Załącznik Nr 5

do Regulaminu ustalania wysokości,

przyznawania i wypłacania świadczeń
pomocy materialnej dla studentów
Politechniki Lubelskiej

...............................................................................
(Data przyjęcia wniosku i podpis )

WNIOSEK
DO ODWOŁAWCZEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ
o przyznanie Stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 2017/2018

I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (wypełnia student)

Nazwisko i imię Rok studiów:

Wydział

Kierunek

PESEL ... ... .. . .. .... . . ... . .... . ... .. .. ... .. ... .. . .. . . . .. . Nr albumu

Forma studiów STACJONARNE � NIESTACJONARNE �

Stopnie kształcenia Pierwszego stopnia � Drugiego stopnia �
Adres Studenta Telefon kom studenta

□ W poprzednim roku akademickim świadczenia pomocy materialnej otrzymywałem/am na ten

sam rachunek bankowy, pozostaje aktualny i aktywny.

Numer konta studenta: uzupełnić tylko w przypadku nowego nr konta

- -
Zgodnie z art. 184 ust 5 ustawy z dnia 27.07.2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym - po ukończeniu
studiów magisterskich stypendium nie przysługuje.
Proszę o przyznanie Stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 2017/2018 na
podstawie:
� wysokiej średniej ocen uzyskanej w trakcie ostatniego roku (semestru) akademickiego
Zaliczony w regulaminowym terminie rok/semestr studiów ......................,
ŚREDNIA OCEN…………………………

.......................................................
pieczęć dziekanatu, data i podpis pracownika
dziekanatu

� posiadanych osiągnięć naukowych, artystycznych, sportowych

1. Osiągnięcia naukowe
Osiągnięcia Zaznacza Punkty Wypełnia
student-X OKS
1.
Miejsce I-III w konkursach o 20
zasięgu międzynarodowym
Konkursy/olimpiady
Miejsce I-III w konkursach o
10
zasięgu ogólnopolskim
Miejsce I-III w konkursach o
5
zasięgu uczelnianym
Publikacja książki o charakterze
10
2. naukowym
Rozdział w książce o charakterze
naukowym 8
Publikacje wydane Publikacja artykułu w
czasopiśmie naukowym 5
Publikacja referatu w czasopiśmie
uczelnianym 2
Międzynarodowe
3. 20
Wygłoszenie referatu na Ogólnopolskie
konferencji naukowej,
10
seminarium naukowym
Uczelniane
5

Suma punktów ……………….

2. Osiągnięcia artystyczne
Osiągnięcia Zaznacza Punkty Wypełnia
student -X OKS
1. Laureaci 10
Miejsce I-III w konkursach, Międzynarodowe Wyróżnienia 5
festiwalach, przeglądach Laureaci 10
Krajowe Wyróżnienia 5
2. Wystawienie dzieła
na wystawie o
10
zasięgu
międzynarodowym
Wystawienie dzieła
Wystawy artystyczne
na wystawie o 5
zasięgu krajowym
Wystawienie dzieła
na wystawie o 2
zasięgu lokalnym
3. Reprodukcja prac artystycznych,
publikacja dzieła literackiego,
muzycznego, filmowego, 3
realizacja własnych projektów
artystycznych

Suma punktów ……………….

3. Osiągnięcia sportowe
 Osiągnięcia Zaznacza Punkty Wypełnia
student-X OKS
I Posiada status członka kadry narodowej
stopnia
Zajęcie medalowego miejsca w zawodach międzynarodowych
100
Zajęcie medalowego miejsca na Uniwersjadzie

Zajęcie medalowego miejsca w zawodach krajowych

II (Mistrzostwa Polski, Akademickie Mistrzostwa Polski, Puchar
stopnia Polski, Mistrzostwa Polski Politechnik)
Zajęcie miejsc od 4 do 8 w zawodach międzynarodowych
80
Zajęcie miejsc od 4 do 8 na Uniwersjadzie

Uczestnicy I ligi państwowej

III Zajęcie miejsc od 4 do 8 w zawodach krajowych (Mistrzostwa

stopnia Polski, Akademickie Mistrzostwa Polski, Puchar Polski,
Mistrzostwa Polski Politechnik) 60
Uczestnicy II ligi państwowej

IV Finaliści Akademickich Mistrzostw Polski (po eliminacji

stopnia regionalnej i strefowej w dyscyplinach zespołowych)
40
Uczestnicy III ligi państwowej

V Zajęcie miejsc od 5 do 8 w rozgrywkach strefowych

stopnia Akademickich Mistrzostw Polski (po eliminacji regionalnej)
20
Zajęcie miejsc od 1do 3 w rozgrywkach Akademickich
Mistrzostw Województwa Lubelskiego

Suma punktów ……………….

……….……………………
data i podpis studenta
 DECYZJA ODWOŁAWCZEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ

LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW Z TYTUŁU:

wysokiej osiągnięć osiągnięć osiągnięć łączna liczba
średniej naukowych artystycznych sportowych punktów

OKS po weryfikacji złożonych przez studenta (tkę) dokumentów postanawia:

� przyznać Stypendium Rektora dla najlepszych studentów w wysokości ……………………… na

okres od………………………………. do ………………………

� nie przyznać stypendium ze względu na to, że:

�student zajął miejsce na liście rankingowej nieuprawniające go do pobierania stypendium,
� ukończył już jeden kierunek studiów (tego samego stopnia)
� posiada już tytuł zawodowy magistra lub równorzędny,
�ukończył studia I stopnia wcześniej niż rok przed rozpoczęciem studiów II stopnia,
�pobiera Stypendium Rektora na innym kierunku/uczelni,
� inne:……………………………………………………………………………………………………

UWAGA. Od decyzji Odwoławczej Komisji Stypendialnej przysługuje ponowne rozpatrzenie wniosku.