DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II. KOTA MEDAN

Jalan Wahid Hasyim No.1 Medan (061) 8215990

Nomor : Medan, 22 Oktober 2018

Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Permintaan pemeriksaan visum luar dan dalam (Autopsi)

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Permintaan : Dokter Pemeriksa :
Tanggal : 22 Oktober 2018 Nama : dr. Mistar Ritonga, Sp.F
No.Pol : LP/27/A/X/2018/SU/RES DS/SEK.
PGR. MERBAU NIP :-
Perihal : Permintaan pemeriksaan VeR badan
bagian luar dan dalam sesosok mayat
An.: Mr X Instansi : Dep. Kedokteran
Bhayangkara Tk.II
Penyidik : A.n. Kepala Kepolisian Sektor Pemeriksaan : Luar dan dalam
Pagar Merbau Tgl Pemeriksaan : 27 Oktober 2018
Soedarjanto Jam Pemeriksaan : 09.00 Wib
Pangkat : Ajun Komisaris Besar Polisi
NRP : 67020123
Instansi : Kepolisian Resor Deli Serdang Sektor Pagar Merbau
Identitas Korban :..................................................................................................................
Nama : Mr X........................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki..................................................................................................
Umur : 60-70 Tahun.............................................................................................
Agama : Tidak diketahui........................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia..................................................................................................
Alamat : Tidak diketahui........................................................................................

PEMERIKSAAN LUAR............................................................................................................

Label Jenazah : Tidak dijumpai..................................................................................

Pembungkus Jenazah : Dibungkus dengan baleho (spanduk)...............................................

Penutup Jenazah : Dengan baleho (spanduk).................................................................

Pakaian Jenazah : Singlet berwarna putih dan memakai celana boxer berwarna
coklat...............................................................................................

Perhiasan jenazah : Tidak dijumpai.................................................................................

Benda disamping jenazah : Tidak dijumpai..................................................................................

Tanda-tanda kematian : ..........................................................................................................

Lebam mayat : Dijumpai lebam pada kepala sebelah kiri.........................................

Kaku mayat : Dijumpai kaku mayat pada ekstremitas atas dan bawah..................

Pembusukan : Dijumpai diseluruh tubuh, proses pembusukan lanjut.....................

Identifikasi Umum : ..................................................................................................................

Dilakukan pemeriksaan sesosok mayat laki-laki tidak dikenal, panjang badan seratus enam
puluh lima sentimeter, panjang bahu enam puluh empat sentimeter, perawakan gemuk,
dijumpai adanya rambut berwarna putih dengan panjang nol koma lima sentimeter dan
mudah di cabut, dan memiliki kumis berwarna putih, dengan memakai baju singlet berwarna
putih dan memakai celana boxer pendek berwarna coklat............................................................
Identitas Khusus :.......................................................................................................................

Dijumpai lebam pada kepala sebelah kiri, lidah menjulur keluar, gigi ompong semua dan
bagian bawah tinggal akarnya.......................................................................................................

PEMERIKSAAN LUAR :..........................................................................................................

Kepala (kulit kepala) : Dijumpai rambut, berwarna putih, mudah di cabut dengan P = 0,5
cm dan , dijumpai lebam pada kepala sebelah kiri, proses
pembusukan lanjut..............................................................................
Pelipis : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Dahi : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Mata : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Pipi : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Hidung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Telinga : Dijumpai pengeluaran darah, proses pembusukan lanjut...................
Bibir : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Mulut : Dijumpai lidah menjulur keluar, proses pembusukan lanjut..............
Dagu : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Gigi : Tidak dijumpai adanya gigi dan bagian bawah hanya tinggal
akarnya saja, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan,........................
NOMENKLATUR GIGI
Rahang atas kanan Rahang atas kiri
X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X X X X X
Rahang bawah kanan Rahang bawah kiri

Rahang : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....

Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Bahu : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Dada : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Pinggang : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Pinggul : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Bokong : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Dubur : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Alat Kelamin : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....
Anggota gerak atas : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut...
Anggota gerak bawah : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses pembusukan lanjut....

PEMERIKSAAN DALAM :
a. Kepala : ...................................................................................................................................
Pada pembukaan kulit kepala : Pada sayatan kepala kiri belakang dijumpai resapan
darah yang luas dengan panjang sebelah kiri 12 cm,
sebelah kanan 8 cm, dan bagian atas 7 cm, dijumpai
sutura coronaria, sutura sagitalis, dan sutura
lambdoidea menyatu dengan di perkirakan usia ±60-
70 tahun, proses pembusukan lanjut.............................
Pada permukaan tengkorak kepala : Tampak tulang tengkorak, tidak dijumpai perdarahan,
proses pembusukan lanjut,............................................
Pada pembukaan tulang kepala : Dijumpai jaringan otak dengan proses pembusukan
lanjut..............................................................................
Pada pengangkatan jaringan otak : Proses pembusukan lanjut.............................................

b. Leher : .....................................................................................................................................
Kulit leher bagian dalam : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses
pembusukan lanjut.........................................................
Pembuluh darah leher : Proses pembusukan lanjut.............................................
Tulang Leher : Dijumpai tulang tenggorakan masih utuh, proses
pembusukan lanjut.........................................................
Saluran napas bagian atas : Dijumpai adanya pasir, proses pembusukan lanjut ......
Saluran makan bagian atas : Dijumpai adanya pasir, proses pembusukan lanjut.......

c. Dada :.......................................................................................................................................
Pada permukaan kulit dada : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses
pembusukan lanjut ............................................................
Pada tulang dada : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses
pembusukan lanjut.............................................................
Pada tulang iga : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan, proses
pembusukan lanjut..............................................................
d. Paru :.......................................................................................................................................
Paru kanan : Bebas , proses pembusukan lanjut......................................
Paru kiri : Bebas, proses pembusukan lanjut.......................................
e. Jantung : Dalam batas normal, proses pembusukan lanjut................
f. Perut : Dalam batas normal, proses pembusukan lanjut................
g. Lambung : Terdapat gumpalan es dan menunggu hasil, proses
pembusukan lanjut.............................................................
h. Usus : Dalam batas normal, proses pembusukan lanjut................
i. Ginjal : .....................................................................................................................................
Ginjal kanan dan kiri : Dalam batas normal, proses pembusukan lanjut................
j. Hati : Dalam batas normal, proses pembusukan lanjut................
k. Empedu : Dalam batas normal, proses pembusukan lanjut................
l. Limpa : Dalam batas normal, proses pembusukan lanjut................
m. Prostat : Dalam batas normal, proses pembusukan lanjut................
n. Kandung Kemih : Dalam batas normal, proses pembusukan lanjut................

p. Pemeriksaan Tambahan/ penunjang :..................................................................................

:
- Untuk pemeriksaan patologi anatomi di ambil cairan lambung.
........................................................................................................................................

Hasil pemeriksaan menunggu

........................................................................................................................................

KESIMPULAN : ........................................................................................................................
Dilakukan pemeriksaan sesosok mayat laki-laki tidak dikenal, panjang badan seratus enam
puluh lima sentimeter, panjang bahu enam puluh empat sentimeter, perawakan gemuk,
dijumpai adanya rambut berwarna putih dengan panjang nol koma lima sentimeter dan
mudah di cabut, dan memiliki kumis berwarna putih, dengan memakai baju singlet berwarna
putih dan memakai celana boxer pendek berwarna coklat.
Dijumpai lebam pada kepala sebelah kiri, lidah menjulur keluar, gigi ompong semua dan
bagian bawah tinggal akarnya.......................................................................................................
Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam penyebab kematian korban akibat mati lemas karena
tersumbatnya saluran napas akibat tenggelam di air.....................................................................

PENUTUP....................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur - jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan serta keilmuan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)
untuk dipergunakan seperlunya ....................................................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr. Mistar Ritonga, Sp.F

DOKUMENTASI