A.

Identitas Diri
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Nomor Induk Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
6. Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………
7. Kejuruan yang dipilih : …………………………………………………………………………………………………………………………

B. Pertanyaan
1. Jurusan apakah yang anda tempuh saat anda menjalani pendidikan terakhir anda?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Sekolah formal tingkat apakah yang telah anda selesaikan ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Apakah alasan anda mendaftarkan diri anda di kejuruan ini ? Jelaskanlah dengan lugas!
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Apakah anda akan bekerja sesuai dengan kompetensi yang telah anda kuasai dalam kejuruan tersebut ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Apakah anda memiliki minat untuk bekerja ke luar negeri ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Bagaimanakah tanggapan keluarga anda setelah mengetahui bahwa anda akan memilih kejuruan tersebut ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanda tangan pendaftar dan tanggal pengisian :

………………………………………………………………………… …………………………………2019
C. Penilaian dan Rekomendasi
1. Apakah peserta yang bersangkutan layak
untuk diterima dalam jurusan tersebut ?
Apabila tidak, berikanlah saran dan
rekomendasi alih jurusan untuk yang
bersangkutan! ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanda tangan penilai dan tanggal penilaian

………………………………………………………………………… …………………………………2019