PECTUS EXCAVATUM – UDUBLJENE GRUDI

Pectus excavatum predstavlja urodjeni deformitet prednjeg zida grudnog koša

po tipu uvučenih, odnosno levkastih grudi. Veoma retko, deformitet može da nastane
zbog povećanog pritiska na prednju stranu grudnog koša tokom perioda razvoja.

Nije u potpunosti poznato zašto dolazi do razvoja ovog deformiteta, ali se

pretpostavlja da postoji genetska predispozicija.

Najverovatnije je da do nastanka uvučenih grudi dolazi zbog poremećenog rasta

hrskavičavih krajeva rebara koji grudnu kost guraju na dole, ali tačan mehanizam nije
u potpunosti poznat.

Statistički podaci pokazuju da se pectus excavatum javlja na svakih 300

novorodjenčadi i predstavlja nejčešći deformitet grudnog koša, sa pectus carinatum-
om na drugom mestu. Preko 90 % svih deformiteta grudnog koša su po tipu uvučenih
grudi.

Deformiteti po tipu uvučenih grudi pogadja više pripadnike bele rase, a kod osoba
muškog pola se javlja tri puta češće nego kod osoba ženskog pola.

Najveći broj veoma teških deformiteta se primeti već na rodjenju deteta, a 80%
svih deformiteta se primeti do druge godine života.

Najveće pogoršanja stanja nastaje u periodu adolescencije kada dolazi do

najvećeg rasta i razvoja koštanih i hrskavičavih tkiva.

1
 Deformiteti grudnog koša

Ni grudni koš u fazi rasta i razvoja nije pošteđen konstitucionalnih, funkcionalnih pa i

estetskih problema. Posmatrajući dete s prednje strane mogu se uočiti sledeći
deformiteti:

 Ravne grudi (pectus planum)

 Ispupčene grudi (pectus carrinatum)
 Udubljene grudi (pectus excavatum)

Ravne grudi – pectus planum

Deformitet koji na prvi pogled ne predstavlja veliku smetnju, koji karakteriše

malo odstupanje od pravilno razvijenog grudnog koša, ne treba prepustiti samom sebi.

Nedostatak fiziološkog ispupčenja grudnog koša, uz estetsku, ima i funkcionalnu

manjkavost, koja se ogleda kod disanja, loše pokretljivosti grudnog koša i slabe
razvijenosti disajne muskulature.

2
 Slika - Ravne grudi

Takva osoba je obično u celini hipotrofična. Korektivna gimnastika svojim

vežbama razvija čitavu muskulaturu, a posebno mišiće grudnog koša, i uz primenu
vežbi disanja omogućava i povećanje ukupne funkcionalnosti organizma.

3
 Vežbe za korekciju ravnih grudi

Izbor vežbi i rekvizita je veliki i njihova upotreba zavisi od mogućnosti

vežbača i kreativnosti samog terapeuta, nastavnika ili trenera.

Koristeći razne početne položaje treba pronaći najefikasnije vežbe koje će

odgovarati individualnim potrebama samog polaznika.

Ispupčene grudi – pectus carrinatum

U narodu je ovaj deformitet poznat kao “ kokošije grudi “. Najčešći uzročnik

je nasledni faktor.

Grudi su spljoštene a grudna kost je svojim donjim delom podignuta unapred i

nagore što negativno utiče na elastičnost grudnog koša, te remeti pravilno
funkcionisanje unutrašnjih organa.

Kao posledica poremećaja metebolizma kalcijuma, koštani sistem se slabije razvija i

dolazi do deformiteta.

Uz vežbe disanja, jačanja mišića grudnog koša, ramenog pojasa, trbuha kao i
kompletne muskulature, korektivno plivanje je sastavni deo programa za lečenje.

Uz korektivne vežbe, ako postoji mogućnost korištenja bazena, prsno plivanje je

dobra dopuna za uspešnu korekciju deformiteta.

4
 Vežbe za korekciju ispupčenih grudi

Program vežbi u pp ležeći na leđima i sedu, sa otporom gume, ima za cilj

jačanje kompletne prednje strane grudnog koša i trbušnih mišića.

„Korak” je razvio svoj program vežbi otpora sa gumom koji daje odlične
rezultate u korektivnom radu.

5
 Udubljene grudi – pectus excavatum

Za razliku od ispupčenih grudi, gde se grudna kost svojim donjim delom

podiže napred i nagore, kod izdubljenih grudi u donjem delu grudne kosti se nalazi
udubljenje.

Grudni koš je spljošten, širok, zdepast i udubljenje koje se formira u predelu,

takozvanog, mačnog nastavka može biti kao čovečija pesnica.

Probleme sa dubokim udisajima, zbog pripoja dijafragme na mačnom nastavku

grudne kosti, prate i srčano-sudovni problemi zbog kompresije na sam srčani mišić.

Uz nasledni faktor i rahitis, kao uzrok nastanka, deformitet može biti i stečen
(kao posledica stalnog pritiska na grudnu kost u fazi razvoja).

Vežbe za korekciju udubljenih grudi

Samo lečenje udubljenih grudi je dugotrajan proces u kome se forsira snažan

izdisaj. Odabir početnog položaja je od velike važnosti kako bi se sprečilo dalje
uvlačenje grudnog koša.

U „Koraku” je do sada evidentirano 6 slučajeva ovakvog deformiteta, od

toga su četiri dečaka i dve devojčice.

Najteži slučaj je jednog dečaka, kome je bila preporučena operacija i posle

upornog i kontinuiranog korektivog vežbanja dospeo je u fazu stabilizacije
deformiteta i operacija nije izvršena.

Najizraženija karakteristika deformiteta predstavlja uvučena grudna kost,

odnosno pojava levkastih grudi. Deformitet može biti veoma blag, jedva uočljiv, ali i
toliko težak da grudna kost gotovo dodiruje kičmeni stub.

Kod velikog broja pacijenata postoji iskrivljenost kičmenog stuba u stranu

(skolioza) koja se naročito pogoršava u periodu adolescencije.

6
 Ramena su zabačena napred i dolazi do ispravljanja torakalne krivine kičmenog
stuba. Mali deformiteti mogu da imaju samo estetski značaj za pojedinca, bez ikakvih
funkcionalnih smetnji.

Kod srednje teških i teških deformiteta može da postoji bol u predelu grudnog
koša i ledja, koji se naročito javlja tokom perioda rasta.

Kod teških deformiteta postoji smanjenje ventilacije, naročito na račun

udahnutog vazduha, što se može manifestovati pojavom otežanog disanja (dispneja) i
ubrzanog disanja (tahipneja), naročito tokom perioda fizičke aktivnosti.

Takodje, može doći do promene položaja srca koje biva pritisnuto grudnom kosti
i poremećaja udarnog volumena, naročito pri stojećem i sedećem položaju.

Udubljene grudi zahvataju grudnu kost, odgovarajuće rebarne hrskavice i rebra.

Deformitet može da postoji odmah po rođenju, ali i u predškolskom i školskom
uzrastu. U 90 odsto slučajeva je prisutan već u prvoj godini života.

Vizuelno, teško se primeti u prvim mesecima života, jer masno tkivo bebe
prikriva deformitet. Tek u drugoj godini, kad dete izgubi potkožno masno tkivo,
deformitet se jasno vidi.

7
 Kod dece i adolescenata deformitet je progresivnog karaktera, udubljene
grudi se progresivno razvijaju.

Uporedo sa rastom i razvojem, napreduje i deformitet. Kako vreme odmiče,

deformitet je sve veći, a što se deformitet ranije javi, progresivno će se razviti u svom
punom obimu.

PECTUS EXCAVATUM – podela prema lokalizaciji po Willital-u

1. Sternoclavicularni – deformitet je lokalizovan na mestu spajanja grudne i

ključne kosti
2. Sternocentralni – deformitet je lokalizovan u predelu mamila (bradavica)
3. Sternokaudalni – deformitet je lokalizovan u predelu donje trećine grudne
kosti, na mestu spajanja 7. rebra sa grudnom kosti (sternumom)
4. Infrasternalni – deformitet je lokalizovan bočno u odnosu na grudnu kost, tj. sa leve
ili desne strane sternum.

KLINIČKA SLIKA

Prvo što se primeti kod pacijenata sa pectus exavatumom je odsustvo

estetike grudnog koša koji je udubljen, nesimetričan, deformisan.

Suština deformiteta je u depresiji, odnosno povlačenju dela grudne kosti

prema kičmenom stubu. Grudni koš se jednostavno ulubljuje.

Deformitet može da varira od blagog do veoma izraženog, kad vrh grudne

kosti praktično leži na pršljenovima kičme.

Udubljene grudi najčešće prate astma, skolioza i kifotično držanje tela.

8
 KOMPLIKACIJE NELEČENOG DEFORMITETA

Kod nelečenog deformiteta udubljenih grudi konstantno se vrši manji ili

veći pritisak na srce i pluća, tako da su vitalne funkcije ugrožene ili umanjene.
Istovremeno se srčani mišić pomera više levo, a dijafragma spušta nadole.

Navedena pomerenja vitalnih organa smanjuju vitalni kapacitet pluća, kao i

cirkulaciju krvi.

Deca, koja inače imaju pojačanu fizičku aktivnost svakodnevnog života i/ili se
bave sportom, otežano dišu (dispneja) i imaju specifično bledoljubičastu boju lica
(cijanoza).

Kod ovakve dece je potrebno pažljivo odrediti doziranje fizičkog opterećenja,

sa dugim i čestim pauzama.Pri dubokom udahu (inspirijumu), dijafragma, zahvaljujući
grudnom (sternalnom) pripoju, povlači grudnu kost (os sternum) nadole i unutra, što
dovodi do pogoršanja stanja pacijenta u procesu disanja.
Povećanje deformiteta udubljenih grudi može da se desi i pri uobičajenim
pokretima grudnog koša (bez dodatnog fizičkog naprezanja).

9
 Pacijenti sa teškim deformitetom, zbog značajno narušenog estetskog izgleda
trupa, imaju brojne psihičke probleme, posebno u doba puberteta ali i kao odrasli
ljudi.

DIJAGNOSTIKA DEFORMITETA GRUDNOG KOŠA

Deformiteti grudnog koša lako se uočavaju. Precizna dijagnostika se radi u

slučajevima kada je deformitet većeg obima, sa ciljem da se isključe druge anomalije
koštanog sistema.

Dodatna dijagnostika se najčešće primenjuje kod udubljenih grudi, da bi

precizno utvrdili koliko je grudna kost povijena prema kičmenom stubu i kolika je
restrikcija grudnog prostora, odnosno, koliko su ugroženi respiratorni trakt i srce.
U tu svrhu rade se rendgenski snimci (Rtg.) grudnog koša kao i skener (CT) ili
magnetna rezonanca (MR) grudnog koša.

Pored navedenih dijagnostičkih metoda, primenjuju se i dodatna merenja sa

ciljem određivanja stepena deformiteta radi praćenja eventualne progresije deformiteta
kod dece.

10
 PECTUS EXCAVATUS – ODREĐIVANJE STEPENA DEFORMITETA

Do skoro hirurške intervencije za ispravljanje tog deformiteta rađene su samo

deci, na Dečijoj klinici u Tiršovoj ulici, a sada operaciji, i to najsavremenijom
metodom, mogu da se podvrgnu i mladi punoletni pacijenti.

Postoje različiti deformiteti grudnog koša, i oni obično su vezani za spoljašnji

izgled grudne kosti , tj. da li je ona u protruziji - izbačena (pileće grudi - pectus
carinatum) ili u depresiji - uvučena, mada ima i nekih drugih, složenijih a ređih
deformiteta.

Ukoliko grudna kost ide ka unutra, u pitanju je Pectus Excavatum ili „levkaste
grudi“. Ovaj deformitet se smatra urođenim, trećina njih se uoči već na rođenju, a
tokom vremena, posebno u pubertetu, postaju jako naglašeni, dok ostali budu uočeni u
toku rasta i razvoja.

Kako ovaj deformitet nastaje, u medicini još nije objašnjeno, ali postoji dobro
dokumentovana pretpostavka da proteoglikani II u zoni rasta rebarne hrskavice utiču
da ona malo više ili jače raste, te gura grudnu kost ka unutra ili spolja.

Dakle, nije sama kost deformitet, već više rebarna hrskavica, koja različitim
nepravilnim rastom gura kost na pogrešnu stranu, kao i da je genetski faktor veoma
uticajan u razvoju tog deformiteta, jer se kod 35 odsto pacijenata može naći nasledna
predispozicija.

Pitanje koje se često postavlja jeste da li operaciju treba raditi, s obzirom na to

da to nije anomalija koja ugrožava život.

Postoje različiti stepeni deformiteta, a u 90 odsto slučajeva radi se o više

estetskom deformitetu, i pacijenti koji ga imaju to prevashodno teško psihološki
doživljavaju.

S druge strane, postoje veći deformiteti, kada grudna kost vrši pritisak na srce i
dislocira ga van normalne pozicije.

11
 Deformitet može biti veći ili manji, a meri se Haller-ovim indeksom, i ukoliko je
on veći od 3,2 smatra se da je to apsolutni indikator za operaciju.

Kod većih deformiteta pritisak na srce postoji, iako teško uočljiv na ultrazvuku,
ali koliko je pacijent naviknut na to, da li mu smeta ili ne, još uvek nije dokazano.

Znači, ne treba operisati svake „levkaste grudi“, već samo veće deformitete. Pre
toga svakako treba pokušati fizikalnu terapiju, što ranije, dok su deca manja.

Preporučuje se intenzivno plivanje i sportovi koji jačaju grudne mišiće, a ukoliko

to ne pomogne, a deformitet je veliki, mi predlažemo operaciju

Stepen deformiteta može se utvrditi na više načina:

1. MERENJE ANTEROPOSTERIORNOG PREČNIKA PELVIMETROM (najjednostavniji način)

Pelvimetar je uređaj od metala koji podseća na šestar.

Jedan kraj pelvimetra se postavi u teme udubljene grudne kosti, a drugi u istoj
visini na grudnom delu kičme.

12
 Kako se postavlja dijagnoza pectus excavatum

Dijagnoza pectus excavatuma se postavlja na osnovu kliničke slike i

objektivnog pregleda, najčešće tokom sistematskih pregleda dece u školskom periodu,
ali se može postaviti i na rodjenju, kod težih deformiteta. Preporučuje se uzimanje
mera grudnog koša.

Rendgenski snimak grudnog koša i skener (kompjuterizovana tomografija) se

mogu načiniti kod težih oblika deformiteta i u sklopu prepoperativne pripreme
pacijenta.

Ehokardiografija (ultrazvuk srca) može se načiniti da se ustanove strukturne i

funkcionalne prome srca zbog pritiska grudne kosti. Takodje, mogu se načiniti i
testovi plućne funkcije (spirometrija).

Lečenje pectus excavatum

Postoji nekoliko programa fizikalne terapije koji se koriste u lečenju blažih

oblika deformiteta po tipu uvučenh grudi, ali nije ustanovljeno da je njihov efekat
dobar.

Upotreba ortopedskih pomagala je od veće pomoći u lečenju pectus carinatum-a

(kokošje grudi), ali pojedini lekari preporučuju i njihovu upotrebu kod ovog
deformiteta.

Metod izbora poectus excavatum je hirurška intervencija. Postoji više tipova

hirurškh intervencija i one su u domenu hirurga specijaliste ortopedije.

Prognoza nakon lečanja je obično dobra, kako u pogledu estetskog, tako i u

pogledu funkcionalnog problema.

13
Literatura:

Camprag D.,Evaluacija funkcije pluca u dece posle klinickog izlecenja opstruktivnog

sindroma Doktorska disertacija Beograd 1976.Zivkovic G.,Skundric M.,Lazic
A.,Hadzic K.,Karic T.,Mandic V.,Janjic M.,Jovanovic B.

Blagojevic V.,Fizikalna Terapija i druge rehabilitacione mere u sprecavanju

funkcionalnih sekvela u dece sa hronicnim opstruktivnim plucnim bolestima Beograd
1976.Vukadinovic S.,Kovacevic D.,Krstic A.,Kosovic J.,Maric J.,Marinkovic
O.,Matic V.,Nedvidek B.

Nikolic Lj.,Petrovic G.,Stojkovic M.,Radivojevic Z.,Rakic B.,Savic M.,Aleksic

I.,Ivanovic L.,Vasic R.,Beograd 1980.

Dordjevic S.,Sicevic D.,Plucne bolesti u dece Beograd 1976,Todorovic N.,Gavrilovic

C.,Vukosavljevic P.,Kojic A.,Beograd 1980.Zdravkovic B.,Lekic M.,Filipovic V.

Mitrovic D.,Dimitrijevic F.,Ilic N.,Milenkovic K.,Pavlovic B.,Ratkovic V.,Simic

B.,Vukovic S.,Popovic A.,Stefanovic L.,Boskovic M.,Djuric M.,Beograd 1970.

14