PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN Jalan Mr. lwa Kusumasomantri No.12 Telepon (0265) 771139, Faxcimile (0265) 773828 E-Mail; dinkesciamis@ymail.com, Website : www.dinkes. ciamiskab.go id CIAMIS Kode Pos 46213 Ciamis, 20 Februari 2019 Kepada Yth. Direktur/Kepala/Pemilik (Daftar Nomor 440/ 2° /Dinkes/2019 Terlampir) Sifat : Penting di- Lampiran : 1 (satu) berkas TEMPAT Hal : Fasilitasi Permintaan Data Dalam Rangka Audit Tujuan Tertentu dari BPKP Provinsi Jawa Barat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti hasil pertemuan pada hari Senin tanggal 18 Februari 2019 terkait rapat persiapan dalam rangka audit Tujuan Tertentu atas Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan Tahun 2018 oleh BPKP Perwakilan Provinsi Jawa Barat Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut 1. Pelaksanaan Audit Tujuan Tententu atas Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan akan dilaksanakan mulai tanggal 18 Februari sid 05 April 2019. 2. Sasaran Audit adalah BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan, Rumah Sakit dengan nilai klaim minimal Rp. 10.000.000.000,- (sepuluh milyar Tupiah) per bulannya atau Rumah Sakit yang belum diaudit pada Audit Tahap | oleh BPKP Perwakilan Provinsi Jawa barat dan FKTP milik pemerintah atau swasta dengan jumiah kapitasi minimal Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) per bulannya. 3. Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan dimaksud mohon kiranya Saudara dapat memfasilitasi dengan mempersiapkan data sebagaimana terlampir, mengingat waktu pelaksanaan audit yang sangat singkat. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. an. KEPALA.DINAS KESEHATAN SUPATENCIAMIS (SEKRETARIS, \H_RAHMAT JUMAWAN, SKM Pembina TKIA1V/b NIP. "0670607 196709 1 004 Tembusan Yth. 1. Bapak Bupati Ciamis 2. Inspektur Kabupaten Ciamis 3. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Banjar 4, Ketua Asosiasi Klinik Kabupaten CiamisLampiran| : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis Nomor : 440/ 250/Dinkes/2019 Tanggal : AOFebruari 2019 Hal Fasilitasi Permintaan Data Dalam Rangka Audit Tujuan Tertentu dari BPKP Provinsi Jawa Barat DAFTAR RS/FKTP 1 RSUD Kabupaten Ciamis 2. RSU Permata Bunda Ciamis 3, RS Dadi Keluarga Ciamis 4, UPTD Puskesmas Se-Kabupaten Cia 5. _ Klinik Polres Ciamis 6. 7. 8 9 Klinik Klinik Bakti Insan Medika Klinik Cahaya Medika Klinik Amal Bakti 10, Klinik Mitra Detima 11. Klinik Nur Falah 12. Klinik Amanda 13, Klinik Hiban Nurmedika 14. DPP dr. H. Rizali Sofiyan 15. DPP dr. Kelana SutantoLampiran Il : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis Nomor : 440/2S0/Dinkes/2019 Tanggal : 20 Februari 2019 Hal Fasilitasi Permintaan Data Dalam Rangka Audit Tujuan Tertentu dari BPKP Provinsi Jawa Barat PERMINTAAN DATA FKTP No. Uraian Keterangan ‘Struktur organisasi FKTP Data kepegawaian, dokter, perawat. Dokumen Pelaksanaan Anggaran FKTP Tahun 2018 Laporan Keuangan FKTP Tahun 2018 a] a) of x) a Laporan Penerimaan dan penggunaan dana kapitasi tahun 2078 per bulan. Laporan Penerimaan dan penggunaan dana Non Kapitasi Tahun 2018 Fotokopi rekening koran tahun 2018. ‘SPJ bukti-bukti pengeluaran tahun 2018. PERMINTAAN DATA RUMAH SAKIT No. Uraian Keterangan Struktur Organisasi RS Kontrak Kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan RS Aturan (SOP) RS terkait dengan - Pelayanan Pasien BPJS Kesehatan - Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Berita Acara Rekonsiliasi Klaim antara pihak RS dan BPJS. Data biaya pelayanan Rumah Sakit dan biaya yang sudah ditaginkan serta yang belum ditagihkan dari RS ke BPUS mulai Januari 2017 sampai dengan 31 Desember 2018 (Sesuai bulan layanan). Biaya Pelayanan Rumah Sakit di atas mencakup: 4) Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 2) Rawat Inap Tingkat Lanjutan 3) Pelayanan Gawat Darurat 4) Klaim top-up/alat kesehatan (di luar paket INA CBG) Data Kiam RS ke BPJS mulai Januari 2018 sampai dengan Desember 2018 yang dilengkapi oleh - Surat Pengantar Pengiriman Berkas File; = Surat Pengajuan Berkas Klaim atau Form Pengajuan Klaim (FPK); = Bukti-bukti pendukung klaim (Rekap pelayanan)