AKUTNI ABDOMEN

Pojam akutnog abdomena podrazumijeva skup raznorodnih kliničkih entiteta. On

obuhvata sva ona patološka stanja u trbušnoj duplji koja, zbog svoje kliničke slike, ozbiljnosti
patološkog supstrata i progresivne evolucije, zahtijevaju neodložnu hospitaliza­ciju,
preduzimanje odgovarajućih mera re-animacije i intenzivne terapije. Ipak treba naglasiti da je
postavljena dijagnoza akut­nog abdomena izraz trenutne i privremene dijagnostičke
insuficijentnosti.
Uprkos činjenici da danas, zahvaljujući postojanju savremenih interventnih neo-perativnih
procedura, dijagnoza akutnog abdomena ne podrazumeva uvek i urgent-nu laparotomiju,
svaki akutni abdomen po­tencijalno vodi ka izuzetno teškim pa i fa­talnim komplikacijama
koje se mogu resiti jedino hirurškim (operativnim) putem. Stoga se teško može prihvatiti
podela koja se sreće u literaturi a po kojoj postoje „hirur-ški" i „internistički" akutni abdomen.
Iako postoji veliki broj definicija koje determinišu pojam akutnog abdomena, sa­žeto
posmatrano, mogla bi se prihvatiti ona definicija po kojoj ovaj pojam obu-hvata tri osnovna
sindroma:
1. Sindrom peritonitisa,
2. Sindrom ileusa,
3. Sindrom intraabdominalnog krvarenja.
Međutim, i ovu podelu treba prihvatiti uslovno, zbog toga što u okviru svakog akutnog
abdomena, u manjoj ili većoj me-ri, postoji međusobno preplitanje patolo­ško anatomskih
supstrata sva tri pomenuta sindroma. Naime, svaki peritonitis, usled paralize lokalnog
vazomotornog sistema, uvek izaziva i sledstveni paralitički ileus (tzv. ileus-peritonitis). S
druge strane, sva­ka crevna okluzija (ileus), ukoliko traje pre­dugo, tj. ukoliko se hirurški ne
interveniše na vreme, dovodi do perforacije creva i na taj način uvodi pacijenta i u stanje
peritoni­tisa. Najzad, akutni hemoragično-nekrotični Pankreatitis, kao jedan od najtežih
vidova akutnog abdomena, u svom patološko ana­tomskom supstratu obuhvata sve tri
pobro-jane kategorije akutnog abdomena - i peri-tonitis i ileus i intraabdominalno krvarenje.

Stanja koja u širem smislu pripadaju kategoriji akutnog abdomena jesu:

a) perforativni peptički ulkus želuca i duodenuma;
b) peritonitis bilo koje geneze (hemijski ili bakterijski);
 c) akutni apendicitis;
d) akutni holecistitis sa komplikacijama;
e) akutni supurativni holangitis;
f) akutni pankreatitis;
g) okluzija tankog ili debelog creva (ileus);
h) inkarceracija abdominalnih hernija;
i) akutna faza divertikularne bolesti kolo-na;
j) akutna ginekološka stanja (ruptura tubarne ili ovarijalne trudnoće, ruptura
uterusaakutni salpingitis, torzija i rup-tura ovarijalne ciste, itd);
k) vaskularne lezije intraabdominalnih organa (mezenterijalna embolija i trombo-za,
hematoperitoneum različitog pore­kla i ruptura aneurizme abdominalne aorte);
l) povrede intraabdominalnih organa.

Klinička slika

U kliničkoj slici akutnog abdomena tre­ba uvek razlikovati dve osnovne grupe simptoma i
kliničkih znakova:
a) opšti simptomi i znaci,
b) lokalni simptomi i znaci.

Prilikom determinisanja opštih znakova treba obratiti pažnju na habitus i izgled pacijenta.
Bolesnik sa razvijenom klinič­kom slikom akutnog abdomena je teško pokretan ili potpuno
nepokretan, adinami-čan, malaksao, bez apetita, povijen je u struku, i jednom ili obema
rukama drži se za trbuh. Kada se postavi u ležeći položaj, noge drži povijene u kolenima i
kukovima (zauzima antalgični položaj). Bled je, upla­šen, obloženog jezika, ubrzanog i
filiform-nog pulsa, ubrzanog disanja, subfebrilan ili febrilan, i sa izraženim abdominalnim fa-
cijesom (facies abdominalis s. Hypoccrati-cd). Jedino se kod bilijarnog peritonitisa, a usled
inhibitornog efekta resorbovanih žučnih soli na sprovodni sistem miokarda, javlja
bradikardija). Blede beonjače mogu ukazivati na intraabdominalno krvarenje, dok subikterus
sklera može biti znak bili­jarnog peritonitisa. Lividne mrlje po trupu mogu ukazivati na
mezenterijalnu trombo-zu, na akutni hemoragično-nekrotični pan­kreatitis, ali se mogu sresti i
u terminalnim (ireverzibilnim) stanjima perifernog cirku-latornog kolapsa. Vidljiva nadutost
trbuha u ležećem položaju najčešće ukazuje na crevnu okluziju (ileus), ali može biti i znak
akutnog intraabdominalnog krvarenja ili prisustva druge slobodne tečnosti u trbu­hu (ascites).
Vodeći (dominantan) lokalni znak kod akutnog abdomena jeste - bol u trbuhu. Generalno
posmatrano, postoje tri osnov­ne vrste bola: Prvi je tzv. površinski (kožni) bol. Druga vrsta
jeste duboki bol, koji se generiše u mišićima, tetivama i zglobovi­ma. Ove dve vrste bola
združene daju tzv. somatski bol. Treći tip bola je tzv. visceral-ni bol.
U zidu visceralnih organa ne postoje nervni završeci za bol već samo receptori koji reaguju na
istezanje (distenziju), na grčenje glatkih mišićnih ćelija, kao i spe­cifični hemoreceptori, koji
bolnim senzaci-jama reaguju na ishemiju i na hemijske na-dražaje. Zbog toga je bol koji se
javlja u početnim fazama akutnog abdomerna ne­jasnog, neodređenog i difuznog karaktera -
tzv. visceralni ili splanhnični bol. Ova vr­sta bola je obično praćena lokalnom ekscitacijom
vegetativnog nervnog sistema, uz predominaciju simpatikusa. Time se obja­šnjava postojanje
psihomotornog nemira.
Tek kasnije, kada inflamatorni proces u trbuhu uznapreduje i proširi se na parije-talni
peritoneum koji ima klasične recep-tore bola — javlja se lokalizovan bol (tzv. somatski bol),
koji se jasno i precizno pro-jektuje na karakterističnim tačkama na prednje-bočnom trbušnom
zidu. Drugim recima - dok visceralni bol ima pretežno segmentalnu distribuciju, somatski bol
is-kazuje regionalnu distribuciju/ Prelaz vi-sceralnog u somatski bol uvek je siguran znak
progresije patološkog procesa u trbu­hu sa slikom akutnog abdomena.
Zaseban vid bola koji se sreće kod akut­nog abdomena jeste tzv. preneseni bol. On se
manifestuje istovemenom pojavom bo-la u zoni obolelog organa, ali i u udaljenoj kutano-
mišićnoj zoni trupa. Preneseni bol se tumači identičnim embrionalnim seg-mentnim poreklom
obolelog organa i od­govarajuće površinske regije trupa u kojoj se preneseni bol lokalizuje.
Sve pobrojane bolne senzacije se pu­tem odgovarajućih nervnih vlakana i sen-zoričkih puteva
smeštenih u zadnjim ro­govima kičmene moždine prenose do talamusa, a zatim do gyrus-a
postcentra-lisa parijetalnog lobusa kore velikog mo-zga. Tu se (u zoni 1-3) nalazi precizna
projekcija obrnutog senzoričkog homun-kulusa.
Međutim, treba naglasiti da bol, kao vo­deći subjektivni simptom u okviru entiteta akutnog
abdomena, nije uvek identičnog karaktera.
Tipovi bola

Postoji više tipova (karaktera) bola:

a) Perforativni bol se u klasičnoj kliničkoj terminologiji označava još i kao „abdominalna
drama" (izuzetno jak i iznenadan bol koji pacijenta „budi iz sna") ili kolapsni bol
(nastupanje trenutnog cirkulatornog kolapsa i šoka usljed iznenadnog i snažnog bola u
trbuhu). Ova vrsta bola je najkarakterističnija za per­foraciju peptičnog ulkusa, kao i
za rup-turu aneurizme abdominalne aorte.
b) Progredijentan (evolutivan) bol, koji nastaje postepeno i može trajati satima uz
postepeno pojačanje intenziteta. Ovakav tip bola se vida kod akutne upale žučne kese,
ali i kod drugih vrsta peritonitisa.
c) Kolika je tip bola koji nastaje usled gr­ča (spazma) glatkih mišićnih ćelija sme­štenih
u zidu šupljeg organa. Kolika može biti: crevna, bilijarna ili renalna. Kolika se javlja u
ciklusima koji traju po nekoliko minuta i koji se u pravilnim vremenskim razmacima
naizmenično smenjuju sa mirnim, gotovo bezbolnim intervalima. Svaki od ciklusa
kolike sa­stoji se iz tri osnovne faze. Prva je uz­lazna faza (kreščendo), tokom koje bol
postepeno postaje sve jači, usled sve in­tenzivnijeg grčenja glatke muskulature. Druga
je faza platoa, tokom koje bol dostiže svoj maksimum i koja traje ne­koliko minuta.
Najzad, treća je silazna (dekreščendo) faza, tokom koje, usled postepenog iscrpljivanja
transmitera na nivou neuromišićnih spojnica, nastupa slabljenje ili gotovo potpuni
prestanak bola.
d) Ishemijski bol nastaje usljed grča (spa­zma) ili akutnog začepljenja krvnog suda.
Izuzetno je snažnog intenziteta i obično se ne može kupirati ni najja­čim analgeticima.
Ova vrsta bola se vi­đa kod strangulacionog ileusa (akutna crevna ishemija) i kod
akutne mezente-rijalne tromboembolije, a može se regi-strovati i kao tranzitorna
pojava kod arteriosklerotično izmenjenih mezenteri-jalnih krvnih sudova
(abdominalna angina), i to obično nakon obilnijeg ili masnijeg obroka. Međutim, kada
u po-odmakloj fazi već dođe do izumiranja (nekroze i nekrobioze) organa, pravi
ka­rakter ishemijskog bola se gubi {„crevo koje nije vitalno - ne reaguje na bol").
e) Ginekološki bol nastaje kao posledica akutnih ginekoloških stanja koja se go­tovo
uvek mogu podvesti pod sindrom peritonitisa (akutni adneksoparametri-tis, akutni
salpingitis, tuboovarijalni ap-sces, torzija i ruptura ovarijalne ciste, ruptura tubarne
vanmaterične trudnoće, dr. pelveoperitonitisi). Ovaj tip bola je umerenog intenziteta,
konstantan i če­sto je praćen osećajem nadutosti (pre­težno u donjim partijama
trbuha). Kako daje propagaciju put nazad, ka sakru-mu, ka rektumu i bešici,
ginekološki bol je često praćen tenezmima, tečnim stolicama i dizuričnim tegobama,
kao i drugom ginekološkom simptomatolo-gijom (pojačana sekrecija, dismenoreja.
metroragije itd.).

Slika 1. – Akutni abdomen – lokalizacija bolova

Osim karaktera, kod abdominalnog bo­la je nužno odrediti i ostale modalitete. To su:
lokalizacija, jačina (intenzitet), širenje (propagacija) i povezanost bola sa drugim simptomima
i kliničkim znacima.
U načelu posmatrano, prilikom određi­vanja precizne lokalizacije bola veoma je bitno
razgraničiti - da li pacijenta trbuh vi­še boli u gornjim partijama (nadmezokolič-ni sprat), u
donjim partijama (podmezoko-lični sprat), ili sasvim nisko - u nivou male karlice. Tako je bol
kod perforativnog ul-kusa lokalizovan u epigastrijumu, da bi se kasnije, usled slivanja
želudačnog sadrža­ja duž oba parakolična prostora, on proši­rio i na donje partije (nakupljanje
tečnosti u Duglasovom špagu). Bol kod perforaci­je žučne kese lokalizovan je pod desnim
rebarnim lukom, a širi se ka desnoj lopa­tici (plećki) i desnom ramenu, dok je bol kod
akutnog pankreatitisa lociran prete­žno u srednjim partijama trbuha (mezoga-strijum), a
iradira put nazad, ka kičmenom stubu („pojasni bol"). Kod perforativnog apendicitisa, bol je
dominantan u ileoce-kalnoj regiji. Bol kod mezenterijalne trom-boze je izuzetno snažan,
difuznog karak-tera (ishemijski bol), lokalizovan je u srednjim partijama trbuha i praćen je
pri-mesama (tragovima) sveže krvi u stolici.
Povraćanje je dosta čest prateći znak akutnog abdomena, a najizraženije je kod sindroma
ileusa. U zavisnosti od visine pre­preke, pacijent može povraćati pretežno želudačni sadržaj
pomešan sa nesvarenim ili delimično svarenim ostacima hrane i primesama žuči (visoka
opstrukcija), ili ti­pičan sadržaj tankog creva - miserere (srednja visina opstrukcije). Niske
crevne opstrukcije (ileus debelog creva) rede do­vode do povraćanja. Ukoliko povraćanje
postoji (inkompetentna valvula Bauchini), ono je fekaloidnog (nikada fekalnog) ka-raktera.
Zastoj stolice i vetrova se takođe viđa pretežno kod sindroma ileusa i obično je praćen
nadutošću trbuha (meteorizam).

Atipična klinička slika akutnog abdomena

Treba naglasiti da se klinička slika akut­nog abdomena razvija postepeno. Tokom prvih
nekoliko sati ona je obično oskudni­ja, bez jasnih manifestacija svih karakteri­stičnih
simptoma. Kod male dece, usled nerazvijenosti omentuma, kao i usled ne­završenog „procesa
toldolizacije" (razvoj tzv. Told-ovih fascija koje anatomski fiksiraju pojedine
intraabdominalne organe), opšti znaci u kliničkoj slici dominiraju nad lokalnim znacima, dok
cijeli upalni proces u sklopu sindroma peritonitisa ide veoma burno i brzo se završava
perforacijom šu-pljeg organa. Najzad, kod starih, dekrepid-nih osoba, kod kahektičnih
bolesnika, kod imunokompromitovanih pacijenata, kod malignih bolesnika u terminalnoj fazi
bolesti, kao i kod bolesnika koji su na kor-tikosteroidnoj ili citostatskoj terapiji, ukup-na (i
opšta i lokalna) klinička simptomato-logija može biti izmenjena - u smislu osiromašenja
kliničke slike bolesti.

Dijagnostika

Osnovni dijagnostički znak koji se sre­će prilikom palpacije trbuha pacijenata sa akutnim
abdomenom jeste rigiditet trbu­šnog zida (defence musculaire). On nasta­je kao odbrambena
reakcija, a usled re­fleksnog spazma poprečno-prugaste mus­kulature trbušnog zida. U
zavisnosti od stepena rasprostranjenosti upale trbušne maramice, defans može imati dufuzan,
ali i lokalan karakter. Treba voditi računa o to­me da se defans vremenom „iscrpljuje", tako
da nakon nekoliko dana, čak i kod pa­cijenata koji su do momenta pojave akut­nog abdomena
bili u dobroj fizičkoj kon­diciji, on može biti gotovo u potpunosti odsutan. Međutim, treba
naglasiti da je de­fans samo odbrambena refleksna reakcija u čijoj osnovi se nalazi
peritonealni nadra-žaj koji nastaje kao posledica same upale trbušne maramice - peritonitisa.
Ovaj peri­tonealni nadražaj se nikada ne gubi i pa­žljivim fizikalnim pregledom može se de-
tektovati u bilo kojoj fazi peritonitisa.
Palpaciju (kako površnu tako i duboku) uvek treba započeti od zone suprotne onoj gde
bolesnik najintenzivnije oseća i loka-lizuje bol (punctum maximum), pri čemu treba obratiti
pažnju na postojanje palpa-bilnih bolnih rezistencija i infiltrata. Bol kod pacijenta sa akutnim
abdomenom uvek se pojačava pri palpaciji, ali i pri ka­šlju i napinjanju. Zbog toga kod ovih
pa-cijenata dominira torakalni nad abdomi-nalnim tipom disanja.
Perkusijom se kod sindroma ileusa mo­že registrovati fenomen „bućkanja", a ausKuuacijoni
crevne penstaiciKe — reno-men „pretakanja", dok se kod paralitičkog ileusa nailazi na
„grobnu tišinu". Među­tim, odsustvo peristaltike takođe se sreće i u sindromu peritonitisa!
Od nespecifičnih laboratorijskih analiza kod sindroma akutnog abdomena često se sreću
umerena anemija, leukocitoza i po­višena sedimentacija, dok pregled urina može biti od
pomoći u diferencijalnoj di­jagnozi prema renalnoj kolici. Skok azot-nih materija može biti
znak dehidracije (se-kvestracija tečnosti u „treći prostor"), ali i znak uznapredovalog
sindroma peritoniti­sa (sepsa). On je obično praćen padom vrednosti serumskih proteina i
albumina, oligurijom kao i poremećajem acido-ba-znog statusa u smislu metaboličke acidoze.
Međutim, jedan od prvih i najranijih zna­kova poremećaja acido-baznog statusa, ko-ji se u
okviru sindroma peritonitisa može registrovati putem analize gasova u krvi -jeste blaga
kompenzatorna hiperventilaci-ja. Ona je udružena sa alkalozom (pH iz­nad 7,40), povećanjem
vrednosti HC03" i sniženjem parcijalnog pritiska C02 u arte­rijskoj krvi (hipokapnija). Sve
ovo je obič­no praćeno padom vrednosti K* jona.
Porast serumskih amilaza i laktat-dehi-drogenaze (LDH) najpre ukazuju na akut-ni
pankreatitis, ali se mogu sresti i kod perforacije peptičnog ulkusa, kod mezen-terijalne
tromboze, kod akutnog infarkta miokarda, kao i kod masivnih nagnječenja (kontuzija) mekih
tkiva.
Porast serumskog bilirubina, kao i porast serumskih transaminaza (SGOT, SGPT) ukazuje na
neki od oblika hepatalne insu-ficijencije, bilo primarne bilo sekundarne geneze - opet u
sklopu sindroma perito-nitisa.
Najzad, porast reaktanata akutne faze (CRP, TNF, MDF, itd.), zajedno sa pozitiv-nim
bakteriološkim odgovorom (brisevi, hemokultura, urinokultura, bilikultura), si-guran su znak
uznapredovalog sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) u okviru sindroma
akutnog abdomena.
Normalna razlika između aksilarne i rek-talne temperature ljudskog tela iznosi od 0,2°C do
0,5 °C. Kod žena, u fazi ovulacije, u menstrualnoj fazi, kao i u trudnoći, rek-talna temperatura
može biti viša od aksilar­ne do 1°C. Međutim, razlika između aksilar­ne i rektalne
temperature viša od 1°C, uz ostalu simptomatologiju akutnog abdome­na, uvek je ozbiljan
dijagnostički znak.
Rektalni tuše kao i ginekološki pregled moraju biti sastavni i nezaobilazni deo
fi-zikalnog pregleda kod pacijenata sa sum-njom na akutni abdomen. Pri tome se kod
lokalizovanih (cirkumskriptnih) peritoniti-sa, odn. pelveoperitonitisa, registruje na-pet, topao i
bolan Duglasov špag, dok se kod mezenterijalne tromboze može naići na tragove krvi
(sukrvice) u rektumu.
Najčešće korišćena Rtg dijagnostička metoda koja se koristi u cilju detekcije akutnog
abdomena jeste nativna radiogra-fija abdomena (u stojećem stavu). Tako postojanje
hidroaeričnih nivoa ukazuje na sindrom ileusa, dok nalaz reaktivnog izli-va na nativnoj
radiografiji pluća može biti indirektan znak sindroma peritonitisa.
Ultrasonografija može da pruži dosta po­dataka koji ukazuju na postojanje patolo­škog
supstrata akutnog abdomena, mada treba voditi računa o tome da je ona, kao i sve druge
„imaging" procedure, validna sa­mo onoliko koliko je iskusan lekar koji tu­mači nalaz. Tako
se ovom metodom mogu detektovati: prisustvo slobodne tečnosti u trbuhu (subfrenijumi,
subhepatični prostor, interintestinalno, Duglasov špag), akutna upala žučne kese, akutna upala
gušterače, upalni procesi na ginekološkim organima i drugim organima male karlice itd.
Abdominocenteza sa peritonealnom lavažom nezamjenljiva je metoda u ranoj i
ur-gentnoj detekciji akutnih intraabdominal-nih krvarenja (trauma trbuha), mada se i kod
sumnje na perforativni ulkus ili akut-ni pankreatitis, laboratorijskom analizom dobijenog
lavata na amilaze i na žučne bo­je, može postaviti tačna dijagnoza. Kako je reč o invazivnoj
dijagnostičkoj proceduri, treba naglasiti da ona daje određeni pro-cenat komplikacija.
Najopasnija je povre-da nekog od organa usled postojanja adhe-zija u trbuhu (prethodni
upalni procesi ili operativni zahvati). Stoga se pre plasiranja katetera za peritonelnu lavažu
(Cvstofhc®) obavezno mora postaviti urinarni kateter, kako bi se ispraznila mokraćna bešika.
Kompjuterizovana tomografija (CT), iako nije uvek dostupna, ubraja se u stan-dardne
dijagnostičke procedure. S obzi­rom na visok nivo tehnološke usavršeno-sti CT-aparata
(dvofazni spiralni skeneri), stepen njihove rezolucije je daleko viši, slika je jasnija, pa je
samim tim i mogućnost postavljanja tačne dijagnoze daleko veća.
Laparoskopija je takode savremena me­toda koja se može koristiti u detekciji sta­nja
akutnog abdomena.
Angiografija se, kod sumnje na akutne vaskularne lezije i anomalije vezane za
or­gane trbuha, može koristiti kao pomoćna dijagnostička metoda, mada njena prime-na
zahteva relativno složenu tehnološku aparaturu, kao i obučen i iskusan tim koji izvodi ovakvu
vrstu dijagnostičkih postu­paka.
U zaključnom razmatranju o dijagnosti­ci treba istaći da detaljno uzeta anamneza i
pravilan fizikalni pregled imaju presudan značaj u postavljanju tačne dijagnoze akut­nog
abdomena („ klinika je starija od svih drugih dijagnostičkih postupaka!"). Tako­de, u ranoj
fazi bolesti često postoji siro­mašnija simptomatologija, pa to manje is­kusnog lekara može da
navede na isključnu dijagnozu akutnog abdomena („ najbolji je onaj lekar koji poslednji
pre-gleda pacijenta").
Diferencijalna dijagnoza

Pored pravog akutnog abdomena, po­stoji znatan broj patoloških stanja čija kli­nička
slika podseća na akutni abdomen, iako ona to nisu. Sva ova stanja se u kliničkoj terminologiji
označavaju kao pseudo-akutni abdomen. Ukoliko se prethodno ne uzme detaljna anamneza,
ne izvrši detaljan fizikalni pregled kao i druga neophodna diferencijalno dijagnostička
ispitivanja, ovakva stanja se srazmjerno lako mogu proglasiti za akutni abdomen. Ona su
najčešći uzrok tzv. bijelih laparotomija tokom kojih se, nakon otvaranja trbuha, ne nailazi na
akutni hirurški supstrat.
Ova stanja su: povrede CNS, povrede kičemnog stuba koje daju refleksne bolove i
spazam muskulature prednjeg trbu­šnog zida praćene tranzitornom crevnom parezom
(spinalni šok), neurološka obolje­nja kao što su: siringomijelija, poliradiku-loneuritis (Gillian-
Bare-ov sindrom), me­ningitis, tabične krize, interkostalni herpes zoster, pleuritis,
pneumotoraks, bazalne bronhopneumonije, akutni (dijafragmalni) infarkt miokarda, lumbalni
sindrom, kon-tuzione povrede prednjeg zida trbuha (he-matomi m. rectusa abdominisa),
retroperi-tonealni hematom i retroperitonealni tumori, intoksikacije teškim metalima (olo-vo),
akutna infektivna oboljenja koja u sklopu kliničke slike daju izražen sindrom alimentarne
intoksikacije, tonzilofaringitis (u dečjem uzrastu), akutna urološka oboljenja (renalna kolika,
akutni cistitis, akut-ni orhiepididimitis itd.), akutna inkarcera-cija hijatalne hernije, hronična
bubrežna insuficijencija, dijabetes mellitus, metabo­lički poremećaji (uremija, dijabetesna ke-
toacidoza), hematološki poremećaji (he-molitičke anemije, hemofilija, leukoze, Henoh-
Schoenleinova prupura), hronič­na sistemska oboljenja vezivnog tkiva (po-liarteritis nodosa,
sistemski lupus, derma-tomiozitis), akutni mezenterijalni paniku-litis, akutni mezenterijalni
limfadenitis (Yersinia). Poseban diferencijalno-dijagno-stički problem pseudoakutnog
abdomena u odnosu na istinski akutni abdomen jeste akutna intermitentna porfirija. Pozitivan
nalaz porfirina u urinu, kao i anamnestič-ki podatak o ranijim atacima sličnih bolo­va u
trbuhu, može ukazati na porfiriju.

Liječenje

Svaki pacijent sa klinički jasnim znacima akutnog abdomena zahteva neodložnu

hospitalizaciju. Poslije toga se vrši hirurška operacija, u zavisnosti uzroka nastanka akutnog
abdomena.
AKUTNI APENCIDITIS

Apendicitis je akutna upala crvuljka koja u pravilu izaziva abdominalnu bol, gubitak
teka i osjetljivost abdomena na palpaciju. Dijagnoza se postavlja klinički, često poduprta
CTom ili ultrazvukom. Liječi se kirurškim uklanjanjem crvuljka.

Slika 2. – Akutni apenciditis - apendix

Etiologija i patofiziologija

Smatra se da apendicitis nastaje zbog opstrukcije lumena crvuljka, u pravilu

limfoidnom hiperplazijom, ali povremeno i fekalitom, stranim tijelom ili čak glistama.
Opstrukcija vodi u distenziju, prekomjeran rast bakterija, ishemiju i upalu. Ukoliko se ne
liječi razvije se nekroza, gangrena i perforacija. Ako se perforacija ograniči omentumom
razvije se apsces crvuljka.
U SAD- u je apendicitis najčešći razlog abdominalne boli koji zahtjeva kiruršku
intervenciju. Preko 5% populacije u određenom trenutku razvije apendicitis. Može se dogoditi
u svakoj životnoj dobi ali najčešće u tinejdžera i u dvadesetim godinama.
Druga stanja koja zahvaćaju crvuljak su karcinoid, rak, vilozni adenom i divertikul. Kod
pankolitisa, crvuljak može biti zahvaćen Crohnovom bolešću ili ulceroznim kolitisom.
Klinička slika

Simptomi i znakovi

Klasični simptomi akutnog apendicitisa su epigastrična ili paraumbilikalna bol koju

prati mučnina, povraćanje i gubitak teka; nakon nekoliko sati bol se premješta u desni donji
kvadrant. Bol se povećava kašljanjem i pokretom. Klasični znaci su direktna i prenesena
osjetljivost u McBurneyevoj točki (spoj srednje i vanjske trećine crte koja spaja pupak sa
spinom anterior superior ilijačne kosti). Dodatni znaci su bolna osjetljivost u donjem desnom
kvadrantu kod palpacije lijevog kvadranta (Rovsingov znak), pojačanje boli kod pasivne
ekstenzije desnog kuka što rasteže mišić iliopsoas (znak psoasa) ili bol koju proizvodi rotacija
flektiranog bedra (znak opturatora). Česta je blago povišena temperatura (rektalna
temperatura od 37,7 do 38,3°C).
Nažalost, ovi klasični znakovi javljaju se u <50% bolesnika. Brojne su varijacije u
simptomima i znakovima. Bol ne mora biti lokalizirana, osobito u dojenčadi i djece.
Osjetljivost može biti difuzna ili, rjeđe, odsutna. Crijevna peristaltika je obično sporija ili
odsutna a u slučaju proljeva treba pomisliti na retrocekalno smješten crvuljak. U mokraći se
mogu pojaviti crvene ili bijele krvne stanice. U starijih i trudnica atipični simptomi su
učestaliji, bol je slabija, a lokalna osjetljivost manje izražena.

Dijagnoza

Kada postoje klasični simptomi i znakovi dijagnoza se postavlja klinički. U takvih

bolesnika odgađanje laparotomije zbog izvođenja slikovnih pretraga povećava vjerojatnost
perforacije i posljedičnih komplikacija. U bolesnika s atipičnim ili nejasnim nalazima
slikovne pretrage treba uraditi bez odgađanja. CT s kontrastom posjeduje priličnu točnost u
dijagnosticiranju apendicitisa kao i otkrivanju drugih uzroka akutnog abdomena. Ultrazvuk s
postupnim povećanjem pritiska može se brže izvesti ali je obično ograničen u odnosu na CT
zbog prisutnog plina u crijevu, a i manje je koristan u prepoznavanju uzroka boli koji nisu od
crvuljka. Upotreba ovih pretraga smanjila je broj negativnih laparotomija.
U dijagnostičke svrhe može poslužiti i laparoskopija koja može biti osobito korisna u žena s
bolovima u donjem abdomenu nejasne etiologije. Laboratorijske pretrage u pravilu otkrivaju
leukocitozu (12.000 15.000/μl) ali je ovaj nalaz izrazito promjenljiv pa normalan broj bijelih
krvnih stanica ne bi trebao biti argument za isključivanje apendicitisa.

Prognoza i liječenje

Akutna upala slijepog crijeva rješava se apendektomijom; kako odgođeno liječenje povećava
smrtnost prihvaća se do 10% negativnih apendektomija. Kirurg može ukloniti crvuljak i kad
je perforirao. Ponekad je crvuljak teško locirati; u tom slučaju najčešće leži iza cekuma,
ileuma ili mezenterija desnog kolona. Kontraindikaciju za apendektomiju predstavlja upalna
bolest crijeva koja zahvaća cekum. Ipak, u slučajevima terminalnog ileitisa s normalnim
cekumom, crvuljak treba ukloniti.
Apendektomiji trebaju prethoditi IV antibiotici. Izbor su cefalosporini treće generacije. Za
neperforirani apendicitis daljnji antibiotici nisu potrebni. Ukoliko je crvuljak perforirao, s
antibioticima treba nastaviti dok se temperatura i broj leukocita ne normaliziraju (obično pet
dana). Ukoliko je nemoguće operirati, antibioticiiako nisu kurativniznačajno poboljšavaju
stopu preživljenja. Bez operacije i antibiotika smrtnost iznosi >50%.
Kada se nađe velika upalna masa koja uključuje crvuljak, terminalni ileum i cekum izbor je u
resekciji cijele tvorbe i formiranju ileostome. U kasnom tijeku bolesti, kada se već formirao
perikolični apsces, isti se drenira ultrazvučno navođenim perkutanim kateterom ili kirurški (uz
apendektomiju koja slijedi kasnije). Meckelov divertikul prilikom apendektomije treba
ukloniti, ukoliko upala u okolini crvuljka ne sprječava postupak.

Slika 3. – Odstranjenje apendixa

HOLELITIJAZA

Holelitijaza predstavlja prisustvo kamenaca u žučnoj kesi i veoma je često stanje kod
osoba ženskog pola. Od ovog stanja najčešće boluju osobe ženskog pola preko 40 godina
starosti, koje imaju problema sa prekomernom telesnom težinom.
Kamenci u žučnoj kesi mogu varirati u veličini od sasvim malih do veoma velikih (veličine
loptice za golf).
Takodje, žučna kesa može da sadrži jedan veliki kamen, ili više malih. Kamenci u žučnoj kesi
se mogu podeliti na holesterolske (svetlo žute do braon boje i da bi bili ove vrste moraju da
imaju bar 80% holesterola), pigmentne (sastoje se većim delom od bilirubina i kalcijumovih
soli, a holesterol čini 20% - nešto su tamniji) i mešovite po svojoj gradji.
Kao što je pomenuto, faktori rizika za pojavu holelitijaze su prekomerna telesna težina, ženski
pol, starost preko 40 godina, premenopauza, ishrana sa malo vlakana i puno holesterola i
masti, mali unos ribe, smanjen unos magnezijuma, kalcijuma i vitamina C, hormonska
terapija, trudnoća i oralna kontracepacija. Za nastanak holelitijaze, najčešće postoji
kombinacije više pomenutih faktora.
Prisustvo kamenaca u žučnoj kesi može da vodi do zapaljenja žučne kesice sa posledicama
sekundarnih infekcija, ali i do zagljavljivanja kamenaca na svom putu ka dvanaestopalačnom
crevu što može dovesti do holangitisa (zapaljenje žučnih puteva) i oštećenja jetre, sve do
popuštanja funkcija jetre i ciroze, pankreatitisa… Dakle, prisustvo kamenaca u žučnoj kesi ne
treba shvatiti olako, jer su potencijalne komplikacije veoma ozbiljne, pa čak i životno
ugrožavajuće.

Klinička slika

Kamenci u žučnoj kesi mogu da prodju bez ikakvih simptoma i po nekoliko godina. Ovi
kamenci se nazivaju tihim i ne zahtevaju liječenje. Simptomi se najčešće javljaju kada
kamenci dostignu veličinu veću od 8 mm.
Kada postoje simptomi, oni su
- pojava bola ispod desnog rebarnog luka koji se javlja nakon masnog obroka
- bol je u vidu čupanja i grčeva
- bol se može širiti u desno rame, ili izmedju lopatica
- bol se pojačava nakon 30ak minuta
 - najčešće se bolovi javljaju noću
- bol se pojačava prilikom dubokog udisaja, ili na pritisak ispod desnog rebarnog luka
(Marfijev znak)
- mučnina, gadjenje, povraćanje i gubitak apetita je čest pratilac bola
- nadimanje
- pojava proliva

Dijagnoza

Anamneza sa kliničkom slikom i objektivnim pregledom je dovoljna za postavljanje

dijagnoze.
Ultrazvuk trbuha je dovoljan za postavljanje dijagnoze i tom prilikom se mogu videti
kamenci, mada postoje slučajevi da se kamenci ne vizualizuju, a ipak postoje.
U slučaju kalcifikacija kamenaca, postoji mogućnost da se isti vide na rendenskom pregledu
trbuha.
Skener i magnetna rezonanca mogu da pomognu u postavljanju dijagnoze.
Laboratorijski nalaz nije specifičan, osim u slučaju postojanja udruženog zapaljenskog
procesa, ili drugih komplikacija.

Liječenje

Holesterolski kamenci se nekada mogu rastvoriti ursododezoksiholnom kiselinom, ali je često

neophodna terapija ovim lekom i do dve godine.Ukoliko dodje do opstrukcije kamencima,
ERCP (endoskopska retrogradna holecistopankreatografija sa papilotomijom) može da
pomogne u lečenju.
Holecistektomija (metod hirurškog vadjenja žučne kese) je metod izbora u lečenju
holelitijaze, pogotovo ako je udružena sa nekim od pomenutih simptoma. Holecistektomija se
može načiniti klasičnim putem, ili laparoskopski.
Slika 4. – holelitijaza, izvađeni kamenci
AKUTNI HOLECISTITIS

Akutni holecistitis je akutno zapaljenje zida žučne kesice praćeno abdominalnim

bolom i febrilnošću, u 90% slučajeva udruženo sa bilijarnom kalkulozom ( žučni kamenci).

Slika 5. – Akutni holecistitis

Etiologija

U preko 90% bolesnika primarni faktor u razvoju akutnog holecistitisa je opstrukcija

vrata žučne kesice ili cistikusa impaktiranim kalkulusom. Opstrukcija dovodi do mehaničke
prepreke, porasta intraluminalnog pritiska, ishemije zida žučne kesice i staze žuči. Bakterijska
infekcija je sekundarna, najčešće gram-negativnim bakterijama porekla iz digestivnog trakta.
U manje od 10% bolesnika akutni holecistitis je izazvan drugim uzročnicima-direktna trauma
bilijarnog trakta, torzija žučne kesice i uvrtanje vaskularne petlje, posle hirurških zahvata na
abdominalnm organima, infekcija Sallmonelom typhi, infekcije u bazenu portne vene,
poliarteritis, infestacija askarisom, kompresija ili okluzija cistikusa limfnim čvorovima,
edematozni pankreatitis.
Klinička slika

Kliničke manifestacije su varijabilne, zavisne od intenziteta zapaljenja, prisutne bilijarne

opstrukcije i peritonealne rekcije. Najčešće počinje naglo sa tipičnim bilijarnim bolom, obično
3 - 5 sati posle masnog obroka, praćen mukom i povraćanjem. Bol je jak, s minimalnim
oscilacijama u intenzitetu. Lokalizovan je sa desne strane abdomena i širi se prema desnoj
lopatici, ramenu ili kičmi. Pojačava se pri disanju, kretanju i dubokom kašljanju. Ikterus (žuta
prebojenost kože i sluzokoža) je ređe prisutan i kratkotrajan.

Komplikacije

Hidrops žučne kesice, septične komplikacije, bilijarni peritonitis (zapaljenje trbušne

maramice), bilijarni ileus, bilijarni pankreatitis.

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu karakteristične kliničke slike, laboratorijskih analiza (ubrzana

sedimentacija, leukocitoza, povećane vrijednosti alkalne fosfataze i gama GT), ultrazvuka.

Liječenje

Liječenje akutne faze zahtijeva smirivanje bolova, liječenje infekcije i poboljšanje opšteg
stanja. Prekida se uzimanje hrane i tečnosti na usta, smirivanje bolova postiže se primenom
pentazocina (fortral) ili tramadol (trodon). Antibioticima se liječi infekcija i preveniraju
komplikacije. Posle smirivanja akutne faze indikovano je hirurško liječenje. Metod izbora je
holecistektomija (odstranjenje žučne kesice).
Za klasičnu holecistektomiju koristi se standardni laparotomijski set bez potrebe za drugim
dodatnim instrumentarijem. Pristup je ili subkostalnim rezom ili medijalnim
supraumbilikalnim rezom sa holecistektomijom urađenom standardnim hirurškim
instrumentima. Trbuh se drenira u većini slučajeva a operativna rana se zatvara po uzusima
klasične abdominalne hirurgije.
Laparoskopska holecistektomija radi se sa standardnim laparoskopskim stubom. Operativni
tim sačinjavaju tri hirurga od kojih dva stoje na lijevoj strani pacijenta i jedan na desnoj strani.
Pacijent je u položaju anti - Trendelenburga 20% te blago naget na lijevu stranu. Operativni
zahvat je izvođen koristeći četiri troakara, dva od 10 mm i dva od 5 mm, sa
intraabdominalnim pritiskom od 14 mmHg. Položaj troakara se ne razlikuje od standardnog te
smo jedan 10mm postavljali umbilikalno, j jedan od 10mm epigastrično te dva od 5mm desno
subkostalno. Koristi se obično tehnika otvorene laparoskopije sa Hassonovim troakarom ili
tehnika sa Verres iglom. Holecistektomija se radi sa standardnim laparoskopskim setom uz
klipanje arterije cistike i duktus cistikusa sa po tri klipa. Žučna kesa se vadi kroz umbilikalnu
portu, a po potrebi otvor se proširi da bi se lakše izvadila žučna kesa. Pri zatvaranju otvora
troakara ušiva se fascija na 10mm otvorima te kod većine pacijenata plasira intradermalni šav.
AKUTNI PANKREATITIS

Kod akutnog pankreatitisa dolazi do aktiviranja enzima koji uništavaju vlastitu

žlijezdu. Nakon upale normalizira se ukupna funkcija gušterače.

Uzroci, učestalost i faktori rizika

Glavni uzroci akutnog pankreatitisa kod odraslih su žučni kamenci, druga oboljenja
žučnog mjehura te alkohol. Virusna infekcija (zaušnjaci, virusi coxsackie B) pneumonija
izazvana mikoplazmom, bakterija Campilobacter, povreda, operacija gušterače ili žučnih
vodova te neki lijekovi također mogu biti uzroci upale. Mehanizam koji uzrokuje pankreatitis
nije dobro poznat. Mišljenje je da se enzimi koje gušterača normalno izlučuje u neaktivnom
obliku aktiviraju u gušterači i počnu razarati njezino tkivo. To je proces autolize koji uzrokuje
oticanje, krvarenje i oštećenje krvnih žila. Napadaj može trajati 48 sati. Bolest pogađa više
muškarce nego žene. Uživanje alkohola je faktor rizika.

Klinička slika

Glavni simptomi
Glavni simptomi su:
- Bolovi u trbuhu i to u gornjem dijelu desno ili u sredini
- ustrajni ili hronični
- koji se vraćaju ili su se slični već prije javljali
- mogu se pojačati ako se leži na leđima
- mogu se proširiti na leđa ili ispod desne lopatice
- može se pogoršati kada se jede ili pije (javlja se u roku od nekoliko minuta nakon
obroka), naročito masna hrana ili hrana sa visokim sadržajem masti
- bol se može pogoršati nakon uzimanja alkohola
Ostali simptomi

Ostali simptomi su:

- mučnina
- povraćanje
- slabost
- znojenje
- uznemirenost
- vrućica
- ljepljiva i vlažna koža
- blaga žutica

Ostali simptomi koji se mogu povezati s bolešću

Ostali simptomi koji se mogu povezati s bolešću:

- otečeni trbuh
- punoća i plinovi u abdomenu
- abdominalne probavne smetnje
- modrice i krvarenje u koži
- bol u prsima ispod grudne kosti
- bol u slabinama
- prekomjerni plinovi/vjetrovi
- štucanje
- osipi ili lezije na koži
- stolice boje gline
Dijagnoza

Dijagnostičke pretrage
1. Opći pregled pokazat će da je krvni tlak nizak i da su otkucaji srca iznad 90 (malo
ubrzani). Pretrage koje pokazuju da se izlučuju enzimi gušterače:
- povišene vrijednosti amilaze u serumu
- povišene vrijednosti amilaze u urinu
- povišene vrijednosti lipaze u serumu
- Pretrage kojima se otkriva upala gušterače:
2. kompjuterizirana tomografija (CT)
3. abdominalni ultrazvuk
I druge krvne pretrage:
- kompletna krvna slika pokazuje povećan broj leukocita
- moguća povišena koncentracija glukoze u krvi
- manje vrijednosti kalcija u serumu

Liječenje

Liječenje je usmjereno na potporne mjere kao što je intravenozno nadomještanje

tekućine, ublažavanje boli uz pomoć lijekova protiv bolova te sprečavanje unosa hrane i
tekućine na usta čime se ograničava aktivnost gušterače. Povremeno se kod stalnog
povraćanja i jake boli može staviti nazogastrična sonda (cijev koja se kroz nos uvuče u
želudac). Operacija ili endoskopska terapija (korištenjem endoskopa, naprave sa svjetlom
kojim se može pregledati unutrašnjost tjelesnih šupljina) indicirani su u nekim slučajevima
kada treba ukloniti žučne kamence koji blokiraju drenažu gušterače.

Prognoza

U većini slučajeva simptomi se povlače u roku od tjedan dana, ali u nekim slučajevima se
razvija po život opasna bolest. Smrtnost je velika kod hemoragičnog pankreatitisa kod kojega
su prisutni oštećenje jetre, srca ili bubrega. Napadi akutne upale mogu se ponovno javiti.
LAPAROSKOPSKA HIRURGIJA

Laparoskopska hirurgija je vrsta hirurgije koja se izvodi kroz nekoliko manjih otvora na
trbuhu. Specijalizovana kamera sa fiberoptičkim vlaknima se uvodi kroz jedan od tih otvora
da bi se vizuelizovala unutrašnjost trbuha. Kroz druge otvore uvode se hirurški instrumenti
kojima se operacija izvodi.

Slika 6. – Prikaz laparoskopske hirurgije

Plasiranje laparoskopskih instrumenata

Dijelovi tijela koji su uključeni su:

1. Trbuh
2. Ženski reproduktivni sistem
Razlozi za proceduru

Razlozi su:
- Oboljenja koja prouzrokuju akutni ili hronični bol u trbuhu ili karlici
- Vizuelizacija suspektnih rpomena u trbuhu i uzimanje uzoraka (biopsija) za
patohistološko ispitivanje
- Ispitivanje uzroka sterilnosti
- Ispitivanje uzroka nakupljanja slobodne tečnosti u trbuhu
- Određivanje stadijuma određenih vrsta tumora

Laparoskopske procedure

Mnoge hirurške intervencije danas se izvode laparoskopski, između ostalog:

- Operacije hernija (kila)
- Uzimanje uzoraka (biopsija) sa abdominalnih organa
- Apendektomija (operacija slepog creva)
- Kolektomija (odstranjivanje dela ili celog debelog creva)
- Holecistektomija (odstranjivanje žučne kese)
- Operacije na jajovodima
- Operacije zbog ektopične trudnoće
- Operacija kod veštačke oplodnje
- Histerektomija (odstranjivanje uterusa)
- Odstranjivanje različitih vrsta tumota
- Odstranjivanje nadbubrežne žlezde
- Hepatektomije i resekcije jetre (odstranjivanje delova jetre)
- Splenektomija (odstranjivanje slezine)
- Adhezioliza (uklanjanje priraslica iz trbuha)
- Operacije zbog endometrioze
- Operacije zbog ciste jajnika
- Procedure zbog inkontinecije
Prednosti laparoskopske hirurgije nad otvorenom hirurgijom

Prednosti laparoskopske hirurgije nad otvorenom su:

- Smanjeno intraoperativno krvarenje, što smanjuje potrebu za davanjem transfuzije.
- Mali rezovi na trbuhu koji smanjuju bol i omogućavaju ubrzani oporavak, kao i manji
postoperativni ožiljci na koži.
- Značajno manja upotreba lijekova protiv bolova.
- Smanjeno vrijeme trajanja operacije, smanjeno vrijeme ležanja u bolnici poslije
operacije kao i brži postoperativni oporavak i vraćanje radnim obavezama.
- Smanjen nivo izloženosti infekcijama u toku i poslije operacije
-
Opis procedure

Hirurg napravi manji otvor na trbuhu. Obično je ovaj otvor lokalizovan u okolini
pupka ili donjem delu trbuha. Kroz taj otvor uvodi se igla kor koju se u trbuh ubrizgava ugljen
dioksid CO2, te se na taj način naduvava trbuh i stvara se prostor u kojem se postiže dobra
vizuelizacija i mogućnost za rad. Potom se kroz jedan od otvora na trbuhu plasira laparosko
(specijalizovana kamera). Ova kamera osvetljava unutrašnjost trbuha, uveličava sliku i
sistemom kablova prenosi je na ekran u operacionoj sali. Potom se vrši inspekcija organa.

Komplikacije

Moguće komplikacije su:

- Infekcija
- Zračna embolija
- Prekomjerno krvarenje
- Oštećenje krvnih sudova ili tkiva koje nekad zahtijeva nepohodnu hitnu reoperaciju
- Probleme vezane za opštu anesteziju
- Mogućnost ponovne operacije klasičnim putem
GASTROINTESTINALNA KRVARENJA

Gastrointestinalno krvarenje nazivamo svako krvarenje u lumen gastrointestinalnog sistema.

Akutno krvarenje je brz gubitak krvi koji dovodi do šoka. Uzroci krvarenja mogu biti:
1. Lokalni
2. Opšti uzroci krvarenja
Prema lokalizaciji razlikujemo:
1. Krvarenja iz gornjih dijelova gastrointestinalnog trakta
2. Krvarenja iz donjih dijelova gastrointestinalnog trakta

Krvarenja iz gornjih dijelova gastrointestinalnog trakta

Pod gornjim segmentima digestivnog sistema podrazumijeva se deo digestivne cijevi koji se
pruža od usne duplje do lig. Treitzi (flexura duodenojejunalis). Iako jednjak, želudac i
duodenum čine svega 10% ukupne dužine gastrointestinalnog trakta (GIT) i svega 5%
njegove ukupne površine, akutna krvarenja iz ova tri orga­na čine 80% svih krvarenja iz GIT.

Uzroci

Glavni uzroci krvarenja su:

- peptički ulcus želudca i duodenuma
- erozivni gastritis
- varikoziteti jednjaka
- tumori želudca i jednjaka
- hematobilija

Klinička slika

Opšta slabost i znojenje boično su početni znaci krvarenja. Melena (stolica crna poput
katrana) – katranasta boja nastaje pretvaranjem hemoglobina u hematim pod uticajem solne
kiseline iz želudca i crijevnih bakterija. Hematemeza; bolesnik je blijed, znojn, krvni pritisak
je snižen, a puls ubrzan.
Dijagnoza

Dijagnostika krvarenja iz gornjih segmenata GIT-a:

1. Anamneza,
2. Fizikalni pregled (rektalni tuše),
3. Lab. analize (KKS; Koagulacioni status, krv. grupa; Adler-Weber - okultno
krva-renje; Hemocult-test; Gastrocult- test),
4. Endoskopski pregled,
5. RTG - selektivna angiografija,
6. Scintigrafija.

Terapija

Opšta terapija

Tu spada intravenska nadoknada volumena krvi. Dok se ne dobije odgovarajuća krv daje se
infuzija 0.9 % NaCL i glukoza. Uvodi se nazogastrična sonda i ispiranje hladnom otopinom
NaCl da se procjeni jačina krvarenja. Potrebna je stalna kontrola opšteg stanja bolesnika i
trano treba pratiti: centralni venski pritisak, diurezu, eritrocite, hemogolobin, hematokrite,
elektrolite i acidobazni status.

Hiruška terapija

Hirurška terapija podrazumijeva hirurški zahvat na pacijentu.

Krvarenja iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta

Pod donjim segmentima gastrointestinalnog trakta podrazumijeva se onaj dio

digestivne cijevi koji se pruža od duodenonalnog prelaza pa do anusa.

Etiologija

Akutna opsežna krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta javljaju se većinom kod starijih
osoba.
Najčešći uzroci krvarenja su:
1. Bolesti tankog crijeva:
a) Benigni i maligni tumori
b) Kronova bolest
c) Mekelov divertikul
2. Bolesti debelog crijeva:
a) Ulcerozni kolitis
b) Kronova bolest
c) Polipi
d) Karcinom kolona i rektuma
e) Hemoroidi

Klinička slika

Iznenadna opšta slabost, bljedilo i znojenje. Hematohezija pri manjim krvarenjima u stolici
može se otkriti samo okultno ( skriveno krvarenje koj se dokazuje pregledom stolice
različitim testovima).
Dijagnoza

Tu spada:
1. Anamneza
2. Fizikalni pregledi
3. Digitorektalni pregledi
4. Rektosigmoideoskopija
5. Kolonoskopija

Terapija

Imamo:
1. Konzervativnu – nadoknada izgubljene količine krvi
2. Hirurška terapija
Karcinom debelog crijeva

Etiologija

Uzrok kolorektalnog karcinoma nije poznat, ali su poznati neki faktori rizika, a to su:
1. Prehrana (masti u prehrani povećavaju rizik od razvoja kolorektalnog karcinom zbog
povećane količine žučnih kiselina u kolonu).
2. Metaboliti žučnih kiselina
3. Nasljeđe
4. Upalne bolesti crijeva
5. Kolorektalni polipi

Slika 7. – Karcinom debelog crijeva

Karcinom desne polovine kolona

Klinička slika

Kod karcinoma desne polovine kolona (caecum ascendes, haptična flexura) simptomi su često
peptični i manifestuju se lošim stanjem, gubitkom tjelesne težine, bolovima u trbuhu. Rijetko
su smetnje sa stolicom i manifestno krvarenje, dok je okultno krvarenje često.

Dijagnoza

Vršimo:
1. Digitorektalni pregled
2. Fizikalni pregled
3. Sigmoidoskopija
4. Kolonoskopija
5. CT i UZ jetre
6. RTG snimak pluća
7. CEA

Terapija

Radikalni hirurški zahvat

Karcinom lijeve polovine kolona

Klinička slika

Simptomi karcinoma lijeve polovice (lijeva polovina poprečnog kanala, lienalna

flexura, silazno debelo crijevo, sigomoidni kolon) jesu opstipacija ili naizmjenična pojava
opstipacije i dijareje. Pojava krvi i sluzi u stolicu česti su osobito kod aboralne lokalizacije,
pojava grčevitih bolova u trbuhu.
Kod karcinoma retkosigmoida i rektuma vodeći simptom je pojava svjetlo crvene krvi
koja može obložiti stolicu ili se javiti nezavisno od nje. Drugi čest simptom je pojava
jutarnjeg proljeva. To je lažni proljev, jer izlazi krv i sluz, a ne stolica.

Dijagnoza

Vršimo:
1. Digitorektalni pregled
2. Fizikalni pregled
3. Sigmoidoskopija
4. Kolonoskopija
5. CT i UZ jetre
6. RTG snimak pluća
7. CEA

Terapija

Radikalni hirurški zahvat

ANEURIZMA ABDOMINALNE AORTE

Aneurizme abdominalne aorte često rastu sporo i obično bez simptoma, pa ih je teško
otkriti. Neke aneurizme nikada neće puknuti, a mnoge ostaju male, iako se mogu proširiti s
vremenom. Aneurizme se mogu povećavati polako (manje od 1.2 centimetra godišnje), dok se
druge šire bržim tempom, što povećava rizik od rupture. Povećanje aneurizme abdominalne
aorte teško je predvidjeti.
Aneurizma je naziv za trajno izbočenje arterije zbog slabosti njezine stijenke. Ateroskleroza
uzrokuje propadanje stijenke krvne žile, ona posljedično dovodi i do nastanka aneurizme.
Aneurizme se mogu stvarati svagdje ali su najmučnije kada se stvaraju na arterijama glave ili
na aorti.

Slika 8. – Aneurizma abdominalne aorte

Etiologija

Većina aneurizmi javlja se u dijelu vaše aorte koja je u trbuhu. Iako je točan uzrok
aneurizme abdominalne aorte nepoznat, veliki broj čimbenika može igrati ulogu, uključujući:
1. Konzumiranje duhana – čini se da pušenje i drugi oblici uporabe duhana povećavaju
rizik od aneurizme abdominalne aorte. Osim izravnih štetnih učinaka na arterije,
pušenje pridonosi nakupljanju masnih plakova u arterijama (ateroskleroza) i visokom
krvnom tlaku. Pušenje također može uzrokovati i brži rast aneurizmi te oštećenje
aorte.
 2. Visoki krvni tlak – visoki krvni tlak, osobito ako je slabo kontroliran, povećava rizik
od razvijanja aneurizme abdominalne aorte, jer može oštetiti i oslabiti vaše arterije.
3. Infekcije u aorti (vaskulitis) – u rijetkim slučajevima, aneurizma abdominalne aorte
može biti uzrokovana infekcijom ili upalom, koje mogu oslabiti dio aortalnog zida.
Aneurizma se može razviti bilo gdje duž aorte. Kada se nalazi u gornjem dijelu aorte,
naziva se torakalna (grudna) aneurizma. Češće se aneurizma formira u donjem dijelu aorte te
se naziva aneurizma abdominalne aorte. Rijetko, aneurizma se može pojaviti između gornjeg i
donjeg dijela aorte. Ova vrsta aneurizme naziva se torako-abdominalna aneurizma.

Klinička slika

Simptomi se razlikuju prema vrsti, veličini i mjestu izbočenja. Povećanje aneurizme

uglavnom je asimptomatsko, ali kako se aneurizma širi, može uzrokovati bol koja postaje
dubok ai postojana te najizraženija u lumbo-sakralnoj regiji.
Pacijenti često mogu primijetiti abnormalne pulsacije na trbušnoj stijenci. Aneurizma
može ali i ne mora biti opipljiva. Iznad aneurizme se može čuti sistoličko brujanje. Pacijenti
koji ne umru zbog iznenadnog puknuća aneurizme, obično imaju traumu gornjeg dijela
abdomena te mogu patiti od bolova u leđima, hipotenzije i tahikardije.
Kod povećanja aneurizme abdominalne aorte, neke osobe mogu primijetiti:
- Pulsirajući osjećaj u blizini pupka
- Osjetljivost ili bol u trbuhu ili prsima
- Bol u leđima
Ako imate bilo koji od gore navedenih simptoma, trebali biste posjetiti vašeg liječnika.
Ponekad se kod pacijenata mogu pojaviti novonastale komplikacije poput vrućice,
malaksalosti, gubitka težine, vaskulitisa ili infekcije. Ponekad može doći do nastajanja
ugrušaka.
Komplikacije kod aneurizme

Glavna opasnost je pucanje aneurizme, a posljedica je unutarnje krvarenje, Zbog

prsnuća aneurizme krv ulazi u okolna tkiva, stvarajući pritom velika oštećenja .
Cijeli sustav optoka krvi može kolabirati, ako istjecanje krvi značajno smanji volumen krvi u
cirkulaciji. Ako liječnik nije odmah u blizini, prsnuće aneurizme vjerojatno će uzrokovati
smrt. Više od 50% ljudi kojima je puknula aneurizma, nažalost umre od posljedica tog
prsnuća.
Čak i ako ne pukne, aneurizma aorte može izazvati velike smetnje koje mogu
rezultirati stvaranjem ugruška te dovesti do insuficijencije nekog organa zbog nemogućnosti
dotoka krvi.
Aneurizme u trbušnoj šupljini moraju se odstraniti samo ako su velike ili rastu. S
operacijom ili bez nje izgledi su jednako dobri, odnosno jednako loši.

Dijagnoza

Većina aneurizmi abdominalne aorte dijagnosticira se sasvim slučajno. Uglavnom se otkriju

pri fizikalnom pregledu ili na ultrazvuku, CT-u ili MR-u trbuha. Kod bolesnika s velikim
bolovima u leđima treba posumnjati na aneurizmu abdominalne aorte premda se ona možda
ne može napipati.
- Laboratorijske pretrage uključujući KKS (kompletnu krvnu sliku), elektrolite, ureju,
kreatinin, krvnu grupu i reakcije kompatibilnosti – sve te pretrage se čine u slučaju
moguće kirurške intervencije.
- Ako se sumnja na puknuće aneurizme – CT angiografija ili MR angiografija mogu
preciznije odrediti veličinu aneurizme. Aortografija je neizbježna ako se sumnja na
zahvaćenost zdjeličnih ili bubrežnih arterija.
- Angiografija
Liječenje aneurizme abdominalne aorte

Općenite smjernice za liječenje aneurizme abdominalne aorte su:

1. Male aneurizme – ako imate malu aneurizmu abdominalne aorte, veličine do 4 cm u
promjeru ili manje, a nemate simptome, vaš liječnik može predložiti promatranje
umjesto operacije. U principu, operacija nije potrebna za male aneurizme jer rizik od
operacije nadmašuje rizik od rupture. Ako odaberete ovaj pristup, vaš liječnik će
pratiti aneurizmu s povremenim ultrazvukom, obično svakih 6 do 12 mjeseci. Ako
osjetite osjetljivost u trbuhu ili bol u leđima odmah izvijestite o tome vašeg liječnika, s
obzirom na to da je riječ o potencijalnim znakovima puknuća aneurizme.

2. Srednje aneurizme – obično su promjera od 4 do 5,6 cm. Rizik operacije u odnosu na

rizik promatranja teško je procijeniti u slučaju aneurizme srednje veličine. O
prednostima i rizicima razgovarajte i donesite odluku u suradnji s liječnikom.

3. Velike aneurizme, koje ubrzano rastu ili cure – ako imate aneurizmu koja je veća od
5,6 cm ili ubrzano raste (više od 0,5 cm u 6 mjeseci), vjerojatno ćete trebati operaciju.
Osim toga, aneurizme koje cure ili su bolne zahtijevaju liječenje.

Vrste operacije abdominalne aorte

Postoje dvije vrste operacije aneurizme abdominalne aorte:

1. Otvorena abdominalna operacija – uključuje uklanjanje oštećenog dijela aorte i
zamjenjivanje tog dijela sintetskim umetkom. Uz ovu vrstu operacije, vrlo je
vjerojatno da će oporavak potrajati nekoliko mjeseci.
2. Endovaskularna operacija – je manje invazivan postupak koji se ponekad koristi kod
aneurizme. Liječnici sintetski umetak stavljaju na tanku cijev (kateter), koja se umeće
kroz arteriju u nozi do aorte. Sintetski umetak, pokriven metalnom mrežom kao
potporom, nalazi se na mjestu aneurizme i pričvršćuje se malim kukicama ili iglama.
Umetak pojačava oslabljeni dio aorte, kako bi se spriječila ruptura aneurizme.
Oporavak je kraći nego kod otvorene operacije, a traje jedne do dvije sedmice.
BOLESTI JETRE

Apces jetre

Apsces jetre predstavlja gnojnu, jasno ograničeno kolekciju u jetrinom tkivu i najčešće nastaje
kao posledica infekcija organa gastrontestinalnog trakta (apendicitis, divertikulitis,
pankreatitis, ulcerozni kolitis, holecistits, peritonitis) koja se širi na jetru. Do piogenog
apscesa jetre može doći direktnim širenjem infekcije na jetru sa okolnih organa, hematogeno
(putem krvnih sudova, vena porte i hepatičkih arterija), limfogeno (putem limfnih sudova),
putem žučnih puteva i kanalića, ali i direktnim unošenjem infekcije prilikom povreda trbuha i
nakon operativnih zahvata (što se najredje javlja).

Vrste apscesa jetre

Tri su najčešće vrsta apscesa jetre:

1. Piogeni (javlja se u oko 80 % sučajeva je polimikrobijalnog je porijekla),
2. Amebni apsces jetre (izaziva ga Entoamaeba hystolitica i javlja se u oko 10 %
slučajeva) i
3. Gljivični apsces jetre (izaziva ga Candina albicans i javlja se u oko 10 % slučajeva).

Slika 9. – Abscessus hepatis

Klinička slika

Klinička prezentacija piogenog apscesa jetre varira i nespecifični simptomi se mogu javiti i
nekoliko nedelja pre specifične simptomatologije.
Najčešće se javljaju povišena telesna temperatura sa bolom ispod desnog rebarnog luka.
Od pridruženih simptoma, javljaju se
- gubitak apetita sa gubitkom telesne težine
- kašalj i pojava bola u grudima, više sa desne strane
- konfuzija i letargija
- žuta prebojenost kože i sluzokože se javlja kod svakog petog pacijenta
Piogeni apsces jetre najčešće liči na holecistits (zapaljenje žučne kesice) i zato predstavlja
dijagnostički izazov. Često se nalazi uvećana i tvrda jetra.

Dijagnoza

Anamneza sa kliničkom slikom i objektivnim pregledom nije dovoljna za postavljanje

dijagnoze piogenog apscesa jetre, ali je dovoljna da se posumnja na ovo stanje.
Laboratorijske analize mogu da pokažu povišene leukocite, povišenu sedimentaciju i CRP (C
reaktivni protein), anemiju, povišene nivoe alkalne fosfataze i transaminaze, povišene nivoe
bilirubina i smanjene nivoa albumina.
Definitivna dijagnoza se postavlja snimanjem jetre, odnosno, mogu se načiniti rendgenski
pregled trbuha i grudnog koša (koji najčešće ne daju specifične promene), ultrazvučni pregled
trbuha (koji vizualizuje promene u jetri), kao i skener (kompjuterizovana tomografija) i
nuklearna magnetna rezonanca.
Definitivna potvrda dijagnoze se vrši mikrobiološkom i histopatološkom analizom aspirata
koji se uzima pod kontrolom ultrazvuka sa paralelnim plasiranje drenažnog katetera. Opasnost
prilikom punkcije postoji mogućeg rasejavanja infekcije.
Liječenje

Obavezna je upotreba antibiotika i to širokog spektra ukoliko se ne izvrši mikrobiološka

analiza punktata, a specifični antibiotik se daje na osnovu antibiograma aspirata.
Punkcija sa drenažom apscesa se vrši pod kontrolom ultrazvuka, ili CT-a (kompjuterizovana
tomografija) i ima dijagnostičku i terapijsku vrednost. Prisustvo ascitesa i blizina vitalnih
struktura je kontraindikacija za ovaj postupak. Uspeh drenaže je oko 80%, a komplikacija su
krvarenje, perforacija pridruženih organa i rasejavanje infektivnog procesa na ostale organe i
strukture.
Hirurško liječenje se vrši kod pacijenata koji ne reaguju na perkutanu drenažu sa
antibioticima, ili koji imaju apsces veći od 5cm i koji imaju pridružene bolesti organa
digestivnog trakta.
Hirurško liječenje podrazumeva resekciju obolelih delova jetre, naročito ukoliko postoji
hepatolitijaza i multiformne infektivne lezije u jetri.

Cistične bolesti jetre

Cistične bolesti jetre mogu biti:

1. Kongenitalne (urođene)
2. Traumatske ( razvijaju se iz hematoma)
3. Neoplastične
4. Parazitne (ehinokokni cist)
TUMORI JETRE

Benigni su rjeđi od malignih, rastu polagano ponekad i od rođenja. Jednog momenta postanu
simptomatski.

Klinička slika

Pri jetrenim tumorima dva su najčešća simptoma: bol i osjećaj nadutosti u trbuhu, bez obzira
da li se radi o benignom ili malignom tumoru. Bolesnici se mogu žaliti na: slabost,
mršavljenje, smanjenje apetita, povišenu temperaturu, mučninu, povraćanje, proliv, svrbež i
icterus (žuticu).

Primarni hepatocelularni karcinom jetre

Hepatocelularni karcinom jetre (ICD-10: C22.0) je najčešći primarni maligni tumor

jetre. Usko je povezan s cirozom jetre, i zbog alkoholne i zbog viralne etiologije. Na svjetskoj
razini, hepatocelularni karcinom čini približno 5% slučajeva svih karcinoma zbog visoke
stope infekcije hepatitisom B. Također je treći najčešći uzrok smrti povezane s karcinomom
(nakon karcinoma pluća i želuca).

Etiologija

Zaraženi hepatitisom B i C imaju jako visok rizik razvoja hepatocelularnog karcinoma. U

područjima s endemskim hepatitisom B, 90% pacijenata s ovim karcinomom pozitivni su na
hepatitis B virus. Razvoj hepatocelularnog karcinoma povezan je s integracijom viralne DNA
hepatitisa B u genom hepatocita domaćina i stupnjem viralne replikacije (više od 10 000
kopija/mL). Za razliku od infekcije hepatitisom B, ciroza je uvijek prisutna. Hepatocelularni
karcinom združen je i s drugim oblicima ciroze, poput alkoholne ciroze (na Zapadu većina
slučajeva i jest zbog alkoholne ciroze) i hemokromatoze. Muškarci su zahvaćeni više nego
žene. Drugi etiološki faktori su aflatoksin i androgeni steroidi.
Rizični faktori hepatocelularnog karcinoma:
- hepatitis B : 10%-tni petogodišni kumulativni rizik
- hepatitis C : 30%-tni petogodišnji kumulativni rizik
- alkoholizam : 8%-tni petogodišnji kumulativni rizik
- bilijarnza ciroza : 5%-tni petogodišnji kumulativni rizik
- toksini iz hrane, npr. Aflatoksin
- kongenitalna bilijarna atrezija
- urođene metaboličke greške: hemokromatoza (21%-tni petogodišnji kumulativni
rizik), deficijencija alfa-1 antitripsina , bolest skladištenja glikogena tipa 1, Wilsonova
bolest .
Tipično se dijagnosticira u odrasloj dobi - u kasnoj srednjoj dobi ili u odraslih, često u sklopu
programa praćenja visokorizičnih pacijenata. Može se naći i u djece, ali je ipak hepatoblastom
češći.

Patologija

Makroskopski se hepatocelularni karcinom javlja kao masivni oblik (jedan veliki

tumor), multinodozni oblik (više čvorova u jetri) ili najrjeđe kao difuzno infiltrativni oblik
koji može prožimati cijelu jetru. Tumorsko je tkivo obično žućkastobijelo, ili zelenkasto zbog
prisutnosti žuči, a često veći tumori sadrže zone krvarenja i nekroze.
Mikroskopski je hepatocelularni karcinom građen od atipičnih epitelnih stanica koje
zadržavaju određenu sličnost s hepatocitima, a imaju krupne svijetle jezgre s velikim
nukleolima i obilnu eozinofilnu citoplazmu. Stupnjevi diferencijacije se razlikuju, ali ih
nećemo dalje spominjati pošto ne utječu na prognozu.
Fibrolamelarni hepatocelularni karcinom posebna je inačica hepatocelularnog karcinoma, s
različitom demografijom i rizičnim faktorima. Javlja se u mlađih odraslih (20-40 godina), nije
povezan s cirozom, alkoholizmom ili hepatitisom. Manje je agresivan od « običnog » HCC,
ali se kasnije otkriva i ne luči alfa fetoprotein.
Klinička slika

Najčešće, prethodno stabilni pacijenti s cirozom dolaze s abdominalnom boli, gubitkom težine
i anoreksijom i masom u gornjem desnom kvadrantu. Može se javiti vrućica. U manjeg broja
pacijenata prva manifestacija može biti krvavi ascites, šok ili peritonitis uzrokovan
krvarenjem tumora. Mogu biti prisutni žutica i portalna hipertenzija zbog invazije portalne
vene. Povremeno se mogu javiti sistemske metaboličke komplikacije poput hipoglikemije,
eritrocitoze, hiperkalcemije i hiperlipidemije.

Slika 10. – Presjek jetre oboljele od karcinoma

Dijagnosticiranje

Dijagnoza se postavlja na temelju mjerenja α-fetoproteina i imidžinga (CT, ultrazvuk,

MRI). Na hepatocelularni karcinom valja posumnjati ako pacijent dolazi s povećanjem jetre,
neobjašnjenom dekompenzacijom kronične jetrene bolesti ili ako se slikovno otkrije masa u
gornjem desnom kvadrantu. Programi praćenja visokorizičnih pacijenata ipak omogućuju
otkrivanje hepatocelularnog karcinoma prije razvoja simptoma. Praćenje visokorizičnih
pacijenata se najčešće sastoji od ultrazvučnog pregleda svakih 6 ili 12 mjeseci.
α-fetoprotein proizvode stanice žumanjčane vreće i jetre tijekom fetalnog razvoja.
Jedan je od značajnijih plazmatskih proteina tijekom fetalnog razvoja, te se smatra da je
fetalni oblik serumskog albumina. U odraslih, α-fetoprotein znači dediferencijaciju hepatocita
(iako se može javiti i s nekim drugim tumorima) i njegova razina dobro korelira s veličinom
tumora. Ipak, samo 40-65% pacijenata s hepatocelularnim karcinomom imaju visoke razine α-
fetoproteina (> 400 μg/L). Niže razine su manje specifične i mogu se javiti s regeneracijom
hepatocita (npr. pri hepatitisu).
Na ultrazvuku je tipično mali fokalni hepatocelularni karcinom hiperehogen u odnosu
na okolnu normalnu jetru. Veće lezije su heterogene zbog fibroze, masne promjene, nekroze i
kalcifikacija.
Na CT-u, hepatocelularni karcinom je često hipoatenuirajući u kasnoj arterijskoj fazi
(35 sekundi) i onda se ispire (« wash out ») te postaje ili hipoatenuirajuća ili se ne može
razlikovati od okolnog tkiva u venskoj fazi.

Liječenje

Za jednu leziju manju od 5 cm ili tri lezije manje od 3 cm koje su ograničene na jetru
(Milanski kriteriji), transplantacija jetre daje jednako dobru prognozu kao bilo koja druga
transplantacija jetre radi stanja nepovezanih s karcinomom. Alternativno se može napraviti
resekcija, no karcinom obično recidivira. Kemoterapija i radioterapija ne pomažu. Palijaciju i
usporenje rasta tumora daju ablativne terapije (npr. arterijska kemoembolizacija) i
upotrebljavaju se kada pacijenti čekaju transplantaciju.
Ako je tumor veći od 5 cm, multifokalni, invadirao je portalnu venu ili je metastatski
(stadij III i više), prognoza je mnogo gora, tj. petogodišnje je preživljenje 5% ili manje.
Metastatski karcinom jetre

Metastatski rak jetre je tumor koji se proširio u jetru iz drugih mjesta u tijelu.
Metastatski rak jetre najčešće dolazi iz pluća, dojke, debelog crijeva, gušterače i želuca. Jetru
mogu zahvatiti i leukemija i drugi oblici raka krvnih stanica, kao što su limfomi. Katkada je
otkriće metastatskog tumora jetre prvi pokazatelj da osoba ima rak.

Simptomi

Često prvi simptomi uključuju gubitak težine i slabi apetit. Tipično je da je jetra povećana i
tvrda, a može biti osjetljiva. Može postojati povišena tjelesna temperatura. Ponekad je
povećana slezena, naročito ako rak potječe iz gušterače. Trbušna šupljina se može proširiti
zbog prisustva slobodne tekućine, stanje koje se zove ascites. U početku nema žutice ili je
blaga sve dok rak ne začepi žučne vodove. Tjednima prije smrti, žutica postaje sve jača.
Osoba može također postati zbunjena i pospana s nakupljanjem otrova u mozgu, stanje koje se
zove jetrena encefalopatija.

Dijagnoza

U kasnijim stadijima bolesti, liječnik obično može dijagnosticirati metastatski rak jetre
prilično lako, ali je dijagnoza teža u ranim stadijima. Na rak mogu ukazati ultrazvuk,
kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MR), ali te slikovne pretrage ne
mogu uvijek otkriti male tumore ili razlikovati tumor od ciroze i drugih nenormalnosti.
Tumori često uzrokuju lošu funkciju jetre što se može otkriti pretragama krvi.
Biopsija jetre, pri čemu se iglom uzme uzorak jetrenog tkiva za ispitivanje pod mikroskopom,
potvrđuje dijagnozu u oko 75% slučajeva. Biopsija se može izvesti pod kontrolom ultrazvuka
kako bi šansa za dobivanje kancerogenog tkiva bila veća. Drugi način za uzimanje
biopsijskog uzorka je laparoskopija (fiberoptička cijev za promatranje koja se uvodi kroz
trbušni zid).
Liječenje

Ovisno o vrsti (tipu) raka, lijekovi protiv raka mogu privremeno smanjiti tumor i
produžiti život, ali oni rak ne liječe. Lijekovi protiv raka se mogu injicirati u hepatičnu arteriju
koja onda otpremi visoku koncentraciju lijekova neposredno u stanice raka u jetri. Ta će
tehnika vjerojatnije smanjiti tumor i proizvesti manje nuspojava, ali nije dokazano da
produžuje život. Terapija zračenjem jetre može ponekad smanjiti jaku bol, ali donosi malo
poboljšanje.
Ako se u jetri nađe samo jedan tumor, kirurg ga može ukloniti, naročito ako proistječe
od raka crijeva. Međutim, svi stručnjaci ne smatraju takvu operaciju vrijednom poduzimanja.
Kod većine ljudi s proširenim rakom, sve što liječnik može učiniti je olakšati simptome.
TRANSPLANTACIJA JETRE

Transplantacija ili presađivanje jetre danas je široko prihvaćena metoda liječenja

akutnog ili kroničnog zatajenja jetre. Ponekad je to jedina metoda liječenja za bolesnike u
završnom stadiju bolesti jetre. Uspješna transplantacija omogućava novi život, ali i bolju
kvalitetu života pa se mnogi mogu vratiti normalnim životnim i radnim aktivnostima.

Vrste transplantacije

Dvije su osnovne vrste transplantacije jetre:

1. kadaverična,kad je jetra dobivena od moždano mrtvog čovjeka) i “living donor”, kad
se dio jetre uzme od živog davatelja i presadi primatelju.
2. Postoji i “split liver” transplantacija, kad se jetra donora podijeli na dva dijela i presadi
dvojici primatelja.

Kontraindikacije za transplantaciju

Transplantacija jetre je apsolutno kontraindicirana kada je prisutna maligna bolest s

metastazama, kad postoji sepsa (generalizirana infekcija koja nije pod nadzorom), kad postoje
nepopravljiva oštećenja srca i pluća, kad je bolesnik ovisan o alkoholu i drogama i kad je
prisutna neka teška psihička bolest.
Postoje i relativne kontraindikacije - stanja kad se o transplantaciji odlučuje od slučaja do
slučaja. To su hepatitis B, tromboza vene vratarice, dob iznad 65 godina i slično.
Komplikacije transplantacije jetre

Najčešće komplikacije kod transplantacije jetre su:

1. Hirurške komplikacije: krvarenje, tromboza krvnih žila, „puštanje„ žuči na anastomozi
glavnog žučnog voda.
2. Odbacivanje presađene jetre: odgovor imunološkog sustava na presađeni organ - puno
je češće kod transplantacije bubrega.
3. Usporena funkcija presađenog organa: može biti posljedica slabijih uvjeta čuvanja u
posebnoj tekućini i ledu do trenutka transplantacije.
4. Infekcije: u prvim danima nakon transplantacije najčešće su bakterijske infekcije, a
nakon tri mjeseca veća je sklonost virusnim infekcijama od kojih su najčešći
citomegalovirus i herpes virus. Općenito se može reći da zbog uzimanja
imunosupresivnih lijekova i smanjene funkcije imunološkog sustava postoji veća
sklonost infekcijama, osobito u prvoj godini nakon transplantacije.

Imunosupresivni lijekovi

To su lijekovi koji smanjuju reakciju organizma na presađeni organ i na taj način

sprječavaju njegovo odbacivanje. Obično se kombiniraju 2 ili 3 imunosupresiva, a koji će se
lijekovi primjenjivati ovisi o karakteristikama primatelja, podudarnosti davatelja i primatelja
te vrsti organa koji se transplantira. Važno je napomenuti da se imunosupresivna terapija
mora uzimati doživotno, premda se s vremenom doza imunosupresiva može i smanjivati.
Ileus

Ileus znači zastoj stolice i gasova zbog nemogućnosti prolaženja crijevnog sadržaja
kroz tanko i debelo cijevo.
Ileus se dijelu u dvije skupine:
1. Mehanički ileus – kada opstrukija nastane zbog mehaničke pretrage i najčešći oblici
maheničkog ileusa su:
a) Jednostavna opstrukcija sa priraslicom koja izvana pritišće lumen.
b) Opstrukcija crijeva sa tumorom
2. Paralitički ileus – nastaje zbog prestanka crijevne peristaltike i funkcionalna je
paraliza crijeva. Najčešće se javlja:
a) Kao posljedica peritnoitisa zbog toksične paralize mienteričnog plexusa
b) Poslije operacijski paralitički ileus – nastaje zbog pojačane reakcije simpatičkog
plexusa.
c) Kao posljedica refleksnog poremećaja autonomne živčane inervacije kod frakture
kičme ili zdjelice.

Slika 11. – Ileus

Mehanički ileus

Mehanički ileus predstavlja crijevnu opstrukciju koja može nastati naglo ili se lumen
postepeno sužava do potpunog prekida prolaza crijevnog sadržaja.

Vrste mehaničkog ileusa

Prema mjestu opstrukcije razlikujemo:

1. Visoki ileus- to je ileus koji nastaje kod opstrukcije duodenuma i tankog crijeva.
2. Niski ileus – to je ileus koji nastaje kod opstrukcije debelog crijeva.

Etiologija

Uzroci mehaničkog ileusa su:

1. U lumenu crijeva začepljenja (opstrukcija): žučnim kamencem, komadom hrane,
komadom fecesa, tumorom i dr.
2. U stijenci crijeva: stenoza, tumor, Kronova bolest.
3. Izvan stijenke: priraslice i inkarceracija hernije.

Slika 12. – Mehanički ileus

Klinička slika

Simptomi i znaci: klasični simptomi mehaničkog ileusa su grčeviti abdominakti

bolovi, povraćanje, zastoj stolice i vjetrova i baloniran trbuh. Bolovi su u vidu kolika,
lokalizovani u početku periumbilikalno, dok kasnije pojavom abdominalne distenzije postaju
više stalni i difuzni. Povraćanje je u početku refleksne prirode i javlja se istovremeno sa
napadima bola. U kasnijem toku, bolesnik povraća crevni i na kraju fekulentni sadržaj
(miserere). Oboleli oseća rad creva; često postoje borborigmi praćeni zatvorom,
malaksalošću, pojačanom perspiracijom i strahom. Bolesnik je nemiran i za vreme
paroksizma bola obično menja položaj u krevetu. Opšte stanje često podseća na šok sa
znojenjem, tahikardijoim i znacima dehidracije. Abdominalna distenzija je ponekad
ograničena na jedan deo trbuha, usled meteorizma izolovane vijuge creva, mada je znatno
češće obično ceo trbuh baloniran. Što je opstrukcija na višem nivou to je distenzija slabije
izražena. S druge strane, što opstrukcija duže traje, to je i distenzija izraženija. Peristaltika je
pojačana i čujna tako da se ponekad istovremeno sa paroksizmom bola mogu naći
auskultatorni fenomeni u vidu glasnih, zvučnih crevnih šumova, kruljenja ili pretakanja. Pri
inspekciji abdomena može se zapaziti vidljiva peristaltika koja se širi u vidu peristaltičkog
talasa. Pri palpaciji trbuh je ili neosetljiv ili postoji lako do umereno izražena difuzna
osetljivost bez znakova peritonealne iritacije. Tjelesna temperatura je normalna ili lako
povišena. Pregledom se ponekad konstatuje hernija koja je osetljiva na palpaciju.

Komplikacije

U slučajevima volvulusa, inkarceracije spoljnih i unutrašnjih hernija, stramgulacije crevne

vijuge bridom i invaginacije, kao posledica kompromitovane cirkulacije, ubrzo dolazi do
ishemije i nekroze creva.

Liječenje

Može biti:
1. Konzervativno: od konzervativnih mera najvažnija je nadoknada izgubljene tečnosti i
održavanje vodenoelektrolitne ravnoteže. Sprovoditi dekompresiju alimentarnog trakta
 primenom sukcije preko Levinove tube ili duge sonde koja se uvede u crevo. U
slučajevima ileusa kod kojih nije došlo do strangulacije, može se u toku prvih 24-36
časova od početka oboljenja pokušati sa konzervativnim lečenjem (samo sukcija).
Ovaj način lečenja često je uspešan i u slučajevima subokluzije izazvane adhezijama.
Bolesnika držati pod stalnom opservacijom. Ako posle 24-36 časova konzervativnog
lečenja ne dođe do poboljšanja ili u slučaju da se jave prvi znaci strangulacije, pristupa
se neodložno hirurškoj intervenciji. Uopšte uzev treba naglasiti da se u slučajevima
potpune opstrukcije debelog ili tankog creva, ne sme insistirati samo na primeni
intubacije i sukcije.Čim se pojave znaci poboljšanja (prestanak bola, popuštanje
distenzije i smanjenje količine sadržaja koji se dobija sukcijam, pojava stolice i
gasova), može se preći sa stalne na povremenu sukciju i to taiko da je bolesnik
naizmenično 2 sata na sukciji a 2 bez sukcije. Posle 24 časa primene ovakve
intermitentne sukcije pristupa se gravitacionoj sukciji uz istovremeni prelaz na
peroralni unos tečnosti. Sonda se može izvaditi tek onda kada bolesnik dobro podnosi
peroralno uzimanje tečnosti i kada se uspostavi normalna crevna peristaltika. Ako
bolesnik ne podnosi peroralno unošenje tečnosti ponovo se uspostavlja sukcija ili se
pristupa hirurškoj intervenciji.

2. Hirurško: slučajevi ileusa koji ne reaguju na konzervativnu terapiju, pojava

strangulacije ili drugih vrsta ileusa koji često prate strangulaciju (volvulus, hernija,
opturacija, invaginacija odraslih ili kompletna opstrukcija izazvana priraslicama)
predstavljaju najčešće indikacije za neodložno operativno lečenje, pošto se predhodno
uspostavi normalna ravnoteža tečnosti i elektrolita. Hirurško lečenje se sastoji iz
otklanjanja opstrukcije i njenog uzroka ili resekcije gangrenozno izmenjenog creva uz
terminoterminalnu anastomozu.

Prognoza

Prognoza zavisi od vrste ileusa i svakako je bolja ukoliko se ranije otkloni opstrukcija, što se
postiže primenom intubacije creva. i dekompresije. Ipak, u većini slučajeva je neophodno
hirurško lečenje.
Paralitički ileus

Paralitički ileus je stanje crijevne atonije ( nema tonusa), funkcionalne paralize crijeva, pa
crijevni saddržaj zastane u lumenu crijeva.

Etiologija

Uzroci paralitičkog ileusa su:

1. Reflektorni poremećaj autonomnog nervnog sistema crijeva
2. Peritonitis
3. Metaboličke promjene
4. Lijekovi
5. Ileus nakon aparatomije (uzrok aparatomija)

Klinička slika

Paralitički ileus dovodi do: abdominalne distenzije, apsolutnog zastoja stolice i gasova. Zatim
se javlja povraćanje, nema peristaltike, a nema ni abdominalnih bolova.

Dijagnoza

Dijagnozu ileusa vršimo pomoću:

1. Digitorektalnog pregleda
2. RTG snimka abdomena

Terapija

Imamo:
1. Hiruršku terapiju
2. Konzervativna – Intravenski se nadoknađuje voda i elektroliti, po potrebi krv i
antibiotici.