Ngày nhập viện Ngày nhận định Điều dưỡng

19/02/2017 21/02/2017

NGUỒN CUNG CUNG CÂP THÔNG TIN CHÍNH (bệnh nhân /thành viên trong gia đình/ bệnh án trước đó):

Bệnh Nhân

CHỮ KÝ CỦA NHỮNG NGƯỜI ĐÃ ĐƯỢC PHỎNG VẤN/HỎI: YES/NO QUAN HỆ VỚI BỆNH NHÂN:
________________________

HỌ : NGUYỄN TÊN BỆNH NHÂN THỊ HƯỜNG

GIỚI: NAM [ ] NỮ[ √ ] NGÀY SINH: [ 1975 ] TUỔI: [ 42 ]

ĐỘC THÂN/CÓ GIA ĐÌNH/GÓA/KHÁC : Có gia đình

NGHỀ NGHIỆP: Công nhân

Tôn giáo,tín ngưỡng, dân tộc và thực hành liên quan:Tôn giáo: không Dân tộc: Kinh

NỞI Ở HIỆN TẠI: Đôn Nhân, Sông Lô, Vĩnh Phúc

LOẠI NHÀ: Nhà cấp 4

THÀNH VIÊN TRONG GIA ĐÌNH: Bệnh nhân, chồng, con gái và con trai.

HỌ HÀNG (TÊN VÀ MỐI QUAN HỆ):

NHỮNG NGƯỜI KHÁC (incl. relatives/dependants/visitors/helpers/neighbours) :

LÝ DO NHẬP VIỆN: Nuốt vướng

THÔNG TIN CÓ Ý NGHĨA GẦN ĐÂY:

Quá trình bệnh lý:

Cách ngày vào viện khoảng 2 tuần, bệnh nhân xuất hiện nuốt vướng, đã khám và phát hiện khối u nang vùng cổ bên
phải. Và được bệnh viện tỉnh giới thiệu lên tuyến trên -> bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.

Một số kết quả cận lâm sàng

- Ngày 13/02/2017

+ Kết quả nội soi tai mũi họng:

Tai: bình thường

Mũi: sàn mũi sạch, khe giữa ít dịch, mỏm móc hai bên quá phát

Vòm nhẵn

Họng: amydal viêm mạn tính

Hạ họng- Thanh quản: 2 dây thanh di động bình thường, sụn phễu nề, đọng dịch

Kết luận: Viêm họng, viêm amydal mãn tính/ hội chứng trào ngược

+ Kết quả xét nghiệm tế bào

Hình ảnh hướng tới tổn thương nang bội nhiễm ( đề nghị phẫu thuật, chẩn đoán mô bệnh học)

+ Kết quả siêu âm: -Hình ảnh khối ngay trên nền cổ phải, chưa loại trừ cấu trúc hạch

1
 - Siêu âm ổ bụng bình thường

+ Kết quả chụp cắt lớp vi tính: Hình ảnh tổn thương vùng nền cổ - cạnh phải khí quản nghĩ đến nang bội nhiễm hơn là
u. Theo dõi ổ giả cạnh nhánh động mạch nhỏ cạnh tổn thương.

+ Tim phổi thẳng

+ X-quang bình thường

- Ngày 19/02/2017

+ Xét nghiệm huyết học: hematocrit 0,469 L/L tăng, số lượng bạch cầu 12,22 G/L tăng, số lượng bạch cầu trung tính
8,93 G/L tăng

+ Xét nghiệm đông máu: định lượng fibrinogen: 4,22 g/l tăng

+ Xét nghiệm hóa sinh bình thường, điện tâm đồ bình thường

- Bệnh nhân có chỉ định mổ bóc u nang cổ vào ngày 20/02/2017

+ Phương pháp gây mê: gây mê nội khí quản

Hiện tại nhận định bệnh nhân sau mổ 24h: Bệnh nhân có vết mổ ở phía cổ phải và đang được đặt dẫn lưu áp lực âm ở
vết mổ.Hôm qua sau mổ 2 tiếng, bệnh nhân có bị tràn dịch vết mổ ra ngoài và đã được nhân viên y tế xử lí, số lượng
dịch trong 24h khoảng 30ml

THÔNG TIN SỨC KHỎE BỆNH NHÂN

HIỂU BIẾT CỦA NGƯỜI BỆNH VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE HIỆN TẠI

Bệnh nhân có biết về tình trạng bệnh của mình.Sau mổ, bệnh nhân báo cáo đau tức bên trong, đau vết mổ và lo lắng
không biết nên nằm hay hoạt động cổ ở tư thế như thế nào.

NHẬN THỨC CỦA GIA ĐÌNH VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI BỆNH:

Gia đình quan tâm chăm sóc bệnh nhân. Chồng bệnh nhân là người chăm sóc chính và đã được bác sĩ giải thích về
tình trạng bệnh của bệnh nhân.

THÔNG TIN Y KHOA (VD: chẩn đoán, tiền sử, dị Cân nặng: __47___ chiều cao:_155cm__ BMI = 19,6
ứng): HA:__ 120/80 mmHg___ Mạch: 81 lần/phút
Nhiệt độ: ___37,1 độ C______ Nhịp thở: 18 lần/phút
Chẩn đoán: U nang cổ bên phải
Tiền sử: bản thân: viêm dạ dày Phân tích nước tiểu: nước tiểu vàng trong, không có cặn hay
vẩn đục
Viêm họng mạn tính
Dị ứng: Chưa phát hiện

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ/Y LỆNH ĐIỀU TRỊ:

Cefobid 1g * 2 lọ pha với nước cất 5ml(4 ống) tiêm tĩnh mạch chậm ngày 2 lần sáng-chiều

Solumedrol 40mg * 2 lọ tiêm tĩnh mạch chậm 8h sáng sau ăn

Transamin 250mg * 2 ống tiêm tĩnh mạch chậm ngày 2 lần sáng -chiều

Ultracet 37,5 mg * 2 viên ngày uống 2 lần sáng-chiều

KẾ HOẠCH XUẤT VIỆN:

NGÀY DỰ KIẾN XUÂT VIỆN :

CHUẨN BỊ XUẤT VIỆN

______________________________________________________________________________________________
SẮP XẾP THẢO LUẬN VỚI BỆNH NHÂN: [ ] NGƯỜI THÂN: [ ]____________________________________

DỊCH VỤ HỖ TRỢ :
Nhận định sử dụng các hoạt động sống trong khung lý thuyết
điều dưỡng
Hoạt Tiêu chí nhận định Đáp ứng Nhận xét
động
sống hàng
ngày
Duy trì – Nhận thức được lý do cho việc đánh giá Yes:[√ ] No: [ ]
môi
– Biết được thuốc anh / cô ấy đang dùng
trường Yes:[ √ ] No: [ ]
an toàn
Yes:[√ ] No: [ ]
– Định hướng về thời gian và địa điểm
Giao tiếp - Trình bày rõ ràng suy nghĩ và ý tưởng Yes:[ √ ] No: [ ] Bệnh nhân cảm thấy đau vết
mổ, đau tức bên trong vùng cổ
- Đáp ứng một cách thích hợp với việc hỏi Yes:[ √ ] No: [ ]
và hướng dẫn họng, đau tăng lên khi nói,
bệnh nhân chỉ nói nhỏ nhẹ, đau
- Thể hiện đau hoặc khó chịu Yes:[ √ ] No: [ ]
khi thay đổi tư thế (nằm -> ngồi
- Giác quan còn nguyên vẹn dậy, đứng lên)

thính giác Yes:[ √ ] No: [ ]

thị giác Yes:[√ ] No: [ ]
Yes:[ √ ] No: [ ]
mùi/vị giác Yes:[ √ ] No: [ ]
xúc giác Yes:[ √ ] No: [ ]

trí nhớ
Thở/hô – Nhịp thở giới hạn bình thường Yes:[ √ ] No: [ ] Nhịp thở 18 lần/phút
hấp – Thở êm dịu Yes:[√ ] No: [ ]
Bệnh nhân không thấy khó thở
– Bằng chứng về việc sử dụng các cơ hô
Yes:[ ] No: [ √ ]
hấp phụ
– Báo cáo ho hoặc khó thở Yes:[ ] No: [ √ ]
– Thở oxy
– Dị ứng Yes:[ ] No: [ √ ]

Yes:[ ] No: [ √ ]
– Hút thuốc lá
- Ô nhiễm môi trường
Yes:[ ] No: [√ ]
- Cảm lạnh / cúm trước đó
Yes:[ ] No: [ √ ]

Yes:[ ] No: [ √ ]
Ăn uống – Chiều cao tỷ lệ trọng lượng trong giới Yes:[ √ ] No: [ ] BMI=19,6
hạn bình thường Bệnh nhân sau mổ chỉ ăn cháo
– Ăn một chế độ ăn uống cân bằng Yes:[ ] No: [ √ ]
thịt mua từ ngoài quán, có
Yes:[ √ ] No: [ ] uống thêm sữa tươi.Bệnh nhân
– Vấn đề với nhai hoặc nuốt
Yes:[ ] No: [ √ ] nuốt đau ít khi ăn
– Xuất hiện chỉ cũng ngậm nước
Yes:[ ] No: [ √ ]
– Báo cáo lượng của các chất như cà
phê, trà, rượu
Đại tiện – Báo cáo các vấn đề hay sự khó chịu về Yes:[ √ ] No: [ ] Bệnh nhân đi tiểu rất nhiều lần
việc bài tiết nước tiểu hoặc đại tiện
trong 1 ngày 13-15 lần, mỗi lần
– Màu nước tiểu và tần số nằm trong Yes:[ ] No: [ √ ]
giới hạn bình thường từ 200-300ml, nước tiểu vàng
– Số lần đi đại tiện và tính chất phân bình Yes:[ √ ] No: [ ] trong, không có cặn hay vẩn
thường
đục
Bệnh nhân đại tiện bình
thường ngày 1 lần
Vệ sinh cá – Có khả năng để tắm rửa và vệ sinh cơ Yes:[ ] No: [ √ ] Bệnh nhân cần sự hỗ trợ của
nhân và thể một cách độc lập
chồng lúc ngồi dậy và nằm
quần áo Yes:[ √ ] No: [ ]
– Quần áo và cơ thể sạch sẽ và không mùi xuống và những lúc tắm giặt
Yes:[ √ ] No: [ ] sinh hoạt
– Da, tóc, móng tay, mắt, tai chứng tỏ
khả năng tự làm vệ sinh cá nhân
Yes:[ √ ] No: [ ]
– Miệng, răng và lưỡi sạch và hồng

Kiểm soát - Nhiệt độ cơ thể trong giới hạn bình Yes:[ √ ] No: [ ] Nhiệt độ 37,1 độ C
thân thường
nhiệt Yes:[ √ ] No: [ ]
- Mặc quần áo thích hợp với nhiệt độ bên
ngoài
Yes:[ ] No: [ √ ]

- Báo cáo sự khó chịu với / nhiệt độ bên

ngoài/bên trong cơ thể Yes:[ ] No: [ √ ]

- Nhiệt độ da / màu sắc da xác định vấn đề

về việc kiểm soát nhiệt độ
Vận động - Vận động bình thường ở tất cả các khớp Yes:[ √ ] No: [ ]

- Có khả năng di chuyển/vận động một Yes:[ √ ] No: [ ]

cách độc lập
Yes:[√ ] No: [ ]
- Cơ bắp phát triển tốt
Làm việc - Nhận thức được vai trò của mình trong Yes:[ √ ] No: [ ]
và vui gia đình và công việc
chơi Yes:[ ] No: [ √ ]
- Báo cáo những khó khăn về vai trò mình
trong cuộc sống
Yes:[ √ ] No: [ ]
- Thể hiện một cuộc sống cân bằng giữa
công việc và vui chơi
Khả năng – Nhận thức chính xác về giới tính Yes:[ √ ] No: [ ]
tình dục
– Nhận thức về sức khỏe tình dục của Yes:[√ ] No: [ ]
bản thân
Yes:[ ] No: [ √ ]
– Nói về con của cô ấy/anh ấy
Yes:[ ] No: [ √ ]

– Xác định các vấn đề về thể chất với sức

khỏe tình dục
Ngủ - Phát biểu về cảm giác nghỉ ngơi đầy đủ Yes:[ ] No: [ √ ] Bệnh nhân báo cáo mỗi ngày
sau khi ngủ
chỉ ngủ được 2-3 tiếng
Yes:[ √ ] No: [ ]
- Yêu cầu hỗ trợ / thuốc / thay đổi môi
trường để kích thích ngủ
Yes:[ ] No: [ √ ]
- Dùng những chất như cà phê, rượu,
nicotine có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ
Yes:[ ] No: [√ ]
- Yêu cầu thuốc ngủ

Cái chết – Nhận thức được khả năng về lối sống Yes:[ √ ] No: [ ]
tác động đến sức khỏe và tuổi thọ

– Có cơ sở về niềm tin hỗ trợ sự thoải Yes:[ √ ] No: [ ]

mái
Vấn đề của người bệnh Điều dưỡng [ ]

Bác sĩ [√ ]