Professional Documents
Culture Documents
Tiba di ruangan : Tanggal ....................... Pkl .............. Pengkajian : Tanggal ....................... Pkl ...........
Diperoleh : ........................................................ Hubungan dengan pasien : ..........................................
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Dengan kursi roda Dengan Stret
Awal pasien : IGD Poliklinik Kamar bersalin Kamar operasi Rujukan
Identitas keluarga :
a. Nama Suami / Ayah :
b. Nama Istri / Ibu :
c. TTL :
d. Umur :
e. Alamat :
f. Telpon :
g. Pekerjaan :
h. Pend. Terakhir :
i. Agama :
Nama Primary nurse : ( diisi oleh perawat )
4. Tanda Vital : TD : ......... mmHg, Suhu : ..........⁰C Nadi : ....... x/mnt, Pernafasan : ........x/mnt
5. Pemeriksaan : status generalis dan status lokalis ( inspeksi, palpasi, perkusi, dan aukultasi )
V. Diagnosis banding :
Tanggal :
Tempat Anak
Tahun Usia Jenis Penyulit
No Penolong Kehamilan & Jenis
Persalinan Kehamilan Persalinan BB PB Keadaan
Persalinan Persalinan Kelamin
1.
2.
3.
4.
5.
Sistem Susunan syaraf pusat Kesadaran : CM Apatis Somnolent Sopor Soporo coma
Kepala : TAK Hydrocephalus Hematoma Lain-lain…………………………
Ubun - ubun : Datar Cekung Menonjol Lain-lain………………………………..
Wajah : TAK Asimetris Kelainan Kongenital :……………………………………
Leher : TAK Kaku Kuduk Pembesaran Tyroid Pembesaran KGB
Keterbatasan gerak Lain-lain…………………………………………………….
Kejang : Tidak Ada, Tipe……………………………………………………………………………
Sensorik : Tidak ada kelainan Sakit nyeri Rasa kebas
Motorik : Hemiparese Tetraparese Tidak ada kelainan
Kekuatan otot : Kuat Lemah
Edema, lokasi………………………………………………………………
Phimosis Lain-lain………………………………………………………
8. Kenyamanan
Nyeri : Tidak Ada Ada, Skor nyeri : .......... Tipe : Akut Kronik, Deskripsi :……………………………….
Ns INTENSITY WARSI
Positive Part
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. VAS (Visual Analog Scale) & Wong Baker FLACCS Pain Scale > 4 lakukan assesmen lanjutan
b. BPS (Behavior Pain Scale) untuk pasien penurunan kesadaran :
Skore < 5 (bebas nyeri) Skore > 5 (nyeri perlu terapi dan lakukan assesmen lanjutan)
9. Proteksi
1). Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif)
Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada assesmen risiko tinggi dan lakukan assesmen lanjutan
Transportasi Lain-lain…………………………………………………………………………………………
Diisi oleh bidan yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan bidan :
Tanggal :
PENGKAJIAN GIZI
( diis oleh Ahli Gizi )
I. Skrining Gizi
1. Asupan makanan :
- Kurang dari ½ dari yang biasa dikonsumsi : Tidak Ya
- ½ kebutuhan selama lebih dari 7 hari : Tidak Ya
Status gizi : Buruk,(-) 3 SD, Kurang,(-) 3 SD s/d (-) 2 SD, Baik,(-) 2 SD s/d 2 SD s/d 2 SD Lebih > 2 SD
3. Analisa asupan sebelum masuk RS : Asupan energi : ............... Kkal Protein : ............... gr Lemak : ............... gr
1. Bila status gizi : Tidak baik ( kurang, buruk atau lebih ) diperlukan konsultasi pada dokter spesialis gizi klinik
Bila status gizi : Baik, pengaturan gizi dilakukan oleh DPJP
2. Penatalaksanaan gizi : Kebutuhan energi : ............... Kkal Protein : ............... gr Lemak : ............... gr
Tanggal :
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Koma
Pernafasan : ........x/mnt
TETRI DAN GINEKOLOGI
....................................................................................................
......................................................................................................
Anak
Keadaan
Koma
Pernafasan : ........x/mnt
Hasil Pemeriksaan
Coma
Lain-lain…………………………
Lain-lain………………………………..
:……………………………………
Pembesaran KGB
Lain-lain……………………………………………………..
Ada, Tipe…………………………………………………………………………….
Hasil Pemeriksaan
Lain-lain…………………………
Lain-lain…………………………
Lain-lain…………………………
Lain-lain…………….
Lain-lain…..
Lain-lain……….
Palpitasi
Lain-lain…………….
Lain-lain
Sakit menelan
Lain-lain………………………………..
Ambigou
Hasil Pemeriksaan
Spotting
Lain-lain…………………………………………………………………………………………
Ya, sebutkan……………………………………………….
Ada lokasi…………………………………………………….
Ada lokasi…………………………………………………….
Ada lokasi…………………………………………………….
Ada lokasi…………………………………………………….
Lama nyeri……………………………………………………….
Kooperatif
Waktu
Marah
Lain-lain………………………………………………………………………………………………..
GKAJIAN GIZI
oleh Ahli Gizi )
Lebih > 2 SD
Lemak : ............... gr