igen 0 assum aL Sermeemnnnoes gy aS ay epee pm, svn u o ou QO H o WY Ooo Hopp oo00 OOOO Doo 0po0pb0000p0 POCO Co obo oppo oC 0U 2 loooobobh Hunn ooo hppp oopp BOP oppo popoppppApop ? obbbbbbp #00 bbb0b0 Hoboohppp POO O00 \0\0/0\0}0 0/0 10/0 10/0/00) a ii aa yey - eet param sa (omg fap) 11 NAL ET OE ORTATENS ATEDPPROVINSE 2 cncnnenentn NAMA HOORDINATOR oneness NO TELP /4P nnn 1 [lumiah rumah yang dikunjungi: 2 umiah orang yang di skrning: 3 [lumiah terduga 8 dan dirajuk: 4 [umish terduga TS dan melakukan tes: 5 |lumiah kasusTB vane ditemukan: cfKepada ¥th, PEM. Di tempat Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada = Nama Umur Alamat: Dengan Gejala (centang {y) salah satu): (7 Batuk berdahak (Cl Tinggal dengan pasien TB ©) Berat badan menurun © Keringat dimatam hari (© Batuk darah ( Demam lama (2 Sesak nafas Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. esennenetetnate aol DOL