KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT BINA HUSADA

B. ASSESMEN PASIEN
1.PENGKAJIAN AWAL
B.1.1. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak
asesmen awal.
B.1.2. Pengkajian medis pasien dilakukan oleh dokter penanggungjawab
pelayanan (DPJP) atau dokter umum dengan sepengetahuan DPJP.
Pengkajian keperawatan pasien dilakukan oleh perawat pelaksana.
B.1.3. Isi minimal asesmen awal antara lain:
a Status fisik
b Psiko-sosio-kultural
c Ekonomi
d Riwayat kesehatan pasien
e Riwayat alergi
f Asaesmen nyeri
g Risiko jatuh
h Asesmen fungsional
i Risiko nutrisional
j Kebutuhan edukasi
k Perencanaan pemulangna pasien (Discharge Planning)
B.1.2. Pengkajian gawat darurat medis dilakukan oleh dokter yang
memiliki sertifikasi ACLS dan BTCLS serta pengkajian gawat darurat
keperawatan dilakukan oleh seorang perawat yang memiliki
sertifikasi BTCLS.
B.1.3. Assesmen awal, asesmen ulang dan aasesmen pasien gawat
darurat dilakukan oleh PPA yang berkompeten sesuai dengan SPK
dan RKK.
B.1.4. Pengkajian pasien yang terkait dengan identifikasi pasien harus
sesuai dengan kebutuhan medis dan keperawatan yang
didokumentasikan di dalam asuhan keperawatan baik rawat jalan
maupun rawat inap yang tersimpan dalam dokumen rekam medis.
B.1.5. Pengkajian pasien rawat jalan minimal sesuai dengan kebijakan
yang terdiri dari:
a. Anamnesis : keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang
dan penyakit sebelum yang diderita pasien, status gizi dan
nutrisi, sosial-ekonomi, psikologis, fungsional, kolaborasi yang
dibutuhkan oleh pasien, diperhatikan juga pengkajian
kebutuhan khusus (special) secara individu apabila pasien
tersebut membutuhkan pengkajian kebutuhan khusus (special)
untuk pasien anak-anak, pasien dengan risiko jatuh, wanita
hamil, pasien dengan hambatan untuk menerima edukasi .
b. Pemeriksaan fisik: pemeriksaan kesadaran, tanda-tanda vital
pasien yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu,
skala nyeri serta pemeriksaan fisik pasien secara menyerluruh
berat badan, tinggi badan, mulai dari kepala sampai kaki.
Pemeriksaan pasien dengan kondisi khusus dilakukan sesuai
dengan kompetensi dokter spesialis yang bersangkutan.
Sehubungan dengan pasien dengan kondisi khusus maka
modifikasi pengkajian dapat dilakukan demi memenuhi
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
c. Pemeriksaan penunjang (jika diperlukan): pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, EKG dan penunjang
lainnya.
d. Semua pengkajian awal menghasilkan suatu diagnosa awal.
B.1.6. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, perubahan-
perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen
dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai
pasien rawat inap.
B.1.7. Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
B.1.8. Pengkajian pasien rawat inap minimal terdiri dari:
a. Anamnesis: keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang
dan penyakit sebelum yang diderita pasien, status gizi dan
nutrisi, social-ekonomi, psikologis, fungsional, kolaborasi yang
dibutuhkan oleh pasien, diperhatikan juga pengkajian
kebutuhan khusus (special) secara individu apabila pasien
tersebut membutuhkan pengkajian kebutuhan khusus (special)
 untuk pasien anak- anak, pasien dengan risiko jatuh, wanita
hamil, pasien dengan hambatan untuk menerima edukasi.
b. Pemeriksaan fisik: pemeriksaan kesadaran, tanda-tanda vital
pasien yang terdiri dari tekanan darah, nadi, berat badan, tinggi
badan, pernafasan, suhu, skala nyeri serta pemeriksaan fisik
pasien secara menyerluruh mulai dari kepala sampai kaki.
Pemeriksaan pasien dengan kondisi khusus dilakukan sesuai
dengan kompetensi dokter spesialis yang bersangkutan.
Sehubungan dengan pasien dengan kondisi khusus maka
modifikasi pengkajian dapat dilakukan demi memenuhi
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
c. Pemeriksaan penunjang (jika diperlukan): pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, EKG dan penunjang
lainnya.
d. Semua pengkajian awal menghasilkan suatu diagnosa awal.
B.1.9. Pengkajian pasien gawat darurat minimal terdiri dari
a. Anamnesis: keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang
dan penyakit sebelum yang diderita pasien, status gizi dan
nutrisi, social-ekonomi, psikologis, fungsional, kolaborasi yang
dibutuhkan oleh pasien, diperhatikan juga pengkajian
kebutuhan khusus (special) secara individu apabila pasien
tersebut membutuhkan pengkajian kebutuhan khusus (special)
untuk pasien anak- anak, pasien dengan risiko jatuh, wanita
hamil, pasien dengan hambatan untuk menerima edukasi,
ditambah kajian khusus seperti kasus trauma (ditulis pada
pemeriksaan fisik oleh dokter) yang disebabkan oleh
kecelakaan, KDRT, kekerasan anak, non trauma, dan sejenisnya.
b. Pemeriksaan fisik: pemeriksaan kesadaran, tanda-tanda vital
pasien yang terdiri dari tekanan darah, nadi, berat badan, tinggi
badan, pernafasan, suhu, skala nyeri serta pemeriksaan fisik
pasien secara menyerluruh mulai dari kepala sampai kaki.
Pemeriksaan pasien dengan kondisi khusus dilakukan sesuai
dengan kompetensi dokter spesialis yang bersangkutan.
Sehubungan dengan pasien dengan kondisi khusus maka
modifikasi pengkajian dapat dilakukan demi memenuhi
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
 c. Pemeriksaan penunjang (jika diperlukan): pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, EKG dan penunjang
lainnya.
d. Semua pengkajian awal menghasilkan suatu diagnosa awal
e. Pengkajian awal pasien gawat darurat didasarkan pada
kebutuhan dan kondisi dengan ketentuan waktu penyelesaian
sebagai berikut; pengkajian pasien gawat darurat yang
dilakukan oleh dokter dan perawat harus terisi lengkap setelah
dokter selesai menginput resep dalam waktu ≤ 2 jam.
B.1.10. Hasil pengkajian pasien tersebut harus diintegrasikan dan
dianalisis menjadi sebuah kesimpulan yang dapat dipergunakan
sebagai dasar untuk melakukan tatalaksana bagi pasien yang
bersangkutan, hasil pengkajian harus diinformasikan kepada pasien
dan keluarga tentang rencana pelayanan, pengobatan serta
diikutkan dalam setiap keputusan tentang prioritas kebutuhan
pasien yang akan dipenuhi.
B.1.11. Pengkajian awal mengumpulkan informasi dari data keadaan
pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis, sosial dan faktor
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan masa
lalu. Pengkajian Informasi diperoleh dari pasien rawat inap dan
rawat jalan, semua pengkajian harus di dokumentasikan dalam
catatan perkembangan pasien terintregasi.
B.1.12. Pengkajian pasien membuat rencana pelayanan untuk memenuhi
semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. Pengkajian
pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi
pasien,umur,kebutuhan kesehatan dan permintaan atau
preferensinya.
B.1.13. Pasien dilakukan pengkajian awal nutrisi dengan parameter :
a. Anak menggunakan “Strong Kids”, bila skor >1 maka
pengkajian lanjut dilakukan oleh dietition
b. Dewasa menggunakan “MST”, bila skor >2 maka pengkajian
lanjut dilakukan oleh dietition
c. Dewasa Lansia >60 tahun menggunakan “MNA”, bila skor <11
maka pengkajian lanjut dilakukan oleh dietitian
d. Pengkajian kebidanan,bila skor ≥1 maka pengkajian lanjut
dilakukan oleh dietitian
B.1.14. Untuk pengkajian fungsional masuk kedalam pengkajian umum
yang merupakan bagian dari pengkajian awal, jika pasien
memerlukan pengkajian fungsional lanjutan maka menggunakan
formulir penilaian status fungsional/tingkat ketergantungan
(berdasarkan teori Orem).
B.1.15. Assesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional,
termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan
tindakan lebih lanjut jika perlu. Assesmen risiko jatuh yang berlaku
terdiri dari 2 bagian; untuk pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale, dan untuk pasien anak menggunakan Humpty Dumpty,
dimana pasien usia < 3tahun dan usia > 65 tahun digolongkan
pasien risiko jatuh.
B.1.16. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan
berdasarkan pengkajian awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
B.1.17. Pengkajian awal pasien didasarkan pada kebutuhan dan kondisi
dengan ketentuan waktu penyelesaian sebagai berikut :
a. Pengkajian awal pasien rawat inap yang dilakukan oleh dokter
dan perawat harus terisi lengkap dalam waktu <24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
b. Pengkajian awal pasien rawat jalan yang dilakukan oleh dokter
dan perawat harus terisi lengkap setelah dokter selesai
menginput resep dalam waktu ≤ 2 jam.
c. Dalam keadaan gawat darurat, pengkajian pasien medis dan
keperawatan minimal terdiri dari anamnesis singkat (keluhan
utama, riwayat penyakit saat ini dan riwayat penyakit
sebelumnya serta riwayat penyakit pada keluarga),
pemeriksaan kesadaran, airway, breathing, circulation (dalam
waktu kurang dari 5 menit) dalam waktu ≤ 2 jam. Hasil
pengkajian tersebut dijadikan dasar dalam melakukan
tatalaksana bagi pasien yang bersangkutan.
B.1.18. Pasien pembedahan dilakukan pengkajian awal pra anasthesi
yang tercatat dalam assesmen pra sedasi/anasthesi, pengkajian
pasien pembedahan yang bersifat terencana menggunakan
pengkajian awal pasien rawat inap, jika kondisi pasien tersebut
mengharuskan pembedahan segera/CITO maka catat pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi, sedangkan pasien yang
 direncanakan pembedahan ditengah rawat inap maka pengkajian
terdokumentasi di catatan perkembangan pasien terintegrasi
dengan pola IAR dan metode SOAP.
B.1.19. Setiap perubahan yang terjadi terkait dengan kondisi pasien
untuk pengkajian yang kurang dari 30 hari dicatat dalam rekam
medis pasien pada saat masuk rawat inap.
B.1.20. Semua pasien yang datang ke RS Bina Husada dilakukan
pengkajian nyeri dalam pengkajian awal, jika terdapat keluhan
nyeri harus dilakukan pengkajian Onset, Provokatif-Paliatif, Quality,
Regio, Severity, Treatment (PQRST) dengan metode VAS (Visual
Assessment Scale) untuk dewasa dan anak usia >11 tahun,
metode FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Pain Scale
untuk pasien berusia 3 bulan – 2tahun, metode NIPS (Neonatal
Infant Pain Scale) untuk pasien berusia 0 – 2 bulan, serta Metode
Wong-Baker Faces untuk pasien 3-11 tahun. Semua pasien dalam
masa perawatan dilakukan observasi nyeri setiap hari dengan
menggunakan lembar observasi nyeri harian.
B.1.21. Setelah dilakukan pengkajian nyeri, pasien diberikan tatalaksana
yang tepat atau jika dirasakan perlu maka dokter dapat melakukan
konsultasi medis dengan dokter spesialis terkait dan semuanya
tercatat dalam rekam medis.
B.1.22. pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
B.1.23. pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan
B.1.24. RS Bina Husada melaksanakan pengkajian awal individual
populasi yang meliputi pelayanan :
a Neonatus
b Anak
c Remaja
d Obstetri/maternitas
e Geriatri
f Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
g Sakit terminal/menghadapi kematian
h Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (in ense)
i Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
j Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
k Korban kekerasan atau kesewenangan
l Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
m Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
 n Pasien dengan sistem imunologi terganggu

2. PENGKAJIAN LANJUTAN
B.2.1. Pengkajian ulang pasien dilakukan oleh pemberi asuhan
pelayanan yaitu dokter, perawat, ahli gizi/dietision, tenaga
kesehatan lainnya yang berkompeten sesuai dengan SPK, RKK,
uraian tugas, izin, undang-undang, peraturan yang berlaku serta
sertifikasi yang dimilikinya.
B.2.2. Perlunya pengkajian ulang pada interval tertentu berdasarkan
perubahan signifikan dan kondisi pasien seperti pada kasus
pasien nyeri dan kasus yang sejenis.
B.2.3. Assesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi
dan pengobatan mereka untuk mengetahui respons mereka
terhadap pengobatan.
B.2.4. Pengkajian lanjut gizi dilakukan oleh dietisien seorang ahli gizi
untuk menentukan diagnosa gizi, intervensi gizi dan rencana
monitoring evaluasi gizi yang terdokumentasi dalam dokumen
rekam medis serta diketahu oleh DPJP.
B.2.5. Pengkajian pasien yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap,
atau sebelum tindakan pada rawat jalan yang sudah lebih dari 30
hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan
pemeriksaan diulangi.
B.2.6. DPJP melakukan pengkajian ulang minimal satu kali dalam satu
hari dan perawat melakukan pengkajian ulang setiap shift dan
didokumentasikan dalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi.Pengkajian ulang untuk pasien akut oleh DPJP
minimal satu hari sekali, termasuk akhir minggu selama hari
perawatan, dan pengobatan pasien. Pengkajian ulang untuk
pasien non akut dilakukan oleh DPJP kurang dari satu kali sehari
disesuaikan pada kondisi pasien, tipe pasien dan populasi pasien
dengan cara pemberitahuan ke pasien/keluarga pasien
sebelumnya.
B.2.7. Pengkajian ulang dilakukan untuk mengetahui dan menentukan
respon terhadap pengobatan, perencanaan, pengobatan lanjutan
atau pemulangan pasien dan di dokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
 B.2.8. Pengkajian ulang juga dilakukan pada pasien tahap akhir
kehidupan, operasi dan temuan didalam pengkajian
didokumentasikan di dalam rekam medis.
B.2.9. Pasien dengan keadaan akan meninggal dilakukan pengkajian
yang didokumentasikan pada rekam medis, pengkajian dilakukan
terhadap pasien dan keluarganya yang mencakup :
a. Gejala-gejala
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala
fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien
e. Status psikososial pasien
f. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi
pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
g. Kebutuhan alternative atau tingkat pelayanan lain
h. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan
B.2.10. Dokter dan perawat berkewajiban mencatat semua hasil
pemeriksaan dan analisis tentang keadaan pasien tiap kali
melakukan pemeriksaan, setiap perkembangan penyakit serta
penatalaksanaan yang dilakukan dan dianjurkan,beserta laporan-
laporan tindakan bila ada, dengan menggunakan pola IAR
(informasi, Analisis, Rencana pelayanan) dan metode SOAP
(Subyektif, Obyektif, Pengkajian, Perencanaan) dicatat oleh
dokter dalam formulir catatan perkembangan pasien terintergrasi
yang semua terdokumentasi dalam relam medis.

3. ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

B.3.1. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim
memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing
melakukan asesmen berbasis pengumpulan informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPJP
sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan,
termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien
rawat inap.
B.3.2. Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan
berfokus pada pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi
 menjadi dasar asuhan Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang
bersifst integrasi horizontal maupun vertikal, dengan elemen :
a. DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b. PPA bekerja dalam tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional,
berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masing-masing
c. Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan
pelayanan
d. Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
e. Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f. Asuhan Gizi Terintegrasi