RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS Disahkan oleh

Kepala Puskesmas
No. Kode :
SPO Terbitan :
Selomerto I

No. Revisi :

UPTD Tgl. Mulai Berlaku :

Dr . SUMANTO
PUSKESMAS Halaman : NIP.19640909 200212 1 001
SELOMERTO I

1. 1 Tujuan  Sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan pelayanan kepada

pasien
2. 2 Kebijakan 
3. 3 Ruang  Puskesmas Selomerto I
lingkup
4. 5. 4 Definisi  Adalah rujukan yang ditujukan atau berasal dari sub unit lain
dalam lingkungan Puskesmas meliputi klinik PHBS, KIA, Gigi,
UGD, Rawat Inap, Kesling, Gizi.
1. 2. 5 Prosedur a. Petugas/dokter memeriksa pasien, meliputi : Anamnesa,
pemeriksaan fisik, penegakan diagnosa, menangani kelainan jika ada
b. Petugas mencatat hasil pemeriksaan di CM
c. Petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke unit lain di CM
d. Petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di CM
e. Petugas mempersilahkan dan menunjukan pasein unit yang dirujuk
f. Petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik
g. Petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban secara tertulis di
CM
h. Petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda tangan/ paraf di CM
i. Petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien kembali ke unit
yang merujuk
j. Petugas menelaah hasil konsultasi
k. Petugas memberi resep
l. Petugas mempersilahkan pasien kebagian farmasi

3. 4. 6 Diagram Alir
Mencatat hasil Mencatat apa yang Membubuhkan
Memeriksa pasien
pemeriksaan di CM akan di konsultasikan tandatangan

Unit yang dirujuk Unit yang dirujuk Melakukan Mempersilahkan dan

membubuhkan tanda Memberikan jawaban pemeriksaan fisik dan menunjukan pasien ke
tangan secara tertilis anamnesa unit yang di rujuk

Unit yang dirujuk

Mempersilahkan
mempersilahkan Menelaah hasil
Memberi resep pasien kebagian
pasien kembali ke konsultasi
farmasi
unit yang merujuk

5. 7 Referensi Kesepakatan Bersama

6. 8 Dokumen - Surat rujukan

Terkait - CM Pasien ,resep
7. 9 Distribusi IGD , BP Umum, Poli Anak, Poli GIGI, KIA
9. Rekaman Historis Perubahan

Isi Perubahan Tgl. Mulai

No Yang Dirubah
Diberlakukan
1 2 3 4
 RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS Disahkan oleh
Kepala Puskesmas
No. Kode :
Selomerto I
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
UPTD Tgl. Mulai Berlaku :
Dr . SUMANTO
PUSKESMAS Halaman : NIP.19640909 200212 1 001
SELOMERTO I

Unit : UPTD Pukesmas Selomerto l

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas /dokter memeriksa pasien, meliputi : Anamnesa,
pemeriksaan fisik, penegakan diagnosa, menangani kelainan jika
ada?
2. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan di CM?
3. Apakah petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke unit
lain di CM?
4. Apakah petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di CM?
5. Apakah petugas mempersilahkan dan menunjukan pasein unit
yang dirujuk?
6. Apakah petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
7. Apakah petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban secara
tertulis di CM?
8. Apakah unit yang dirujuk membubuhkan tanda tangan/ paraf di
CM?
9. Apakah petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien
kembali ke unit yang merujuk?
10. Apakah petugas menelaah hasil konsultasi?
11. Apakah petugas memberi resep?
12. Apakah petugas mempersilahkan pasien kebagian farmasi?

CR:………………………%

Auditor

(………………….)