Contrato tipo Plan individual Contrato de prestacién de servicios de Atencién Integral de Salud Prepagada Saludsa Sistema De Medicina Prepagada Pere Dita cle ‘Monto méximo de cobertura anual $30.000 Deducsie Anuat eee ed ua, ambulance por transfere Anexo No.2 Financiamiento/Cobertura de Prestaciones Médicas one Prdactico 3D# Cae ec) Aplica a Tarifarios por Procedimientos NIVEL 3 Red Soludsa Core veins unnsuagleas irnientos, cuarto y alimentos, servic ouictonia 8 ‘vie generol ussite médica cui ‘© Hosptalon 100% nsultas, cuidedas intensivas, insumas y dispositivos. meses penetra imagen, procedimlentos menores, eropias. - imagen, medicamentos,insumos y clsposttivas médicos, Boe ‘@domiciio v ‘al sector donde se Fnancianientapreexstencas enuala pat del mes 13,contedos 6 port dela suscpcdn del usuaroen ep hasta $200 Preexistencios Fmbultona 80% Hosptoloa eclaradas To0% hesta $1400 sur en el product fos martos Gomes por preenstencias nose sumoy sn cuando estén determnodes por ifererestpos de rad Ambulatorie 80%, hospteorio Vv 100% hosta 20 salarios Examen cinco y dlagnesice,royos-x pergoicales)fose . nigénico(paflexs), cansuito con especliste, ugencis, v ae Finenciamiento Y=" (eel msteargences prestacién odentolégice ora titular esto (2 superfces Resina simple ( superficie}, resino car resina complejo (20 mds superficie), Jencie médica en cos0 de mora {incluye todo el ‘equipamientainsumos y mécicomentos necesarios) hasta la feslobligocisn ombviotore del paciente Condiciones: Emergencie médica de preexstencies en periodo de corencia Especiles de ‘uye t9d0 el equipomento,insunos y medicaments Finenciamiente — nocescros) ees prenateles para embarago no cubierto deso durante e perk titamines, uecunes, bore hosta $100: alee ec ee): ie Prestaciones Médicas/Sanitarias Pa) 3 erence Pal é toro amo por conto de prestaconesonio materi restore onbuctoe tecugecontles preneties fora esa $800 Intemdades de curso nomol embargo ecepcometerndades Metemiled | Froncumiens hosptcana por puto cesérea.es core ls sovnoua Services de neonatlogi de ecuerdo ol pono de oer maternidad (cuando se haye recifgado inclusion intraiter) Monto Matern Financarieneanbultre de vedo ol noni tl sornesta movers ono Watened trelue cn cose neesoto wo de strc de cues cox hase $1500 const dortolicos v 2 100% hosatalaro, 20% ‘mbulotarc haste ei manto mavimo del producto ccontratede pore el neoncto Recién Nacide —_Alencién integral o compicaciones del recién nacido a témin, peter o pester aencin peat en cos deel Complicociones del recén nocide e término,pretérmin @ Postérmino atencién perinatal en caso de no ealzarinelusiéa Intraitere} hestal ia 28 de su nacimiete, Coberure Hospitalena 100% nesta $500 Monto ménumo de conjunte de presteciones por prétesis @ Implonies no dentaes, stents ol 70% por benefiioro haste {no Inelaye protess ethene, ri aparctos atop os S108 Ccudedes polietives domicienes/ hospkalanes y de ergo plage mbulatono 80% Comicilaros / nospitcirios por ane hasta (neiaye Ustas bs v hospitalario 100% tras coberturas —mécicas cuidados de enfermeria, medicaments, erapic hee $200 respiratorio y procecimientos por un perio de 15 das Monto méximo de canjunte de prestociones por crugio Feconstructioa oneologica incluye terapiaintensiva, ctenekén hosptolona, ambuloncie por raslade inlerhospitalan, corto y Dlimencos servicios hospeiros, sta médica, cusdados tefermeria Inlerconsultas meshcas oboratoro clinica y ‘natomapetoligico, magen mecicomentos nttahosptoloros, Insumas y espast'vos médicas, hanoreros mecicas, rehabilitation intrahospialana, epayo psicoldcieo durente le festancio ntrohosparie,proesis no dental Pmbuiatona 80% tospitalarie 100% haste $1500, Discapacidedes —inanciomiento anualde dscopocat (20 slaras bdsicos Lnficados} emporades en una ecredtocén del 40% de su condicion segun la Ley y Normativa vigente Ambuiotero 80%, hosptalano (00% nesta 20 salaros bésicos unicades oa Seounde Opinii Médica CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA beneficies st Nivel de pres Red Seludse Libre elec Prvedes) ores ne efiledas Re Solvdee Core Nivel sO 208 ree Nivecs Bus ea co%hese $1500 bi NEL Sie sie NNELe om i Cc NiveLs Si ote 0% hese $500 Nive 6 a ca NvEL? ae a Cobertura Otros Prestadores de Servicios de Salud No Afiliades.-Prestaciones Hosptalonas y por ospiontes 700% hasta $7500_Prestaciones Fimbulatoric: 80% hasta $500, consulta mécica, $15. Condiciones especiales de fnenciamiento, 80% hasta S500. Motemidac haste $800. Recien hecido. 100% haste $500. Discopacidades. de acuerdo al manta ambulaxera y hospicione de otros prestadores no afliacos. Las siguientes prestaciones mécicas no conkardn con financiamiente e-opies, ambulonciaterestre,consultas mécicas dmicileras, preexistencias, prestociones Ddontoldgicas, chegweas prenololes en periade de Corencia de maternicad, ulaminas y Udevnas maternas, grupo de prestaciones colologades en tras coberiuras y otras benefiios Energencia méies 24 heros oendeectnia Irmeciaro embatoa 30 des ‘Segunda Onin Clnice Universe de Navan 20008 Hospoin, Hospial et dla Dscepecidodes sodas arene Odortlegce 0.c0s Carence Preenitencis Rineses Histerecton.colecstectoma.iteirsia septoriestashermeplestc \yorescopies de alla chug de column pot hers discal ameses emoroideciome Los Redes alos cuoles se hacen referencia en este enexo de finenciomiente/cobertura de prestaciones médiccs son. 1L Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados (Red Saludso):£s la ret de prestedores de servicios de sclud que tengan suscrto un controte con SALUDSA. Estd compuesta por los establecimentos prestadores ce servicios de soluc profesionales de a salud, iros projesiondles elecionados Con la salud, servicios farmacéuticas de apoyo diegndstica y terapeutce 2. Red de Prestodores de Servicios de Salud Afiliados Especificas (Red SaludsaCare): Es a red de prestacores de servicios de solud que tengon Suscnto un cantrete con SALUDSA destinadas a ofrecer prestaciones senitarias especificos 2. Prestadores de Servicios de Solud Privados No Afillades (Libre Eleccién Prestadores Privados): Son los prestadores de servicios de sole pprvades, que no tlenenrelacién comercial con SALUDSA, (establecim/entas profesional, serucias farmacéutcos y de apoyo diagnéstico) a quienes @(usurio puede acudir pera recibir la prestacién senterie en las modalidades abierta ode ire eleccion 4, Otros Prestadores de Servicios de Salud No Afiliados (Otros No Afliades) Son los prestodores de servicios de sole no comprendids en la rec ce prestadores de servicios de sold aflados,ni en os prestodores de servicios de solud privacos, ‘Manto méxime de cobertura enuel se refere ol monte maxima establecido pora el producto defnido en el contrat, _Emergencia médica cuando no esté en mora y no exista preexistencia: Loemergencia médice iniciord con un financiomlenta dlrecto minima de $500 {favor del prestador de servicios de sclud (vege del cumplimienta e procesos de aueltoria médica de pertinenco, se pad finenciar haste el monte totel de covert de ecverda a las conclciones estoblecicas en este anexo. ‘otis los porcentajes de cobertura y valores se oplcarén de ecuerd a: Tenforie por procedimientes per nivel enexo finonciomiento/cabertura de presteciones mecicas,teblo de porcentajes de nanciamventa, slempre y cuande las prestaciones senitanies brinades sean resonables y estén dentro Ge la précica medica habitual. Pra obtener el financiamiento de maternicad la concepcion debe producirse una ves cumplidos los 45 dia del periado de carencic, Se potiré ineluir a un neonate cuya motemided tenga coberture acorde o es condiciones del plan desde lo semana T2 hasta la semana 28 gestacién, cumplieno los requisites estalecidos por SALUDSN. Sila solctud de clusion na se recigera host la semana 28 de gestacion se dederd esperar al ecimiento pare realizarte, cumplr con los requistos establecides y el neoncto serd incluida dentro de las canciciones que estcblece la cldusula de huevos dependents, sin cobertura etracctiva, Los mentos méximes por conjunto de prestocién no seston entre san cuando estén determinades por diferentes tinos de prestadores de servicios Ge salud En hosplteligacién se bonifcard un méxumo de una vista médica diane SSALUDSA” tiene lo faculted de revisor y modifica la clasifcacién de nueles en cuclquier momenta, sas Io estine canveniente. Es recomensdable que eda ves que se quiere una atencién con un métic o ended Inscritael usuerio consulteen los conales web de SALUDSA, el nivel en et que se este clasifcand el medico yel prestadar a ser utlizedo, de forma tl que puede cbtener una mer cobertura y servicio. Los presteciones sanitaras no detalladas anal presente onexo no tencrin coberture En los serucios hosptalans el volor por edministracién de medicomentos financiados tienen uno caberture del 15%, Esto no ofecta la cobertura de medicomentos determinads en e\ anexo.