Aoooo0ssn488038 Hora:16:04 eer DERIVACION DE PACIENTE N"lenprevencion (Articulo 77 bis de la Ley N° 16.744) Resolueién N” : 0000005 Fecha: 18.04.2018, |. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR Nombre del trabajador(a): CYNTHIA LEONOR SESSAREGO PAJUELO DE MENA Cédula de Identidad: 24868130-6 Teléfono: Sin Informacion Domicilio: PINTO 1351 INDEPENDENCIA Régimen de Salud Comtin: FONDO NACIONAL DE SALUD Empresa: GLOBAL SERVICES AND ENGINEERING SA RUT Entidad Empleadora: 76543065- Domicilio de la Entidad Empleadora: PINTOR CICARELLI SAN JOAQUIN II, DERIVACION DEL TRABAJADOR ELeuadro clinic del rabajador no corresponde a una contingencia opatolgiacubierta pore Seguro Socal de a Ley N° 16.744 En virtud de lo expuesto, se deriva al trabajador a su régimen comiin de salud (Marcar con una __ ISAPRE X Licencia médica a la COMPIN y atencién médica a su prestador de sald comtin (FONASA) 2) Licencia Médica N* 0057040263 extendida por 11. dias de reposo a contar del 12.04.2018 2) Examenes practicados: Detalle exdmenes [Entregado al trabajador (Si/No) 3} Otros antecedentes (sefialarios) 24868130-6 Firma Trabajador Reclamaciones: Superintendencia de Seguridad Social 2) Geptta interac de Atencion a Usuarios, ubicado en Huérfanos #2376, entrepis, atencién de Lunes Viernes, 08:402 ras. bi) Oficina de Partes: Huérfanos # 1376, segundo piso, atencién de Lunes a Viernes, de 09:00 a 13:30 horas (sélo recepcién de escritas de reciamo con antecedentes fundantes) Nota Slo pare ser entrgado directa ypersonalmente al paciente, o a quien ést (a) autorice mediante poder simple suscrito ante Notario Publico, CENTRO.ASISTENCIAL Direccién: Agustinas 1428 Comuna: SANTIAGO 1600 600 22 SANTIAGO |INN ‘A00000661487018 CERTIFICADO TERMINO REPOSO LABORAL N°Paciente 1006101521 N° Siniestro : 0006022882 Rut 248681306 C.Asistencial : CENTRO ASISTENCIAL SANTIAGO Certificamos que la Sefiorita CYNTHIA LEONOR SESSAREGO PAJUELO DE MENA, trabajador(a) de la empresa GLOBAL SERVICES AND ENGINEERING SA, sufrié No Ley el dia 06/04/2018, Se present6 en nuestro servicio médico por primera vez el 12/04/2018 a las 13:57. El periodo de reposo actual se extiende desde el dia 12/04/2018 y ha sido dado de Alta en el dia el 18/04/2018 y puede volver al trabajo a partir del 19/04/2018. Para el Siniestro N° 0006022882 el paciente registra los siguientes periodos de reposo: 12.04.2018 18.04.2018 Firma del Pacionte CYNTHIA LEONOR SESSAREGO PAJUELO RUT Emisor: \ DEMENA, ‘Asociacién Chilena de Seguridad SANTIAGO, 18 de Abril de 2018 Consideraciones: 1.-£1 trabajador no debe reintegrarse @ sus labores sin la presentacion de este documento, en caso contraro, si la empresa acepta al trabeledor sin este documento, cualquier agravacién 0 roclamo sera de exclusiva responsabilidad del empleador 2.-En caso de continuar el trabajador con algin sintoma que le Impida reintegrarse al trabajo y sea '@ consecuencia del accidente, se mantiene el derecho de atencién en nuestros servicios, ‘médicos.Por lo cual debe presentarse “obligatoriamente” en cualquiera de nuestros centros asistenciales. Fecha de emisién: 18/04/2018 ‘Agustinas 1428, SANTIAGO Hora de emision: 16:03 ‘600 600 22 47UM "A00000661490018 'RESOLUCION DE CALIFICACION DEL ORIGEN DE LOS ACCIDENTES Y ENFERMEDADES LEY N¢2 16.7: oni a eam rae ieenain eat 4605562 06/04/2015 ‘Cédigo Unico Nacional Fecha del Accidente o del a nile deu enetod B. Identificacién del Trabajador/a ah ante esczen PANE NE aR _________Nombre - Apellido Paterno Avalide Matern. BUT PINTO 1351. INDEPENDENCI -973054815 Iya eai burl pope cde =e cota eee [SS ibaa Savers Ano enaeanesd | aus a ee = eae Este Organ! ‘Accidente del Trabajo | 2.-Accidente de Trayecto .- Enfermedad Profesional 6] | 4 Accidente ocurride a causa 0 con ocasién del trabajo sin incapacidad 5.- Enfermedad laboral sin incapacidad ‘temporal ni permanente 8.-Siniestro del trabajador no protegido por la Ley 9.- Accidente ocurrido en el trayecto sin incapacidad 10.- Accidente de dirigente sindical en cometido gremial 1L- Accidente debido a fuerza mayor extrafia ajena al trabajo 12.- Nose detecta enfermedad ‘Accidente comin Enfermedad Comin 13.-Derivacién a otro Organismo Administrador 14. Incidente Laboral sin Lesign _| Se deriva para atencién por su previsién Indicaciones para el trabajador y/o empleador En caso de no estar de acuerdo con esta resolucién, se podré apelar dentro de un plazo de 90 dias habiles, ante la Superintendencia de Seguridad Social, ubicada en calle Huérfanos N°1376, comuna de Santiago, Regién Metropolitana. jacién Chilena de Seguridad Nombre del Administrador del Seguro de la Ley N'16.744 (.j Firma y Timbre Asociacién Chilena de Seguridad Fecha de Impresién: 18/04/2018 Emisor : 1000002691