KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI hes UNIVERSITAS DIPONEGORO 3) RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO fresno Jalan Prof, H, Soedarto, $.H. Tembalang Semarang Kotak Pos 1269 eeanns/ ‘Telp.(024)76928020 Fax.(024)76928021 Jaman ; rsnd.undip.ac.id e-mail : rsnd@fk.undip.ac.id SURAT PERNYATAAN PEMESANAN PRODUK BAHAN BAKU OBAT Kami yang bertanda tangan dibawah ini ‘Nama Perusahaan : Rumah Sakit Nasional Diponegoro Alamat Jalan Prof, H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang Bidang Usaha : Rumah Sakit NPWP 84.151.627.1-517.000 stu fe Penanggung Jawab Teknis: Drs. Suhardjono, M.Si., Apt No. Telepon Kantor/Ext —: (024)76928020 Alamat email resmi kantor > rsnd@fk.undip.ac.id No. HP 085641239440 ‘Telah memesan / membeli senyawa kimia dari DELTA LABORATORIUM Dengan perincian sebagai berikut : NomorPO : 1/IFRS / AMHP /1V /2019 No. Nama Produk Nomor Katalog Kemasan | Jumlah 1._| Formalin tablet ~ | FR50.2DL Botol “5 (lima) Senyawa tersebut semata-mata hanya digunakan untuk sterilisasi alat-alat medis non logam 1. Kami dengan ini menyatakan bahwa senyawa kimia yang dimaksud diatas tidak akan diperdagangkan atau dipindahtangankan kepada pihak lain dan dipergunakan sesuai dengan pernyataan diatas 2. Kami akan membebaskan DELTA LABORATORIUM dari semua tuduban 3. kami bersedia menjalani proses hukum yang berlaku di Indonesia jikan bahan yang kami beli tidak sesuai dengan yang kami sebutkan pada poin no. 1 Semarang, 2 April 2019 Kepala Instalasi Farmasi - wy’ ~~ Drs. Suhardjono, M.Si., Apt Winarni, M.Si.Med.PAInala Forme eberesivo Bi ih Noon Dpnenr 21 Pro H, Sood Si, FenlngSearg Tp cozsr6na8020 SURAT PESANAN No. T/IFRS7 AMP / 1V /: Kepada Yih PT. Multi Anugrah Putra Mandiri Di tempat Harap dapat segera dikirim pesanan sebagai berikut sesuai permintaan yang telah disepakati NAMA 5 HARGA TOTAL NO| parang | MERK |PERMINTAAN] SATUAN | S\rtAN HAncA 1 |Formatin tablet | Lokal 5 botol (isi 100) 419.737 | Rp 2.098.685 Jumlah | Rp. 2.098.685 *Mohon konfirmasi terlebil dahulu apabila ada barang dengan ED pendek