INSTITUT PENDIDIIKAN GURU KAMPUS IPOH

31150 HULU KINTA

PERAK DARUL RIDZUAN
No. Telefon : 05-5331311 No. Faks : 05-5332743

BORANG PERMOHONAN BERKAHWIN

A. Maklumat Diri Pemohon

Nama

No. Kad pengenalan Gambar

Berwarna
Program Ukuran Paspot
Opsyen

Ambilan Semester

No. Telefon

Tarikh cadangan berkahwin : .....................................................................

Saya faham dan membuat perakuan bahawa:

1. Perkahwinan ini tidak akan menjejaskan prestasi pengajian saya.
2. Saya akan mematuhi syarat-syarat pengajian dan peraturan tatatertib institut yang ditetapkan
3. Tindakan tatatertib terhadap saya boleh diambil oleh pihak IPGK sekiranya saya tidak mematuhi
peraturan institut
4. Saya akan ditangguhkan pengajian sekiranya mengandung akibat perkahwinan ini.

.............................................................................
(Tandatangan Pelajar )
(Nama Pelajar : _________________________________________)
Tarikh : ___________________________

B. Maklumat Bakal Suami / Isteri

Nama
Gambar Bakal
No. Kad Pengenalan
Pasangan
Kewarganegaraan Emel Berwarna
Ukuran Paspot
Alamat tetap

Pekerjaan Pendapatan bulanan (RM):

Nama & Alamat

Majikan

No. telefon

.............................................................................
(Tandatangan bakal pasangan )
(Nama Bakal Pasangan : _________________________________________)
Tarikh : ___________________________

HEP_BKW Maklumat Mukasurat 3 dari 3

C. (i) Pengesahan Majikan Pasangan

Saya : ..............................................................................No Kad Pengenalan : .............................................

Dengan ini mengesahkan...................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ................................................................. adalah kakitangan yang sedang bertugas di
bawah organisasi saya. Maklumat yang di beri dalam butiran yang berkaitan dengan pegawai di bawah
jagaan saya adalah benar.

...........................................................................
(Nama dan cap jawatan) Tarikh : .............................................

D. (ii) Pengesahan daripada Penghulu / Ketua Kampung / Imam

( Jika bekerja sendiri )

Adalah saya ....................................................................... No. Kad pengenalan ............................................

Penghulu / Ketua Kampong / Imam kawasan / Kariah ......................................................................... dengan
Ini mengesahkan bahawa segala butiran di makluman B di atas adalah benar.

...........................................................................
(Nama dan cap jawatan) Tarikh :
.............................................

E. Maklumat Bapa / Wali

Nama : .............................................................................................
No. Kad Pengenalan : .....................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
No. Telefon : 1. ....................................................... (Rumah )
2. ....................................................... ( Telefon Bimbit )
Emel : ...........................................................................

HEP_BKW Maklumat Mukasurat 3 dari 3

F. Keizinan Wali / Bapa / Penjaga ( Bagi perempuan )

Saya : .............................................................................. No Kad Pengenalan : .............................................

dengan ini memberi keizinan kepada ........................................................................ untuk berkahwin dengan
anak perempuan / jagaan saya

No. Telefon : ...............................................

...........................................................................
( ) Tarikh : .............................................

G. Ulasan Mentor
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Tandatangan : ................................................................... Tarikh : ...................................................

Nama : ................................................................... No. Telefon : ..........................................

H. Ulasan Kaunselor
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Tandatangan : ................................................................... Tarikh : ...................................................

Nama : ................................................................... No. Telefon : ..........................................

I. Ulasan Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Tandatangan : ................................................................... Tarikh : ...................................................

Nama : ................................................................... No. Telefon : ..........................................

HEP_BKW Maklumat Mukasurat 3 dari 3