‫إســــــــتبيان األلــــــم‬

‫تحري األلـــــم‬

‫العائلة‪:‬‬ ‫المريض‪ :‬االسم االول‪:‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫‪//‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫الرجاء تحدٌد منطقة األلم الرئٌسٌة‬ ‫‪ .1‬كٌف تقٌم األلم اآلن ‪ ،‬فً هذه اللحظة؟‬

‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬
‫الحد األقصى‬ ‫اليوجد‬

‫‪ .2‬كٌف كانت قوة األلم األقصى الذي شعرت به خالل األسابٌع األربعة‬
‫الماضٌة ؟‬
‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬
‫الحد األقصى‬ ‫اليوجد‬

‫‪ .3‬ماهو معدل قوة األلم خالل األسابٌع األربعة الماضٌة‬

‫؟‬
‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬
‫الحد األقصى‬ ‫اليوجد‬
‫‪ .4‬ضع عالمة على الصورة االفضل التً تصف حالة االلم التً تعانً منها؟‬

‫‪ ‬ألم مستمر مع تقلبات خفٌفة‬

‫‪ .5‬هل ٌنتقل األلم لمناطق اخرى فً جسمك ؟‬ ‫‪ ‬ألم مستمر مع نوبات ألم شدٌدة‬
‫ال ‪‬‬ ‫نعم ‪‬‬
‫‪ ‬نوبات ألم شدٌدة بدون ألم بٌنها‬
‫إذا كانت اإلجابة نعم‪,‬‬
‫الرجاء رسم االتجاه الذي ٌنتقل إلٌه األلم‬ ‫‪ ‬نوبات ألم شدٌدة مع ألم بٌنها‬

‫‪ .6‬هل تعانً من إحساس بالحرقان فً المناطق التً حددتها؟‬

‫‪ ‬أبدا ً‬
‫‪ ‬بالكاد مالحظ‬
‫‪ ‬قلٌ ً‬
‫ال‬
‫‪ ‬معتدالً‬
‫‪ ‬شدٌد اً‬
‫‪ ‬شدٌدا ً جدا ً‬

‫‪ . 7‬هل لدٌك إحساس بالوخزات فً مكان األلم ( ٌشبه دبٌب النمل أو لسعات كهربائٌة)؟‬
‫‪ ‬أبدا ً‬
‫‪ ‬بالكاد مالحظ‬
‫‪ ‬قلٌ ً‬
‫ال‬
‫‪ ‬معتدالً‬
‫يتبع الصفحة التالية‬ ‫‪ ‬شدٌد اً‬
‫‪ ‬شدٌدا ً جدا ً‬

‫‪1‬‬
‫إســــــــتبيان األلــــــم‬
‫تحري األلـــــم‬

‫العائلة‪:‬‬ ‫االسم االول‪:‬‬ ‫المريض‬ ‫‪/ /‬‬ ‫‪//‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫‪ .8‬هل المالمسة الخفٌفة (المالبس‪ ,‬الشراشف) فً هذا المكان مؤلمة؟‬

‫‪ ‬أبدا ً‬
‫‪ ‬بالكاد مالحظ‬
‫‪ ‬قلٌ ً‬
‫ال‬
‫‪ ‬معتدال ً‬
‫‪ ‬شدٌد اً‬

‫‪ .9‬هل تتعرض لنوبات ألم مفاجئة فً مكان األلم‪ ,‬تشبة الصدمات الكهربائٌة؟‬
‫‪ ‬أبدا ً‬
‫‪ ‬بالكاد مالحظ‬
‫‪ ‬قلٌ ً‬
‫ال‬
‫‪ ‬معتدالً‬
‫‪ ‬شدٌد اً‬

‫‪ . 11‬هل البرودة أو الحرارة (ماء الحمام) فً هذه المنطقة مؤلم احٌانا ً؟‬
‫‪ ‬أبدا ً‬
‫‪ ‬بالكاد مالحظ‬
‫‪ ‬قلٌ ً‬
‫ال‬
‫‪ ‬معتدالً‬
‫‪ ‬شدٌد اً‬

‫‪ . 11‬هل تعانً من اإلحساس بالخدران فً المناطق التً أشرت علٌها؟‬

‫‪ ‬أبدا ً‬
‫‪ ‬بالكاد مالحظ‬
‫‪ ‬قلٌ ً‬
‫ال‬
‫‪ ‬معتدالً‬
‫‪ ‬شدٌدا ً‬

‫‪ . 12‬هل الضغط الخفٌف فً هذه المنطقة‪ ,‬مثال باألصابع‪ٌ ,‬حفز األلم؟‬

‫‪ ‬أبدا ً‬
‫‪ ‬بالكاد مالحظ‬
‫‪ ‬قلٌ ً‬
‫ال‬
‫‪ ‬معتدالً‬
‫‪ ‬شدٌد اً‬

‫‪2‬‬
 ‫عالمات إستبٌان األلــــــم‬

‫العائلة‪:‬‬ ‫المريض‪ :‬االسم االول‪:‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫‪//‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫يعبأ من قبل الطبيب‬

‫مجموع العالمات‬
‫‪0‬‬ ‫من‬

‫المجموع النهائً‪:‬‬ ‫الرجاء تحوٌل المجموع النهائً من استبٌان األلم‪:‬‬

‫الرجاء إضافة األرقام اآلتٌة‪ ,‬باالعتماد على نمط سلوك األلم المعلم و انتقاله ومن ثم أجمع العالمات‬

‫‪0‬‬ ‫ألم مستمر مع تقلبات خفٌفة‬

‫إذا وضعت عالمة‪ ,‬أو‬ ‫‪1-‬‬

‫ألم مستمر مع نوبات ألم شدٌدة‬

‫إذا وضعت عالمة‪ ,‬أو‬ ‫‪1+‬‬

‫نوبات ألم بدون ألم بٌنها‬

‫إذا وضعت عالمة‬ ‫‪1+‬‬ ‫نوبات ألم شدٌدة مع ألم بٌنها‬

‫إذا كان نعم‬ ‫‪2+‬‬

‫اآلالم المتنقلة؟‬

‫المجموع النهائً‬
‫نتٌجة الكشف (المسح)‬
‫المجموع النهائً‬
‫عصبي‬ ‫غير واضح‬ ‫حسي‬
‫‪11 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 21 21 17 16 15 14 21 21 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0‬‬

‫من المرجح أن‬ ‫النتيجة غامضة‪ ،‬مع‬ ‫من غير المرجح أن يكون مكون األلم‬
‫يكون مكون األلم‬ ‫ذلك إحتمال‬
‫عصبي‬ ‫عصبيا‬
‫وجود مكون األلم‬
‫(نسبة اإلحتمال‬ ‫العصبي‬
‫أكثر من ‪)<90‬‬ ‫(نسبة االحتمال أقل من ‪)>15‬‬

‫هذا اإلستبٌان لٌس بدٌال ً عن التشخٌص الطبً‪.‬‬

‫ٌستخدم بغرض الكشف عن وجود مكونات األلم العصبً‪.‬‬
‫)‪Development/Reference: R. Freynhagen, R. Baron, U. Gockel, T.R. Tölle / Curr Med Res Opin, Vol.22, No. 10 (2006‬‬
‫‪©2005 Pfizer Pharma GmbH‬‬

‫‪3‬‬