SECRETARIA DE MARINA SEMAR @3) @) & ARMADA DE MEXICO - = OFICIALIA MAYOR *2019. Chie del Cradilledel Ser, DIR. GRAL, DE REC, HUMANOS Eonatiane peta” DIR. GRAL, ADJ. DE SANIDAD NAVAL SUBDIRECCION DE SALUD PUBLICA CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE PARA REALIZAR TAMIZAJE DE INFECCION POR VIRUS DE LA HEPATITIS C. ESTASLECIMIENTO DE SANIDAD NAVAL: ‘CON FUNDAMENTO EN LO ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 51 DE LA LEY GENERAL DE SALUD Y 80, 81 Y 82 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACION DE ‘SERVICIOS DE ATENCION MEDICA: (iouBAE couPLETO DEL PACieNTe) Yo EDAD CON DOMICILIO EN POR MEDIO DEL PRESENTE CONSENTIMIENTO, DECLARO QUE ACEPTO QUE SE ME REALICE LA EXTRACCION DE UNA MUESTRA DE SANGRE VENOSA © PUNGION DIGITAL, LA CUAL SERA ANALIZADA PARA DETECCION DE ANTICUERPOS CONTRA EL VIRUS DE LA HEPATITIS C. (NOMBRE COMPLETO DEL PERSONAL OE LABORATORIO O TECNICO) ESTOY ENTERADO POR EL C. ‘QUE ME HA EXPLICADO Y SOLICITADO REALIZAR EL EXAMEN DIAGNOSTICO, VA QUE LA HEPATITIS. CES UNA ENFERMEDAD QUE EN LA ACTUALIDAD ES 99% CURABLE SI SE DETECTA A TIEMPO, SIN EMBARGO, PUEDE CURSAR LA INFECCION SIN PRESENTAR SINTOMAS, LO QUE COMPLICA SU DETECCION DE MANERA OPORTUNA. gQUE SIGNIFICA LA PRUEBA?: SI EL RESULTADO ES “REACTIVO", INDICA QUE YO ESTUVE EXPUESTOIA AL VIRUS DE LA HEPATITIS C EN ALGUN MOMENTO EN EL PASADO Y HE FORMADO ANTICUERPOS ‘ANTE EL. SI_EL RESULTADO ES “NO REACTIVO’, SIGNIFICA QUE NO HAY PROBASILIDAD DE LA ENFERMEDAD. ‘TAMBIEN ESTOY CONSCIENTE DE QUE PUEDO SER PORTADOR DE ESTA ENFERMEDAD Y PARA PODER CONFIRMAR SU PRESENCIA ES NECESARIO QUE POSTERIORMENTE SE ME REALICE UNA PRUEBA DE LABORATORIO CONFIRMATORIA POR REACCION EN CADENA A LA POLIMERASA (PCR) LOS BENEFICIOS DE EFECTUARSE EL EXAMEN SON: LA DETECCION OPORTUNA DE HEPATITIS ©, ICIO DE TRATAMIENTO DE MANERA OPORTUNA Y LA DISMINUGION DE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA ENFERMEDAD LOS RIESGOS DE LA REALIZACION DEL EXAMEN SON: DOLOR AL MOMENTO DE LA PUNCION, FORMACION DE MORETON (EQUIMOSIS), SANGRADO ESCASO, PRESION ARTERIAL BAJA Y DESMAYO, ENTIENDO QUE EL EXAMEN ES VOLUNTARIO Y QUE NO ESTOY OBLIGADO/A A QUE Mi SANGRE SEA EXAMINADA EN GASO DE NO ESTAR DE ACUERDO. NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL QUIMICO NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO LUGAR Y FECHA