PREZENTARE DE CAZ CLINIC
SCHEMA
IL. AM AVUT DE PREZENTAT
1. bolnavul XY,
- in varsta de
= de profesie
- din
2. care s-a internat in serviciul nostra in data de,
= ladata de
- inurma cu
3. in conditii,
- de urgenta
+ din ambulator
~ prin transfer din
4. pentru
- motivele internarii (in ordinea importantei pentru...
=... semnificatia: - vitala
- diagnostica
- terapeutica
= prognostica, ete
UL. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI
1. heredo-colaterale
2. personale
- fiziologice: (menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza, etc)
- patologice: - infecto-contagioase
= parazitare
= medicale
- chirurgicale
- trat.er. diabet, cardiopatii, anemi
etc)
= intolerante sau alergi
3. conditii de viata, munca si mediu, ne atrag atentia asupra... (noxe sau factori de
mediu care pot avea legatura cu afectiunea actuala sau evolutia biologica in
general).
II. DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA SUFERINTA ACTUALA
1, dateaza de
2. cand a debutat - bruse
epilepsie,
~ ca urmare a unui... accident, afectiuni, abuz alimentar, de
efort, etc,
3. prin aparitia... (semnele de debut ale afectiunii),
4. in perioada urmatoare, semnele au evoluat catre:
~ estompare
~ disparitie (spontan sau sub tra, care anume?)
- agravare= aparitia a noi semne... (care anume si in ce masura au contribuit la
intregirea simptomatologie).
5. consultul medical
~ initial... (nivel, dg. ete)
- ulterior
= internari... (in servicii)
- dg. stabilite
- frat. urmate
- _ rezultate, ete
IV, EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARA’
A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolu conform semiologiei
uzuale, aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta:
- starea generala
= tegumente si mucoase
- musculo-adipos
- ganglio-limfati
+ osteo-articular
> respirator
- ev.
- digestiv
- uro-genital
- SNC siendoerin
B. Examenul obiectiv poate folosi datele obtinute pe segmente, intr-o ordine
fireasca si utila.
C. Se pot prezenta numai elemente patologice care caracterizeaza afectiunea sau
care se abat de la normal si pot avea legatura cu afectiunea principala,
modificandu-i evolutia posibila. (din ex. obiectiv pe aparate si sisteme
retinem... sau nu retinem decat... sau nu retinem elemente cu semnificatie
partivulara pentru boala actuala, ete.)
D, EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru afectiunile chirurgicale si
poate fi prezentat:
1. a inceputul examenului obiectiv sau
2. in finalul examenului obiectiv
E, Examenul obiectiv trebuie sa includa si:
temperatura sau, dupa az, curba termica pe o perioada de timp
TA si pulsul sau curba lor
TV
TR
respiratia si caracterele sale
diureza pe 24 de ore sau minutata
caracterul scaunelor si curba eliminarilor
curba ponderala etc.
climinarile neobisnuite:
~ varsaturi si caracterul lor
~ sputa
- lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, ete.
eer ayeeyV. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZE SI DIN EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE SI SISTEME, M-AM ORIENTAT CATRE:
=o suferinta de tip... digestiv, vascular, endocrin, ete.
= catre un dg. de probabilitate de.
= care mi se bine sustinut de:
I
2.
3....(se Vor enumera simptomele definitorii pentru afectiunea pusa in
discutie)
VI. PENTRU:
- PRECIZAREA DG. $I
STABILIREA CONFIGURATIEI BIOLOGICE ACTUALE A BOLNAVULUI, AM
CONSIDERAT NECESARA 0 EXPLORARE COMPLIMENTARA TINTITA,
REPREZENTATA DE:
1. Explorari biologice
2. Explorari radiologice(simple, cu subst. de contrast)
3. Explorari endoscopic&
4. Explorari radioizotopica
5. Explorari funcfionale
6. Alte explorari (echo, rheo, pletisimo, tomogeafie,)
= Se vor enunfa rezultatele pozitive sau negative ale explorarii complexe, subliniind
semnificatia lor.
Se vor nomin:
-ventualele explorari necesare dar neefectuate: “mi-ar fi fost
- Se va evita instruirea in bloc tuturor explorarilor posibile dar fara legatura cu cazul
prezentat, solicitand explorari tintite
VL _ Vil. IN CELE DIN URMA
DATELE DE ANAMNEZA;
EXAMENUL OBIECTIV SI
EXPLORAREA COMPLEMENTARA, ne permit conturarea unu
I. DIAGNOSTIC POZITIV, de
a. afectiune principala
bb. afectiunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala, functionala, etc
2. IN ACEST TIMP, PUTEM CONTURA SI.
a. dg. de forma clinica si etapa evolutiva,
b. dg. etiologic
c. dg. fiziopatologic.....dupa caz. .
3, CU TOATE DG. POZITIV ESTE EVIDENT, ESTE NECESARA TRECEREA IN
REVISTA A UNOR ELEMENTE DE
- DG. DIFERENTIAL,
a, de semn, de simptom
b. de organ
c. de sindrom, etc.
4, PATA DE CELE EXPUSE DG. DEFINITIV ESTE:
a. dg. afectiunii principale, cu forma clinicd sau etapa evolutiva,cat mai concis si
mai sugestiv gi