(© tent Foccph sn mane ni plasia dental, fallos de erupcion, defectos en la formacién del esmalte ¥ de la raiz y caries dentales. Seudohipoparatiroidismo En este trastomno el hipoparatiroidismo esta causado por una resistencia de 10s organos diana a las acciones de Ia PTH. De hecho, Ia concentracién sérica de PTH es normal o alta. En ‘una forma de seudohipoparatiroldismo hay resistencia de los ‘organs diana a la TSH y a la FSH/LH ademas de a la PTH, PANCREAS ENDOCRINO Fl pancreas endocrino tiene alrededor de un millén de agre- gados de eélulas, los islotes de Langerhans, que contionen cua- tro ipos principales y des secundarios de células, Los cuatro tipos principales son célulasB, a, y PP (polipeptide pancres- tico). Se distinguen por las earacteristicasultraestructuales desis granulos y por su contenido hormonal (fig. 24-27). Las eélula producen sia, que regula la utilizacion de la glue cosa en los tejdas y que reduce la glucemia, segin se puntua- liza en el ndisis dela diabetes. Las ceulas socretan glug, que estimula la glucogendlisisen el higado, eon lo que eleva 18 slucemia, Vor su part, las clulas 0 secret somatostatin, inhibdora de la iberacin tanto de insulina como de ghuca- ‘gin, Las clulas PP producen plipéptidepacratic, que tiene divers efectos digestivos, como la estimulacion de enzimas ssricas eintestinales la inhibicidn dela motilidad intesi fal, Estas células no solo eatsn presentes en islotes, sina que tambien estan dispersasen el pahcreasexcerino. Los dos ipos celulanes secundatios son las elules DI y las celal entero ‘mafines. Las eelulas D1 sintetizan polipeptido intestinal ‘vasoactive (VIP), una hormona que produce glucogendlisise hhiperglucemia, aunque tambien estima la serecin de i dos digestivo y produce diarrea secrotora, Las célula {ronafines snllian seroioinay son el orien ele los tumores ppancreaticns que causan el sindrome careinoide (v.eapitur 019) ‘Acontinuacién aboniamos los dos trastomos principales ddelas celulas de losislotes diabetes mellitus y tumores endo- tines pancredticos Diabetes mellitus La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabolicos ‘que comparten la caracteristica comin de la hiperglucemia, La hiperglucomia en la diabetes so debe a defectos en la secro- cidn de Ia insulina, accién de la insulina o ambas, La hiper- lucenia cronica y ls altel aciov ielabulica anon iad puratere Asociarsea dano secundario en multiples sistemas de organos ‘come rifiones, ojos, nervios ¥ vasos sanguineos. En EE. UU, Ia diabetes es Ia principal causa de nefropatia terminal, ceguera del adulto y amputaciones de extremidades infe- Flores no traumsticas debidae a Ia aleroesclevoris de las arterias. La diabetes y los trastornos asociadlos del metabolismo de la glucosa son extremadamente frecuentes, Seguin la Ameri can Diabetes Association, la diabetes afecta a mas de 25 millo- nes de nifos y adultos estadounidenses, oa mis del 8% cela ppoblacién, de los que casi un tercio no saben que tienen hiperglucemia. Cada ato se diagnostican aprosimadamente 19 millones de casos nuevos en EE. UU. Ademés, en una Pancreas endocrine ‘Todas estas hormonas utilizan la via de senalizacién de los receptores acoplados a la proteina G, y el trastorno se debe a alteraciones genéticas en los componentes de esta via, com ‘Partidos en los tejdos endocrinos, La resistencia ala PTH es la manifestacion clinica mas lamativa con hipocalcemia, hipertosfatemia y elevacion de la PTH circulante. La resisten cia a la PTH sucle ser leve, mientras que la resistencia a la FSH/LH se manifiesta por hipogonadlisino hipogonadotrépi- cco en las mujeres. estimacion alarmante, se cree que 79 millones de adultos de ‘ese pats padecen una alteracion de la tolerancia a la glucosa © «prediabetess, definida como un aumento de la glucemia que no alcanza el criterio aceptacio para un diagnostico defi- nitive de diabetes (v. mas adelante). Las personas con predia- ‘betes presentan riesgo clevado de desarrollar una diabetes establecida. En comparacién con los blancos no hispanos, los Indios nativos de Norteamérica, los aftoamericanos y los his~ ‘panos tienen de 1,5 a2 veces mayor probabilidad de sufrir iabetes a lo largo de su vida. La Organizacién Mundial de la Salud estima que unos 346 millones de personas padecen diabetes en todo el mundo, sienclo la India y China los paises {que mas contribuyen a la carga de enfermedad diabética. El ineremento de Ios estos de vida sedentarios y de los malos habitos alimentarios ha dado lugar a una expansién simulta- rea ce la wiabetes y Ia obesidad en lo que algunos han Hla mado didbesidad epidémica, Por desgracia, la Obesidad y 1a diabetes actualmente se han expandiio alos nifios que hasan. su dieta en la comida «basura» y que no hacen el suficiente ejerccio. 1a tasa de mortalidad por diabetes varia segtin los paises, cortespondiendo a los de tenta media y baja casi el 80% de las rmuertes relacionadas con diabetes y tasas de mortalidad que casi duplican las de los paises desarrollados. Sin embargo, la - ‘yates dlocénces. po cores dei Arthur Uke, Univraty of Massachutots Madea Schook, Worcater Mass ‘Todas las pruebas, excepto la glucemia al azar en un paciente con signos hiperglucémicosclisicos, deben repetirse Y confirmarse otto dia. Si hay discordancia entre dos pruchas {p.¢, entre glucosa en ayunas y concentracion de Hbyic) el resultado con mayor grado de anomalia es el que se conside- ra «vélidor. Conviene reseRiar que numerosasagresiones Agu das, como infecciones, quemaduias o traumatismos graves, pueden inducir una hiperglucemia transitoria, por secrecion dde hormonas como las catecolaminas y el cortisol, opuestas a la accion de 1a insulina. EI diagnostico de diabetes requiere persistencia dela hiperglucemia tras la remisién de la afecta- cion aguda, Laalteracion de la tolerancia a la glucosa (prediabetes) se define como: 1. Glucemia plasmatica en ayunas entre 100 y 125 mg/dl (ctolerancia ala glucosa alterada»). 2. Glucemia 2h después de una PTGO con75 gade glucosa de entze 140 y 199 mg/d 3. Concentracion de hemoglobina glucosilada (Hc) entre el57y el 64%. ‘Masta una cuarta parte de las personas con alteracion deta tolerancia a la glucosa desarrolla diabetes en un plazo de 5 afios, incrementindose el riesgo cuando existen factoresadi cionales, como obesidad 0 antecedentes familiares. Por otra parte, los prediabsticos estan expuestos a un riesgo significa- tivo de complicaciones cardiovasculares. Clasificacion ‘Aunque todas las formas de diabetes mellitus comparten I hiperglucemia como caracteristica comtin, las anomali implicadas en la aparicion de la hiperglucemia son diversas, Los esquemas previos de clasificacién de la enfermedad esta bban basados en la edad de inicio o en el tipo de tratamiento, Por el contrario, la clasificacion etiolégica actual reflja los vances en el conocimiento de la patogenia de cada variante (abla 24-6). La gran mayoria de los casos de diabetes corres- ponden a dos clases principales: © Ladiabetes de tipo 1 es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por destruccion de las eélulas f pancrasti- ‘as y por una deficiencia absoluta de insulina. Supone alrededor del 5-10% de todos los casos y es el subtipo mis frecuente en los pacientes menores de 20 anos. «# La diabetes de tipo 2 esta causada por una combinacién de resistencia periférica a la accién de Ia insulina y de respuesta secretora inadecuada por las células 8 pancres- 6 («deficiencia relativa de insulina»). Aproximada- ‘mente del 90 al 95% de los pacientes diabéticos sufren una labetes de Upe 2 y la nmensa mayoria de estas personas tienen sobrepeso. Aunque clasicamente se considera de «inicio en el adulto», la prevalencia de diabetes de tipo 2 en nifos y adolescentes est aumentando a un ritmo alar- mante debido a las crecientes tasas de obesidad en estos ‘grupos. Un dato esperanzador es que, en EE. UU,, la obe-(© tent Foccph sn mane ni sidad en ninos de entre 2 y 5 anos se redujo en un 40% cen el periodo comprendido entre 2004 y 2012, lo que puede ser indicio de inversién de la preocupante tendencia anterior. Las importantes analogias y diferencias entre las diabetes de tipos 1 y 2se resumen en la tabla 24-7 Existen diversas causas mondgenas v secundarias para los ‘casos restantes (que se describen mas adelante). Conviene destacar que los tipos principales de diabetes tienen mecanise ‘mos finiopatoleigicos diferentes ounquc las complicactoncs & largo plazo en rinones, ojos, nervios y vasos sanguineos son similares igual que las causas principales de morbimortali- dad, Exponemos por separado la pategenia de los dos tipos principales, aunque antes revisaremos breverente Ja secre- fin normal de inenlina y of maranienan do aeciém dla inant lina porque son esenciales para comprender la patogenia de ladiabetes. Homeostasia de la glucosa Lahomeostasia normal de la glucosa ests regulada de modo intensivo por tres procesos interrelacionados: produccién hepatica de glucosa, eaptacion y utilizacién de glucosa por los tejidos perifericos sobre todo por el musculo estriado, y acciones de la insulina y de las hormonas antagonistas Como giueagon en la captacion y el metaboiismo de la glu- La inculina y ol glucagon tienen efectos reguladores ‘opuestes en la homenstasia de Ia glacosa, Durante el aytuno ‘una concentracién baja de insulin y altace glucagon facili- tan Ia gluconeogenia y la glucogendlisis (legradacton ce} slucdgeno) hepaticasy disminuyen la sintesis de glucogeno evilando asi la hipogiucemia. Por tanto, a glucosa plasma tica en ayunas esta determinada principalmente por la secre- cin hepatica de glucosa, Después de comer, la concen- tracian de insulina sube y In de glucagon baja en respiiesta a la carga de glucosa. La insulina promueve la captacion y utilizacién dela glucosa por los tejdis (se describe mas ace- ante). El msculo estriado es el organo principal sensible a {a instilina para el uso posprandial de la glucosa y es esencial para evitar la hiperglucemia y mantener la homeostasia de la glucosa, Regulacién de la liberacién de insulina La insulina es producida en las células B de los islotes pan- creaticos (ig. 4-27) en forma de proteina precursora y es divi dlida proteolitieamente en el complejo ce Golgi, dando lugar ala hormona madura y a un subproducto peptiico o pépti- ‘lo C. Tanto la insulina como el péptido C se almacenan en ¢grénulos secretores y son secretados en cantidacdes equimola- tes tras un estimulo fisfoligico. Por tanto, la concentracién de Peptnle C sieve ani marcas Galizento de la Cus ntore he be Célula B, disminuyendo con la pérdida de masa de eslula B en la diabetes de tipo 10 aumentando en la hiperinsulinemia asociada a resistencia a la insulina, Elestimulo principal para la sintesis yliberacién de insu- lina ae la propia glucoss: Un incremento do la glucomia pro- vyoea la eaptacién de glucosa por las células f pancreaticas {acilitada por un transportador de glucosa independiente de insulina, GLUT-2 (fig, 2-28). Las células 8 expresan en la ‘membrana un eanal K* sensible al ATP con dos subunidades: tun canal K* sensible a ATP y el receptor de sulfonilures, ave ese sitio de union de losantidiabticos orales(sulfonihureas), uno de los diversos tipos de farmacos empleatlos en el tratae _miento de la diabetes (v, mas adelante). El metabolismo de la Pinereas endocrine a Tabla 24-6 Clasitcacion de a tabetes malts ‘eda por inmuied apres ‘Diabetes ven rico wa a adxw MODY cavsaca por rtaciones en Factor macear det hepato a (AK, MODI Guczcnese 620, MOONE Factor miter dt eat te NEA, NODYS Homecsesvenia parce y duodenal 1 POKT, MODS Factor nuctar dt act ta (EE) MODS Factor de dereniacibn neurigera 1 (NEUROD?), MODY Diabetes neontl futons acta en KOM y ACCS que cota 6.2 SUR, respecte) Diabetes y srr herotacas de a madre (MOD po:tciones del ADM mitocondal (m.3243A~G) Detects acs prams asacianes del gen dense | Insta gto A Diabetes poate Parcels cca Parcentesiomiataunatione Neopisa ‘Fins piobes Herocromaioss| Pareentonet fractal deomepae Shdrome de Custing iprtoiamo Fessoractora Stucagorra tomes rus Conssk 8 Rubéota connie ‘lusccarbzsides Hormona toes eet ribbed rote ‘Agonses -acrenére0s Tacidas ‘Aci neatiico Fetioa Vicor Sino do Down ‘Sine de lair ‘Shona de Turar ‘Sine de rade ‘Aoran Dees sect Peco terete Acerca artes Aen on eae oe cstechn reaps li: erase 3 Sp S65 $0 2,