ASUHAN KEPERAWATAN DM DENGAN GANGGREN 1. Identitas Klien Nama Ta S Usia 43 tahun Status perkawinan - menikeh Agama Islam Sul Jawa Bangsa Indonesia Pendidikan terakhir = SLTA Alamat di JL Syaridin No. 35 sumber biaya ASKES Sumber informasi dari klien dan keluarga Resume Ta. S masuk ke UGD pada tanggel 19 Maret 2019, dengan keluhan nyeri pada luka di Keli iri sejak dua minggu sebelum masuk rumeh sakit. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggel 19 Maret 2019, Hb = 9,9 gldl, Ht = 28%, leukosit = 18,6 rbful, trombosit = 313 ro/ul, eritrosit = 3,61 jutaful, GDS = 449 mg/dl, Na = 132 mmol/l, K = 4,00 mmol/l, Cl = 112 mmol/l. Kemudian Klien dipindahken ke lantai V selatan pada tanggal 20 Maret 2019 pada buku status didapatkan data TTV = TD = 110/70 mmHg, N = 80x/mnt, Suhu = 36,8° C, pemapasan = 20x/mnt. Sesak napas positif, BAK sedikit wama kuning jemih. Masalah keperawatan yang muncul, resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhantubuh, resiko Kurang volume cairan tubuh, pola napas tidak efektif, gangguan integritas luli, intoleransi aetifitas 2 Riwayat Keperawatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengeluh nyeri pada luka di kaki Kiri sejak dua minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya karena Klien sering olahraga dengan kkaki telanjang di jalan yang pemeh terkena banjr, karena merasa gatal-gatal pada telapak Kakinya, kemudian digaruk dan menjadi luka yang tidale sembuh-sembuh, satu bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pada akchimya klien dibawa ke Rumah Sakit b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien menderita diabetes melitus sejalc lima tahun yang Lalu pada tahun 2013 Sejak menderita diabetes melitus Klien menjadi alergi dengan makananlikan laut. Klien mengkonsumsi obat glibenklamid 1x? tablet sejak lima tahun yang Lalu. c. Riwayat Kesehatan Keluarga & @ fs QKeterangan Laki-laki Laki-laki yang Perempuan menderita penyakit Laki-laki meninggel yang sama Perempuan meninggal Klien Klien mempunyai tiga orang kakak laki-laki dan satu orang kakale perempuan, satu orang adik perempuan dan dua orang adik laki-laki. Kakcak laki-laki ketiga mengelami penyakit yang sama tetapi Klien dan keluarga mengatakan orang tua mereka tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan kdien 4. Riwayat Psikososial dan Spiritual Klien dekat dengan istri dan kakak ketiganya Pola komunikasi dalam keluarga terbuka, cara pembuatan keputusen yaitu dengan musyawarah. Kegiatan kemasyarakatan yang diikuti oleh Klien adalah gotong royong Dampak penyakit Klien terhadap keluarga adalah keluarga merasa sedih dan Khawatir. Mekanisme koping Klien dalam mengatasi stres adalah dengan pemecahan masalah Hal yang sanget dipikirkan saat ini adalah kesembuhannya, Klien betharap bisa cepat pulang dan bekerja kembali seperti semula setelah menjalani perawatan, perubahan yang dirasaican setelah jatuh sakit adalah Klien menjadi bergantung dengan istri dan keluarga jika ingin melakuken aktivitas. Tidakeada nilai kepercayaan klien yang bertentangan dengan kesehatan. Aktivitas agama yang biasa dilakukcan Klien adalah sholat lima wektu e. Kondisi Lingkungan Rumah Klien dan keluarga mengatakan rumahnya jauh dari jalan raya, Ventilasi dan penerangan cukup dan selalu dibersihkan setiap hari, sehingga tidak mempengaruhi dan tidak beresiko tethadap kesehatan. £ Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Sesudah Sekit 1) Pola Nutrisi Sebelum sakit klien biasa makan 3 keli schari dalam sehari, nafsu makan baik, porsi makanan yang dihabiskan adalah satu porsi, Tidak ada makanan yang tidak disukai dan makanan yang membuat alergi adalah iken laut dan makenan pantangan Klien adalah makanan yang manis- manis. Klien tidak pemah diet terhadap makanan, klien mengkonsumsi obat glibenklamid 2 keli sehari sebelum makan, Klien tidak menggunakan alat bantu pada saat makan Saat dirawat di rumah saldt frekuensi makan 3 kali dalam sehari, nafsu maken baik, porsi makanan yang dihabiskan adalah satu porsi. Tidak ada makanan yang tidak disukai dan makenan yang membuat alergi. Makanan pantangan adalah yang manis-manis. Makanan diet yang diberikan pada lien adalah diet diabetes melitus 2100 kalori, Klien diberikan terapi insulin (60 unit + NaCl 0,9% 50 cc) dalam syringe pump dan 5 unit 3 kali schari sebelum maken, Klien tidal menggunakan NGT. Pola EliminasiSebelum sakit klien buang air kecil 8-10 kali dalam sehari, wama kuning jemi, tidak ada keluhan dan tidak menggunakan alat bantu seperti kateter pada saat buang air kecil. Frekuensi klien buang air besar adalah 1 kali dalam sehari, pada pagi hari berwama cokdat, bau khas, konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat buang air besar dan tidak pemah menggunakan laxative Di rumah sakit Klien buang air kecil 5-6 kali dalam sehani berwama deuning jemih, tidak ada keluhan dan tidak menggunakan alat kateter. Klien buang air besar 1 kali sehari, waktu tidak tentu, wama cokdat, bau kas, konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat buang air besar dan tidale menggunakan laxative 3) Pola Personal Hygiene Pada saat sebelum sakit klien mandi dua kali dalam sehari, pagi dan sore hari, dengan menggunakan sabun mandi serta menggosok gigi dua kali dalam sehari, Klien mencuci rambut sebanyak tiga kali dalam seminggu dengan menggunakan shampoo 4) Pola Istirahat Tidur Sebelum sakit lama tidur siang Klien kurang lebih 1 jam, lama tidur malam Klien 7-8 jam perharinya, sebelum tidur klien biasanya berdoa Saat dirawat di rumah sakit Idien tidur siang 2-3 jam, lama tidur malam 7-8 jam perharinya, Dan sebelum tidur kien selalu berdoa 5) Pola Aktivitas dan LatihanSebelum sakit lien bekerja, waktu bekerja tergantung jadwal shift. Klien berolahraga jogging dua kali dalam seminggu, tidak ada keluhan dalam beraktifitas Saat di rumah sakit aktivitas sehari-hari (BAK, BAB, personel hygiene) dibantu istri dan keluarga dan klien tidak pemah melakukan olahraga 6) Kebiasaan yang mempengaruhi klien Sebelum dan sesudah sakit Klien tidak perah merokok dan meminum minuman keras Pemeriksaan Fisik a Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan umum klien sakit sedang. Berat badan sekarang tidak dapat dikaj, berat badan sebelum sakit 76 kg dengan tinggi badan 160 cm. Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 88x/mnt, frekuensi napas 24x/mnt, suhu 37°C, tidak didapatkan adanya pembesaran kelenjar getah bening b. Sistem Penglihatan Posisi mata Klien simetri, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva anemis, korea normal, sklera ikterik, pupil isokor, otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tenda-tanda radang, Klien tidak memakai kaca mata ataupun lensa kontak dan reaksi tethadap cahaya baile ¢. Sistem PendengaranDaun telinga normal, tidak ada cairan dari telinga, kondisi telinga normal, tidak ada perasaan penuh di telinga, tinitus tidak ada, fungsi pendengaran baik dan tidak menggunakan alat bantu denger d. Sistem Wicara Klien tidak mengalami gangguan dalam berbicara atau berkomunikasi, cara berbicara Klien jelas dan mudah dipahami . Sistem Pernapasan Jalan napas Klien bersih, pemapasan tidak sesal, dalam bemapas Klien tidake menggunakan alat bantu pemepasan, Frekuensi 24x/menit dan irama teratus, jenis pemapasan spontan, kedalaman napas dangkal, tidak ada batuk, tidal ada sputum, pada palpasi dada tampak simettis, perkusi dada Klien resonan, suara napas vesileuler, tidale ada nyeri saat bemapas dan tidak menggunakan alat bantu napas £ Sistem Kardiovaskuler Sitkulasi peripher nadi 88 kali/menit , irama teratur, tekanan dareh 110/80 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, wama kulit pucat, pengisian kapiler lebih dari 3 detik dan tidak ada edema Sitkulasi jantung Klien, kecepatan denyut apikal 88x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung dan tidak ada sakit dada g Sistem Hematologi Klien tampak pucat dan tidal ada perdarehan h Sistem syaraf PusatTingkat kesadaran Klien kompos mentis, tidak ada keluhan sakit kepala, GCS =E-4,M: 6, V- 5, dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK (muntah, nyeri kepala papil edema). Tidak ada gangguan sistem persyarafan. L Sistem Pencernaaan Keadaan mulut klien, gigi tidale karies, Klien tidak menggunakan gigi palsu, stomatitis tidak ada, lidah tidak kotor, salifa normal, muntah tidak ada, nyeri daerah perut tidak ada, bising usus Gx/menit, tidak ada diare, tidak ada konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen kembung. i Sistem Endokrin Tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid, napas tidak berbau keton, poliuri dan polidipsi tidak ada poliphagi ada pada Klien. Terdapat luke gangrene pada pedis sinistra yaitu telapak kaki dengan diameter luka 0,5 cm, keadaan luke: tampak adanya pus berwama putih susu dan cokdat serta mengeluarkan darch k Sistem Urogenital Tidak ada perubahan pola berkemih pada Klien, tidak ada distensi kandung kemih dan sakit pinggang, intake ; minum 600 ml/24 jam, parenteral - 1500 mi/24 jam. Output: BAK - 900 ml/24 jam, WL : 900 ml/24 jam sehingga ‘balance cairan 2100 ml — 1800 ml = +300 ml/24 jam. 1 Sistem integument Turgor kulit baik, temperatur kulit hanget, wama lculit pucat, keadaan leulit baik, kelainan kulit tidak ada kondisi kulit daerah penusukan syringe pump bengkak dan klien merasa nyeri, syringe pump dipasang pada tanggal 20 juli 2008. Keadaan rambut tekstur baik dan kebersihan baik,4 m, Sistem Muskuloskeletal Klien tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang, sendi, kulit, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang, sendi dangkelgnanpstrutur tulang belakang, beadaan tonus otot baik n, Data tambahan (pemahaman tentang penyakit) Klien dan keluarga mengerti tentang penyebab dan makenan yang harus dihindari Data penunjang Pada tanggal 19 Maret 2019 dilakcukan: a Pemeriksaan Laboratorium 1) Hematologi/darah lengkap; Hb: 9,9 g/dl(N; P:13,2-17,3), Ht: 28% (N, 33%-45%), Leukosit: 18.000/il (N: 5000-10000/ul), Trombosit: 313000/ul (N: 150-440 rb/ul), Eritrosit: 3,61 jutalul (N: 4,40-5,90 juta/ul). 2) Cairan elektrolit ; natrium = 132 mmol/l (N = 135-147 mmol/l), Kalium = 4,00 mmol/l (N= 3,10-5,10 mmol/l), klorida = 112 mmol/l (N = 95-108 mmol/l) 3) Fungsi ginjal ; kreatinin darah = 1,2 mg/dl (N= 0,6-1,5 mg/dl). 4) Glukosa darah sewaktu = 449 mg/dl (N= 70 - 140 mg/dl). 5) Urinalisa ; berat jenis = 1,020 (N = 1,003 — 1,030). Wama = kuning, kejemnihan = jernih), b. Pemeriksaan RadiologiFoto pedis AP hasil = pelvis : kontur dan struktur tulang normal tak tampak lesi titik dan sklerotik, sela sendi normal soft tissue swelling, kesan : tak tampak kelainan tulang Pada tanggal 21 Maret 2019 dilakukan a Pemeriksaan laboratorium 1) Fungsi hati : protein total = 6,69 (N= 6,00 — 8,00), albumin = 2,50 50 —3,00 g/dl) g/dl (N = 3,40 —4,80 g/dl), globulin = 4,19 g/dl (N= 2, 2) Fungsi ginjal ; kreatinin darah = 1,1 mg/dl (N= 0,6 ~ 1,5 mg/dl). Pada tanggal 22 Maret 2019 dilakukan a Pemeriksaan laboratorium 1) Glukosa darah sewaktu = 217 mg/dl (N= 70 — 140 mg/dl) 5. Penatalaksanaan Tanggal 21 Maret 2019, klien mendapat terapi obat yaitu © ceftriaxone 1 x 2 gram, captopril 2 x 6,25 gram, metronidazole 3 x 500 mg, paracetamol 3 x 500 mg. Terapi cairan IVFD NaCl 0,9 % 20 ttshmenit. Diet diabetes melitus 2100 kelori. Terapi insulin, drip insulin 50 unit (A dalam apid) +NaCl 0,9 % 50 c: syringe pump = 2 unitfjam = 2 celjam. Actrapid 3 x 5 iu sebelum makan (pagi, siang, sore). Terapi perawatan luka : kompres NaCl 0,9 % 2 x dalam sehari Pemeriksaan sleeding scale per 6 jam dalam sehari dan pemeriksaan GDN/2 PP 1 minggu 2 kali 6. Data Fokus Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. S (43 tahun) pada tanggal 22 Maret 2019, didapatkan data fokus sebagai berikut 10Data subjektif = Klien mengatakan nyeri pada luka apabila luka dibersihkan, skala nyeri 6, Klien mengatakan infus NaCl 0,9 % dipasang pada tanggal 19 Mart 2019 dan syringe pump dipasang sejak tanggal 20 Maret 2019, merasa ayeri pada daerah penusukan syringe pump. Klien mengatakan BAK + 5 — 6 kali sehari. Minum + 600 ml/hari. Berat badan Klien sebelum sakit (1 bulan yang Lalu) 76 kg, keluarga klien mengatakan berat badan klien menurun sejake sakit (1 bulan yang lalu). Klien mengetakan terasa lemas Data objektif ‘Tampak rembesan pus pada balutan luka, terdapat akses pada pedis sinistra, Klien tampak meringis saat luka dibersihkan, diameter luka 0,5 cm, keadaan luke tampak adanya pus berwama putih susu dan coklat, serta mengeluarkan darah. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Maret 2019 leukosit = 18,4 ribu/ul Tanggal 22 Maret 201 217 mg/dl, balutan infus NaCl tampa bersih, daerah penusukan syringe pump tampak bengkak, agak merah. Klien terpasang infus NaCl 0,9 % 500 mi/8 jam = 20 tts/menit. Insulin drip 50 unit (Actrapid) + NaCl 50 c dalam syringe pump. TTV : TD = 110/80 mmHg, N = 88x/menit, pemapasan : 24x/menit, suhu : 37°C. Pengisian kapiler lebih dari 3 detik, intake ; minum = 600 ml/24 jam, parenteral = 1500 ml/24 jam. Output ; BAK = 900 mil/24 jam, WL = 900 ml/24 jam. Balance cairan : 2100 ml — 1800 ml = +300 mil/24 jam. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Maret 2019 Ht = 28 %, tanggal 21 Maret 2019, albumin 2,50 gr/dl. Klien tampak lemas, konjungtiva Klien anemis, wama kulit Klien pucat, LILA Klien 28 om, bising usus klien 6xlmenit, berat badan sekarang belum dapat dikaji, hasil pemeriksaan leboratorium tanggal 19 Maret 2019 Hb = 9,9 gram/dl, tanggal 22 Maret 2019 uGDN/?2 PP belum ada, Klien mendapatkan actrapid 3x5 iu sebelum mekan (pagi, siang, sore), keadaan umum sedang, Klien tampak lemas, kesadaran kompos mentis, GCS=E: 4, M: 6, V: kongjungtiva lien anemis 7. Analisa Data Data ‘Masalah I Etiologi No | Data subjektif Resiko tinggi | Meningkatnya kadar 1Data ~ Klien mengatakan nyeri pada luka apabila luka dibersihkan. Skala nyeri 6 Data objektif ‘Tampak rembesan pus pada balutan ‘Terdapat abses pada pedis sinistra Diameter luka 0,5 om, keatlaan luka: tampak adanya pus berwama putih susu dan coklat, serta mengeluarkan darah Hasil pemeriksaan gula darah sewaktu tanggal 19 Maret 2019 Leukosit - 18,4 ribu/ul, tanggal 22 Maret 2019 GDS : 217 mg/dl, Data subjektif ~ Klien mengatakan BAK + 5-6 x/ hari ~ Minum + 600 ml/24 jam Data objektif + Intake ; minum 600 ml/24 jam, parenteral 1500 ml/24 jam, ~ Output ; BAK = 900 ml/24 jam, TWL : 900 mil/24 jam ~ Hasil Laboratorium tanggel 19 Masalah perluasan infeksi Resiko kelebihan volume cairan I Etiologi glukosa dalam darch Penurunan tekanan osmotic koloid 13Data Maret 2019 Ht: 28 % Tenggal 21 Maret 2019 Albumin 2,50 gr/dl. Data subjektif ~ Klien mengatakan berat badan sebelum sakit (1 bulan yang lalu) ~ Keluarga kien mengatakean berat ‘banda kien menurun sejak sakit (1 bbulan yang lalu) Data objektif ~ Klien tampa lemas - Konjungtiva klien anemis - Wama kulit Klien pucat - LILAklien 28 cm - Bising usus klien 6x/menit ~ Berat badan sekarang belum dapat dikaji ~ Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 19 Maret 2019 Hb =9,9 gridl, tgl 21 Maret 2019 albumin = 2,50 gr/dl, tgl 22 Maret 2019 GDN/2 PP belum ada GDS - 217 mg/dl - Klien terpasang insulin drip 50 unit (actrapid) + NaCl 0,9 % 50 cc dalam syringe pump Masalah Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Etiologi Ketidalecukupan insulin untuk transport glukosa ke dalam sel 14No Data Masalah Etiologi ~ Klien mendapatian actrapid 3x5 iu sebelum maken (pagi, siang, sore) 4. | Data subjektif Intoleransi akdivitas | Kelemahan fisik Klien mengetakan merasa lemas perfusi jaringan Data objektif tidak adekuat, Keadaan umum sedang kelemahan fisik, Klien tampale lemas proses inflamasi Kesadaran kompos mentis, GCS = E 4,M: 6,55 Konjungtiva kien anemis ‘Wajah kien tampak pucat Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 19 Maret 2019 Hb : 9,9 gr/dl, leukosit 18,4 ribuul, -TTV Klien TD = 110/80 mmHg N= 88x/menit = 24x/menit S=37PC 5. | Data subjektif Resiko tethadap | Tempat masuknya ~ Klien mengatakean infeksi mikroorganisme Infus NaCl 0,9 % dipasang sejak sekcunder tethadap tanggal 19 Maret 2019 dan syringe pemasangan pump dipasang sejak tanggal 20 infus/syringe pump 15No Data ‘Maret 2019 Merasa nyeri pada daerah penusukan syringe pump Data objektif - Balutan infus NaCl 0,9 % tampak bersih ~ Daerah penusukan syringe pump tampak bengkak, agak mereh - Klien terpasang infus NaCl 0,9 % 500 ml/8 jam = 20 tts/mnt, insulin drip 50 unit (actrapid) + NaCl 0,9 % 50 cc dalam syringe pump Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 19 Maret 2019 Leukosit = 18,4 sibulul TIV TD = 110/80 mmHg N= 88x/menit = 24x/menit S=3PC Masalah Etiologi A. Diagnosa Keperawatan Diagnosa yang muncul berdasarkan hasil pengkajian adalah 161. Resiko tinggi perluasan infeksi berhubungen dengan meningkatnya kadar glukosa dalam darah 2 Maret 2019 Tanggal ditemukan Tanggal teratasi_ = belum teratasi 2. Resiko kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid. Tanggal ditemukan = 22 Maret 2019 Tanggal teratasi_ = belum teratasi 3. Resiko perubshan nutrisi kurang dai kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakculupan insulin untuk transport glukosa ke dalam sel Tanggal ditemukan = 22 Maret 2019 Tanggal teratasi_ = belum teratasi 4. Intoleransi aktivitas berubungan dengan kelemahan fisik » perfusi jaringan tidak adekuat (Hb menurun), proses inflamasi 2 maret 2019 Tanggal ditemukan Tanggal teratasi 24 Juli 2008 5. Resiko tethadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme-mikroorganisme sekunder terhadap pemasangan infus / syringe pump. Tanggal ditemukan = 22 Maret 2019 Tanggal teratasi = belum teratasi B. Rencana Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi Tanggal 22 Maret 2019 17