Nama :

TTL :
No. RM :
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo Blok A1 No. 1 (Gunakan stiker bila ada)
Medical City Kota Jababeka, Bekasi 17550
Telp (021)2908 3399 (Hunting) Fax (021)8932 1010

Ruangan :
Tanggal :
Jam :

NO KRITERIA YA TIDAK NA
1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
2 Tersedia handuk/tissue disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibacterial diwastafel ruang tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah dibawah wastafel
7 Tersedia handrub disetiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan

JUMLAH

Hasil Audit : YA X 100 =……………….%

YA + TIDAK

Auditor

(………………..)

PPI.001/04.19/REV.00
PPI.001/04.19/REV.00
PPI.001/04.19/REV.00