jee) | RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA JI. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk Famed 1 | Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366 FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI KAMAR JENAZAH Tanggal/Bulan/Tahun: 62 /0\ / 309 No] 3ENIS | INDIKATOR Ya RDAK TNA MONITORING | L 1 as DIRUANGAN 1. Cantal bersth, tidak icin | 2. Permukaan tidak berdebu v 3. Tidak ada lawalawa | } | 4. “Tempat sampah tertutup e 5. Wastafel cuci tangan selalu bersih cberaihen iis babes feta 6. Keran selalau bersih dan tidak berkarat ‘Penutup keranda bersih |"8._ Mobil jenazah bersih 9. Mobil jenazah dibersih kan setiap hhabis pakai 1. Tersedia APD lengkap (Sarung tangan, masker, utup kepala, goggles, gawn/celemak/apron, sepatu boot) 2. Alat cuci tangan fengkap di ruangan (wastafel, sabun i antiseptic, tssue/handtowel) dan 2 | Fasilitas ander an 3. Tersedia handrub di mobil _jenazah : I [4 Tersedia Spillkit di mobi Kjenazah | 175. Tempat sampeh infeksius dan non infeksius &_Tempat linen kotor 1 | Ruangan dan = Peralatan Keterangan : Ya — : Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indicator Tidak : Tidak Ada/ Tidak Tersedia/Tidak Sesuai dengan indicator NA: Tidak dapat dikerjakar/Not Application Purwokerto,04.=2 ee IPCL RSU Dadi Kelugtfea eS . MARTMHAN,S857] RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA. 31, Sultan Agung No.8A Kel. Teluk Fee ay | Keo. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366 FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DIINSTALASI KAMAR JENAZAH Tanggal/BulavTahun: 03 /o1 / 2019 No JENIS INDIKATOR YA | TIDAK] NA MONITORING Permukaan tidak berdebu i 7 - “Tempat sampah tertutup < T 2. 3._ Tidak ada lawa-lawa Z a. 3. Wastafel guci tangan selalu bersih Vv Kebersihan dan bebas dari peralatan 1} Ruangan dan peainen 6 Keran selalau bersih dan tidak berkarat : 7. Penutup keranda bersih [ 8._Mobil jenazah bersih 9. Mobil jenazah dibersih kan setiap _habis pakai T.Tersedia APD lengkap (sarung goggles, gawn/celemak/apron, sepatu boot) 2. Alat cuci tangan lengkap di Tuangan (wastafel, sabun tiseptic, iandtowel a asd antiseptic, suefhandiowe) dan 3. Tersedia handrub di mobil vu wz Va esnips | v u“ 7 5. ‘Tempat sampah infeksius dan non : infeksius | 6. Tempat linen kotor Keterangan : Ya: Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indicator Tidak : Tidak Ada/ Tidak Tersedia/Tidak Sesuai dengan indicator NA: Tidak dapat dikerjakan/Not Application Purwokerto,.0° IPCL RSU Dadi KelRUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA JI. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366 DADUKELUAROA, 1 FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DIINSTALASI KAMAR JENAZAH Tanggal/Bulan/Tahun : 04/ o\ / 388 ‘No JENS | INDIKATOR YA TIDAK | NA MONITORING i DI RUANGAN _ Tantai bersih, tidak licin T 11 Permukaan tidak berdebu \ \ Tidak ada lawa-lawa “Tempat sampah tertutup Wastafel cuci tangan selalu bersih Vv Revere dan bebas dari peralatan 1 | Ruangan dan ; ‘eralatan berkarat : Keran selalau bersih dan tidak Penutup keranda bersih ‘Mobil jenazah dibersih kan setiap habis pakai T. Tersedia APD lengkap (sarung tangan, masker, tutup kepala, ‘goggles, gawn/celemak/apron, sepatu boot) "a A Mobil jenazah bersih 7 WA 2. Alat cuci tangan Tengkap di ruangan (wastafel, sabun antiseptic, tissue/handtowel) dan. | L~ 2 | Fasilitas mee 3. Tersedia han Jenazah Tersedia Spilikit di mot 3. Tempat sampah infeksius dan non - infeksius 6 Tempat linen kotor wad Keterangan : Ya: Ada/Tersedia/dikerjakan sesuat indicator Tidak : Tidak Adal Tidak Tersedia/Tidak Sesuai dengan indicator NA: Tidak dapat dikerjakan/Not Application Purwokerto,@4. IPCL RSU Dadi Kelhigega coo MARTE AN,