2 UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA DIRECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO Y EDUCACION CONTINUA Banners FORMATO DE MATRICULA Fecha de matricula: Primer nombre egundo Nombre Primer ape Segundo Apelido —— Nacionalidad No. Cédula Edad Est Civil Profesion Peruse 41214607 37 soltero Ing.cIvit Diroceibn de residencia Urb.Jose Ortiz Vergara Mz.K.Lt.25 _Ayacucho-Peru Ciudad Municipio Telet. Residec. Telef Celular Email ‘Ayacucho Mun Prov, de Huamanga — = Universidad donde se gradu ai Ato SANGRISTOBAT DEHUAVANGR peru [2013 | Estudios de Posgredo realizado Pals Aflo___Grado Académico Obtenido Centro de trabajo Cargo Aios de laborar en el centro GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO. PROYECTISTA 04 AROS Direccion del Centro de trabajo Teléfono Telefax IR.CALLAO 122 AYACUCHO - PERU. 086-312850 = Programa Académico matriculado Fecha de Inicio Fechs de Finalizacion MAESTRIA EN ING.ESTRUCTURALY sismica_[ MAYO AGOSTO Documentacién requerida © Fotocopia de Titulo universitario (carrera) [X12 fotos tamafo caret [Xl Certificado de notas de pregrado original (Universitarias) _ JCurriculum Vitae [1 Fotocopia de Cedula al 200% Documentos pendientes Fecha de entrega Los estucantes que durante ol tiempo del posgrado no presenten titulo Universitario e les extender canfcade de partlpadié, Compromiso: Elalumno se compromete @ cumplir en tempo y forma el pago del programa en que esté inscito, bajo la modalidad acordada Cuotas mensuaies: (] Cuctas xmoduto: Pago de contado: (] Débito automatic: Otros: Espeficique: PAGO CUATRIMESTRAL Através dela firma doy Fé de que los datos escritos son ver jeden ser confirmados. Matricuta realizada por: