Negatif Malaria Berat/ Malaria Tanpa
screening melalui Pf Pv Pm Po Pk Mix Suspek
Komplikasi Komplikasi
Malaria
Balita Rawat Rawat Rawat Rawat
RDT PCR Mikroskop Pos Neg ANC Imunisasi Lainnya L P L P L P L P L P L P Inap Jalan Inap Jalan
Positif
TOTAL 0
No Bulan
1
 LAPORAN REKAPITULASI PENDERITA MALARIA
TINGKAT PUSKESMAS
PROVINSI : SASARAN IBU HAMIL : Orang
KABUPATEN / KOTA : SASARAN ANAK USIA < 1 TAHUN : Orang
PUSKESMAS : NOMOR IDENTIFIKASI PUSKESMAS :
TAHUN : JUMLAH PENDUDUK : 0 Orang

STOCK OBAT
ACT Kina Tetrasiclin Doksisiclin Primaquine Kina Injeksi Artesunat Injeksi Artemeter Injeksi
Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir
TOTAL
No Bulan
1
 Proporsi Cakupan Anak < 1 tahun 16 Proporsi Cakupan Ibu Hamil yang
yang di lindungi kelambu X 100%
Jumlah Anak < 1 tahun di lindungi kelambu

Persentase Pemeriksaan
17
Sediaan Darah

Proporsi penderita mendapatkan Tanggal

Tampilkan Grafik Proporsi Penderita dalam Rangka Ketepatan Waktu Kelengkapan
MOPI pengobatan setelah sediaan Penerimaan
Mencari Pengobatan Dini Laporan Laporan
(per 1.000 pddk) darah Laporan

1-2 hari 3-7 hari > 7 hari <1 hari 1-2 hari >2 hari
TOTAL #DIV/0! #DIV/0!
1 0 1-2-0