CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN

TUBERKULOSIS PARU
2015
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………….
 Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, Urin, Feses
 AGD, Gula Darah dan
Elektrolit
 Tes Mt ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………..
 Foto toraks PA ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
 Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Obat obatan:
 INH 1 x ….mg
 Rifampisin 1 x …mg ……………
 Pirazinamid 2 x … mg …………………..
Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Defisit neurologis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM
 Utama Tuberkulosis Paru A 16  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana  Komplikasi ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………..  Foto toraks PA 87.44
…………………………..

10