POLTAX

1) 2. Nr dokumentu 3. Status

PIT-11

I POBRANYCH ZALICZKACH NA PODATEK DOCHODOWY

4. Rok
W ROKU

Podstawa prawna: Art. 35 ust. 10, art. 39 ust. 1, art. 42 ust. 2 pkt 1, art. 42a ust.1, art. 42e ust. 6 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku
dochodowym od os b fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1509, z p n. zm.), zwanej dalej ustaw ; art. 35a ust. 5 ustawy,
w brzmieniu obowi zuj cym przed dniem 26 pa dziernika 2007 r. 2)
P atnicy podatku dochodowego od os b fizycznych, a tak e nieb d cy p atnikami: rolnicy, osoby fizyczne prowadz ce
dzia alno gospodarcz , osoby prawne i ich jednostki organizacyjne oraz jednostki organizacyjne niemaj ce osobowo ci
prawnej.
Do ko ca stycznia roku nast puj cego po roku podatkowym dla informacji sk adanych urz dowi skarbowemu; do ko ca
lutego roku nast puj cego po roku podatkowym dla informacji przesy anych podatnikowi; w terminie 14 dni od z o enia
pisemnego wniosku przez podatnika w przypadku gdy w trakcie roku podatkowego usta obowi zek poboru zaliczki przez
p atnik w, o kt rych mowa w art. 39 ust. 1 ustawy; do dnia zaprzestania dzia alno ci 3) w przypadku gdy sk adaj cy
zaprzestali dzia alno ci przed ko cem stycznia lub odpowiednio przed ko cem lutego roku nast puj cego po roku
podatkowym.
Otrzymuje: Podatnik oraz urz d skarbowy wed ug miejsca zamieszkania podatnika, a w przypadku podatnik w, o kt rych mowa
w art. 3 ust. 2a ustawy, urz d skarbowy w sprawach opodatkowania os b zagranicznych.

4)

2. korekta informacji 5)

7.

1. 2. osoba fizyczna

6)

C. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA

10.
7)
1.
11. Identyfikator Podatkowy NIP / numer PESEL

12. Zagraniczny numer identyfikacyjny podatnika 8)

9)

9)

15. Nazwisko 17. Data urodzenia

18. Kraj 20. Powiat

21. Gmina 22. Ulica 23. Nr domu 24. Nr lokalu

26. Kod pocztowy 27. Poczta

D. INFORMACJA O KOSZTACH UZYSKANIA PRZYCHODU

28.

2.

4.

PIT-11 (24) 1/3

POLTAX
13)

10) Koszty uzyskania Zaliczka pobrana

11) od podatku 10)
r d a przychod w (b - c)
gr
a b c d e f
1. Nale no ci ze stosunku: pracy, s u bowego, 29. 30. 31. 32. 33.
sp dzielczego i z pracy nak adczej, a tak e
zasi ki pieni ne z ubezpieczenia spo ecznego
wyp acone przez zak ad pracy, o kt rym
mowa w art. 31 ustawy, oraz p atnik w,
o kt rych mowa w art. 42e ust. 1 ustawy
34. 35.
na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy.
2. Nale no ci z tytu u cz onkostwa w rolniczej 36. 37. 38.
sp dzielni produkcyjnej lub innej sp dzielni
zajmuj cej si produkcj roln oraz zasi ki
pieni ne z ubezpieczenia spo ecznego
3. Emerytury - renty zagraniczne 39. 40. 41. 42.

4. Nale no ci za prac przypadaj ce 43. 44. 45.

tymczasowo aresztowanym lub skazanym

5. wiadczenia wyp acone z Fundusz w: 46. 47. 48.

Pracy i Gwarantowanych wiadcze
Pracowniczych
6. Dzia alno wykonywana osobi cie, o kt rej 49. 50. 51. 52.
mowa w art. 13 pkt 2, 4, 6 (z wyj tkiem
czynno ci wymienionych w wierszu 7) i 7-9
ustawy, w tym umowy zlecenia i o dzie o
7. Czynno ci zwi zane z pe nieniem obowi zk w 53. 54. 55. 56.
spo ecznych lub obywatelskich (art. 13 pkt 5 i 6
ustawy)
Nale y wpisa kwot wynikaj c z PIT-R.
8. Prawa autorskie i inne prawa, o kt rych mowa 57. 58. 59.
w art. 18 ustawy

W poz. 60 nale y wykaza przychody, do kt rych 60. 61.

zastosowano koszty uzyskania przychod w na
podstawie art. 22 ust. 9 pkt 1-3 ustawy.
9. Nale no ci wynikaj ce z umowy 62. 63. 64. 65.
aktywizacyjnej

10. Inne r d a 12) 66. 67. 68. 69.

70.
od dochodu 13)
gr
71.

72.
od podatku 13)

73.

F. INFORMACJA O
WYSOKO
Rodzaj przychodu (wymieni ):

74.

75. 76.

77. 78.

79. 80.

Razem 81.
Suma kwot z poz.: 74, 76, 78 i 80.

PIT-11 (24) 2/3

 POLTAX

82.

83.

84.
w art. 21 ust. 1 pkt 46 ustawy

85.
1. tak 2. nie

14)

15)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

12)

13)

14)

15)

Pouczenie

PIT-11
(24) 3/3