2 UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA DIRECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO Y EDUCACION CONTINUA enn tomeaer FORMATO DE MATRICULA Fecha de matricula: Nacionalidad, No. Cédula Edad Est Civil Profesion Pewsna [arznieor sr soto ingscin Direccién de residencia Urb.Jose Ortiz Vergara Mz.K Lt.25 _ Ayacucho-Peru Cluded Municipio Telef. Residec. _ Telef Celular Email ‘Ayacucho Mun.Prov, de Huamanga — = Universidad donde se gredus Titulo Obtenido Estudios de Posgrado realizado Pais Afio Grado Académico Obtenido Centro de trabajo Cargo Aios de laborar en el centro GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO PROYECTISTA 04 ANOS, Direccién del Centro de trabajo Teléfono Teletax IR.CALLAO 122 AYACUCHO - PERU. 066-312850 = Programa Académico matriculado Fecha de inicio Fecha de Finalizacién MAESTRIA EN ING ESTRUCTURAL Y SISMICA MAYO AGOSTO Documentaci6n requerida © Fotocopia de Titulo universitario (carrera) (X12 fotos tamaio caret [Ll Certificado de notas de pregrado original (Universitarias) _ JCurriculum Vitae [1 Fotocopia de Cedula al 200% Documentos pendientes Fecha de entrega Los estucantes que durante ol tiempo del posgrado no presenten titulo universaro se les extenderécartcade de partlpadié, Compromiso: El alumno se compromete @ cumplir en tiempo y forma el pago del programa en que esté inscfto, bajo la modalidad acordada Cuotas mensuaies: [7] Cuotas xmédulo: [} Pagode-contads: (] Débito automatice: -] Otros: EZ Espeficique: PAGO CUATRIMESTRAL Através de la fima doy Fé de que los datos escritos son ver jeden ser confirmados. Matricuta realizada por: