MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD NUMERO AUTORIZACION Macsz081 Fecha: 16/09/2014 Hora 13.01 ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO. EPS.S AMBUG ESS (CODIGO ESS076 1 INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado) wir 1X, '200232050-1 Nombre _ INTITUTO DE NEUROCIENCIAS CLINIGA EL SOL co Numero | ‘Ceaigo | 80010320801 Direceion del Prestador___ SARRANQUILLA BARRANQUILL ‘Toietono |_ 3786925 Departament: ATLANTICO, Municipio: _A Correo ‘Contato DATOS DEL PACIENTE NAVAS [NAVARRO [MARTIN [JOSE —] Ter Apeligo "a0 Apaige er Nene "ae Nemire ‘Tipo Documento do Identifcacion Tipo, | 088008576 Regist Chil Pasaporte Cédula de Extraneria Tajeta de Wdentias ‘Adulto Sin Wentifeacin ‘Nomore Docent de deifieacon | cada de Cudadania Meno sin kenfcacon Fecha Necmienio [___2s/1982 Dieccin de Resionda Wabiual EL BANGO Fabien ‘Departamento: MAGDALENA WEEE Wiuriciio EL BANCO Teléfono Celiar Cones Elecvenea ‘SERVICIOS AUTORIZADOS Cicada pare al iorario ee Sole de avioicacn | Consuta edema eae ae ee Uigencas Tanah et gin Gia aaigo CUPS Cantidad _Deserpeién Espocialded 90202 tat CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR WEDICINA ESPECIALIZADA - ANESTESIOLOGIA NUMERO SOLICITUD ORIGEN Fecha: 1610872014 He FAGOS COMPARTEOS FSrSSNje Ga Ge TF WaVIOS Ge esta auoiealn @ Pagar pr la ented responeabe Gel pago Ve ce Pavan ee uocon cet pacents ala solctud dela eutoizacion |e | Reclamodetiqvete, bono vale de pogo [_o ‘Recaudo del prestador concopto fsloren posoe __Porcentaje(). ar (cuctaModerasora x | copeao 300 S00 ‘Cuota de Recuperscion oro a} NEORMAGION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA =I Nombre de quien avionza “Telfono: 4 IEDIER AMADOR CORREA Cargo 0 Actividad TECNICO DE SERVIGIOS DE SALUD Teléfono Celular: ‘OBSERVACIONES: ila orn do sev ws in ivarafoTDs obwaita enia PS aula Sujeto a auditoria medica << VALIDEZ 60 DIAS>>