ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΑ ΕΠΑΛ 2019

E
Signature Not
Verified
Digitally signed by
VARVARA ZACHARAKI
Date: 2019.04.19 15:29:21
EEST
Reason: Signed PDF
(embedded)
16311
Location: Athens, Ethniko
Typografio
ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α
ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ
ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ∆ΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ
19 Απριλίου 2019 ΤΕΥΧΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ Αρ. Φύλλου 1354
ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ Τζούφη» και της Υ1/158719/24-09-2018 (Β’ 4222) τρο-

ποποίησης απόφασης ανάθεσης αρμοδιοτήτων στην
Αριθμ. Φ24α/55466/Δ4 Υφυπουργό Παιδείας, Έρευνας και Θρησκευμάτων, Με-
Καθορισμός του τύπου των τίτλων του Επαγγελ- ρόπη Τζούφη.
ματικού Λυκείου. 2. Την αριθμ. Φ.1/Γ/120/41938/Β1/18-03-2019 εισή-
γηση του Προϊσταμένου της Γενικής Διεύθυνσης Οικο-
Ο ΥΠΟΥΡΓΟΣ ΚΑΙ Η ΥΦΥΠΟΥΡΓΟΣ
νομικών Υπηρεσιών του Υπουργείου Παιδείας,Έρευνας
ΠΑΙΔΕΙΑΣ, ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΘΡΗΣΚΕΥΜΑΤΩΝ
και Θρησκευμάτων.
Έχοντας υπόψη: 3. Το γεγονός ότι από την παρούσα απόφαση δεν προ-
1. Τις διατάξεις: καλείται δαπάνη εις βάρος του κρατικού προϋπολογι-
α. του ν. 1566/1985 (Α’ 167) «Δομή και λειτουργία της σμού, αποφασίζουμε:
Πρωτοβάθμιας και Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης και Καθορίζουμε τον τύπο των τίτλων των Επαγγελ-
άλλες διατάξεις», ματικών Λυκείων της Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης
β. των περιπτ. α και β, της παρ. 15, του άρθρου 83 του (Δημόσιας και Ιδιωτικής), σύμφωνα με τα συνημμένα
ν. 4485/2017 (Α’ 114) «Οργάνωση και λειτουργία της υποδείγματα που αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα της
ανώτατης εκπαίδευσης, ρυθμίσεις για την έρευνα και απόφασης αυτής:
άλλες διατάξεις», 1. Απολυτήριο Δημόσιου Ημερήσιου Επαγγελματικού
γ. του άρθρου 4 του ν. 4473/2017 (Α’ 78) «Μέτρα για Λυκείου του ν. 4386/2016.
την επιτάχυνση του κυβερνητικού έργου σε θέματα εκ- 2. Αποδεικτικό Απόλυσης Δημόσιου Ημερήσιου Επαγ-
παίδευσης», γελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
δ. του άρθρου 66 του ν. 4386/2016 (Α’ 83) «Ρυθμίσεις 3. Αποδεικτικό Σπουδών Γ’ τάξης Δημόσιου Ημερήσιου
για την έρευνα και άλλες διατάξεις», Επαγγελματικού Λυκείου.
ε. του άρθρου 43, παρ. 2, εδάφιο θ. του ν. 4186/2013 4. Αποδεικτικό Σπουδών Β’ τάξης Δημόσιου Ημερήσι-
(Α’ 193) «Αναδιάρθρωση της Δευτεροβάθμιας Εκπαί- ου Επαγγελματικού Λυκείου.
δευσης και λοιπές διατάξεις», όπως τροποποιήθηκε και 5. Αποδεικτικό Σπουδών Α’ τάξης Δημόσιου Ημερήσι-
ισχύει, ου Επαγγελματικού Λυκείου.
στ. του ν. 682/1977 (Α’ 244) «Περί Ιδιωτικών σχολείων 6. Πιστοποιητικό Σπουδών Δημόσιου Ημερήσιου
Γενικής Εκπαιδεύσεως και Σχολικών Οικοτροφείων», Επαγγελματικού Λυκείου.
ζ. του π.δ. 40/2018 (Α’ 76) «Αξιολόγηση των μαθητών 7. Απολυτήριο Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού
των ΕΠΑ.Λ. και των μαθητευόμενων του Μεταλυκειακού Λυκείου του ν. 4186/2013.
Έτους-Τάξης Μαθητείας», 8. Απολυτήριο Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού
η. του π.δ. 18/2018 (Α’ 31) «Οργανισμός του Υπουργεί- Λυκείου του ν. 4386/2016.
ου Παιδείας, Έρευνας και Θρησκευμάτων», 9. Αποδεικτικό Απόλυσης Δημόσιου Εσπερινού Επαγ-
θ. του π.δ. 125/2016 (Α’ 210) «Διορισμός Αντιπροέδρου γελματικού Λυκείου του ν. 4186/2013.
της Κυβέρνησης, Υπουργών, Αναπληρωτών Υπουργών 10. Αποδεικτικό Απόλυσης Δημόσιου Εσπερινού Επαγ-
και Υφυπουργών», γελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
ι. της 10645/ΓΔ4/22-01-2018 (Β’ 120) υπουργικής από- 11. Αποδεικτικό Σπουδών Δ’ τάξης Δημόσιου Εσπερι-
φασης «Εγγραφές, μετεγγραφές, φοίτηση και θέματα νού Επαγγελματικού Λυκείου.
οργάνωσης της σχολικής ζωής στα σχολεία της δευτερο- 12. Αποδεικτικό Σπουδών Γ’ τάξης Δημόσιου Εσπερι-
βάθμιας εκπαίδευσης», όπως τροποποιήθηκε και ισχύει, νού Επαγγελματικού Λυκείου.
ια. της 52935/Υ1/30.03.2018 (Β’ 1227) απόφασης του 13. Αποδεικτικό Σπουδών Β’ τάξης Δημόσιου Εσπερι-
Πρωθυπουργού και του Υπουργού Παιδείας, Έρευνας νού Επαγγελματικού Λυκείου.
και Θρησκευμάτων «Ανάθεση αρμοδιοτήτων στην Υφυ- 14. Αποδεικτικό Σπουδών Α’ τάξης Δημόσιου Εσπερι-
πουργό Παιδείας, Έρευνας και Θρησκευμάτων, Μερόπη νού Επαγγελματικού Λυκείου.
16312 ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ Τεύχος B’ 1354/19.04.2019
15. Πιστοποιητικό Σπουδών Δημόσιου Εσπερινού 30. Πιστοποιητικό Σπουδών Ιδιωτικού Εσπερινού
Επαγγελματικού Λυκείου. Επαγγελματικού Λυκείου.
16. Απολυτήριο Ιδιωτικού Ημερήσιου Επαγγελματικού 31. Πτυχίο Δημόσιου Ημερήσιου Επαγγελματικού Λυ-
Λυκείου του ν. 4386/2016. κείου του ν. 4386/2016.
17. Αποδεικτικό Απόλυσης Ιδιωτικού Ημερήσιου Επαγ- 32. Αποδεικτικό Πτυχίου Δημόσιου Ημερήσιου Επαγ-
γελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016. γελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
18. Αποδεικτικό Σπουδών Γ’ τάξης Ιδιωτικού Ημερήσι- 33. Πτυχίο Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού Λυ-
ου Επαγγελματικού Λυκείου. κείου του ν. 4186/2013.
19. Αποδεικτικό Σπουδών Β’ τάξης Ιδιωτικού Ημερή- 34. Πτυχίο Δημόσιου Εσπερινού Επαγγελματικού Λυ-
σιου Επαγγελματικού Λυκείου. κείου του ν. 4386/2016.
20. Αποδεικτικό Σπουδών Α’ τάξης Ιδιωτικού Ημερή- 35. Αποδεικτικό Πτυχίου Δημόσιου Εσπερινού Επαγ-
σιου Επαγγελματικού Λυκείου. γελματικού Λυκείου του ν. 4186/2013.
21. Πιστοποιητικό Σπουδών Ιδιωτικού Ημερήσιου 36. Αποδεικτικό Πτυχίου Δημόσιου Εσπερινού Επαγ-
Επαγγελματικού Λυκείου. γελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
22. Απολυτήριο Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού 37. Πτυχίο Ιδιωτικού Ημερήσιου Επαγγελματικού Λυ-
Λυκείου του ν. 4186/2013. κείου του ν. 4386/2016.
23. Απολυτήριο Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού 38. Αποδεικτικό Πτυχίου Ιδιωτικού Ημερήσιου Επαγ-
Λυκείου του ν. 4386/2016. γελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
24. Αποδεικτικό Απόλυσης Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγ- 39. Πτυχίο Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού Λυ-
γελματικού Λυκείου του ν. 4186/2013. κείου του ν. 4186/2013.
25. Αποδεικτικό Απόλυσης Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγ- 40. Πτυχίο Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγγελματικού Λυ-
γελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016. κείου του ν. 4386/2016.
26. Αποδεικτικό Σπουδών Δ’ τάξης Ιδιωτικού Εσπερι- 41. Αποδεικτικό Πτυχίου Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγ-
νού Επαγγελματικού Λυκείου. γελματικού Λυκείου του ν. 4186/2013.
27. Αποδεικτικό Σπουδών Γ’ τάξης Ιδιωτικού Εσπερινού 42. Αποδεικτικό Πτυχίου Ιδιωτικού Εσπερινού Επαγ-
Επαγγελματικού Λυκείου. γελματικού Λυκείου του ν. 4386/2016.
28. Αποδεικτικό Σπουδών Β’ τάξης Ιδιωτικού Εσπερι- 43. Αποδεικτικό Σπουδών Ιδιωτικού Επαγγελματικού
νού Επαγγελματικού Λυκείου. Λυκείου που έπαυσε να λειτουργεί.
29. Αποδεικτικό Σπουδών Α’ τάξης Ιδιωτικού Εσπερι- 44. Αποδεικτικό Πτυχίου Ιδιωτικού Επαγγελματικού
νού Επαγγελματικού Λυκείου. Λυκείου που έπαυσε να λειτουργεί.
Τεύχος B’ 1354/19.04.2019 ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 16313
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ ..................
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ ................
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ……………….. ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ …
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. …………….. ȓįȚ… ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ
....... ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. …….………. ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:………… … ǻǿǼȊĬȊȃT…..
Fax: ……………. Email: ………………………
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …………..-…………
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: …………. ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...

ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ: …………. ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ: …………
ǻǾȂȅȈ: ……….. ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ: …………
ȃȅȂȅȈ: …………. ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ: .………..
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ: …………
… ȝĮșȘĲ….. ……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȡȓĲȘȢ (ī') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ
įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ
ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. *ĮʌȩȜȣıȘȢ īǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ī' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)
*ȉȠ ȝȐșȘȝĮ ĲȘȢ ĭȣıȚțȒȢ ǹȖȦȖȒȢ įİȞ ȣʌȠȜȠȖȓȗİĲĮȚ țĮĲȐ ĲȘȞ İȟĮȖȦȖȒ ĲȠȣ ī.Ȃ.ȅ.
ǾȂǼȇȅȂǾȃǿǹ
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ………… ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. …………….. İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ… İȓȞĮȚ …
ȓįȚ… ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ
....... ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. …….………. ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:………… …. ǻǿǼȊĬȊȃT….
Fax: …………..…… Email: ………………………

ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ǹȆȅȁȊȈǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

… ȝĮșȘĲ… ……………..…………………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ …………….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ….. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ī' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ….. ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ǹʌȠȜȣĲȒȡȚȠ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………………………….ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ.
ʌȡȦĲ. ………………………… ĮȓĲȘıȘ Ĳ …… İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ……………

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ ................
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ……………….. İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ …
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. …………….. ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
....... ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. …….……….
… ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:…………
Fax: …..……..…… Email: ……………………… ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …………..-…………
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ īǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

… ȝĮșȘĲ… ………………..….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

įȚĮĲȐȟİȚȢ, įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ….………….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ.

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. …………….. … ȓįȚ… ʌȠȣ
ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
....... ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. …….………. ĲȓĲȜȠ
Fax: ……..…….…… Email: ………………………
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ Ǻǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǿĬǹīǼȃǼǿǹ: .………..
… ȝĮșȘĲ……… ………………….….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻİȪĲİȡȘȢ (Ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.* '……..……..' ………… țĮȚ ……….
(……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ Ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ ȂǹĬǾȂǹȉǹ ȉǼȋȃȅȁȅīǿȀǹ-ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀǹ

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ǼȁȁǾȃǿȀǾ ǻǾȂȅȀȇǹȉǿǹ
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ ..................
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ……………….. ................
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. …………….. ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
....... ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. …….………. İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
… ȓįȚ… ʌȠȣ
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ. ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:………… ĲȓĲȜȠ
Fax: …….…….…… Email: ………………………
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǹǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǿĬǹīǼȃǼǿǹ: …...……

ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȆȡȫĲȘȢ (ǹ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ țĮȚ ĮĳȠȪ
İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ
……….….….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ. *'……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǹ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ ȂǹĬǾȂǹȉǹ ȆȇȅȈǹȃǹȉȅȁǿȈȂȅȊ

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼȆǿȁȅīǾȈ
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………. İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ …
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ………. ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
……… ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. ………....
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ. … ǻǿǼȊĬȊȃT…..
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: …….............
Fax: …….……..… Email: …………………. ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ: ……-……..
ȆǿȈȉȅȆȅǿǾȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: ............... ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………………

ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ: …………. ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ: ………………
ǻǾȂȅȈ: …………. ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ: ………………
ȃȅȂȅȈ: …………. ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ: ………………
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ: ………………
…… ȝĮșȘĲ… ………………..…………………....……. ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ȖȡȐĳĲȘțİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……..-……, ıĲȘ(Ȟ) ……. ĲȐȟȘ ĲȠȣ ….. ǾȝİȡȒıȚȠȣ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ …………………………….. țĮȚ
ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ĲȐȟȘȢ ĮȣĲȒȢ ȝȑȤȡȚ …../……/……. Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ ıİ țȐșİ ȝȐșȘȝĮ ȝȑȤȡȚ ĲȘȞ ĮȞȦĲȑȡȦ ȘȝİȡȠȝȘȞȓĮ İȓȞĮȚ:
ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǹǯ ȉǼȉȇǹȂǾȃȅ Ǻǯ ȉǼȉȇǹȂǾȃȅ
ȉȠ ʌȚıĲȠʌȠȚȘĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ……………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ… İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ……………………
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ…….. ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ… İȓȞĮȚ
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. …………….. ... ȓįȚ… ʌȠȣ
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. ….…………. ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
… ǻǿǼȊĬȊNT…..
Fax: ………………… Email: ………………………
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4186/2013) ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …………..-…………

… ȝĮșȘĲ…. ………….…..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȑĲĮȡĲȘȢ (ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼıʌİȡȚȞȠȪ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ
ȁȣțİȓȠȣ (ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ……………………………... ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: ……..……….…………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ
ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
ī.Ȃ.ȅ. ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻǯ ĲȐȟȘȢ: '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ….. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)
…... ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. …………….. ... ȓįȚ… ʌȠȣ
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. ….…………. ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
… ǻǿǼȊĬȊNT…..
Fax: ………………… Email: ………………………

… ȝĮșȘĲ…. ………….…..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)


•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)
…... ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………..
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. ……………. ... ȓįȚ… ʌȠȣ
ĲȓĲȜȠ
Fax: ………….…… Email: ……………………… …. ǻǿǼȊĬȊȃȉ……

… ȝĮșȘĲ…. ……………..……….….……… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ȉȑĲĮȡĲȘȢ (ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……………….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. ……………. ... ȓįȚ… ʌȠȣ
ĲȓĲȜȠ
Fax: ………….…… Email: ……………………… …. ǻǿǼȊĬȊȃȉ……

… ȝĮșȘĲ…. ……………..……….….……… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……………….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ……………….. İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …….………. ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ. ĲȓĲȜȠ
Fax: ………..…… Email: ………………………
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǻǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ


įȚĮĲȐȟİȚȢ, įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ …….……….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ.
Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. …………….. İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …….………. … ȓįȚ… ʌȠȣ
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ. ĲȓĲȜȠ
Fax: ……….…… Email: ………………………


(ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ……………..ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ,
țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ …………..) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.* '……..……..'
………… țĮȚ ………. (……).

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
ȊȆȅȊȇīǼǿȅ ȆǹǿǻǼǿǹȈ, ǼȇǼȊȃǹȈ Ȁǹǿ ĬȇǾȈȀǼȊȂǹȉȍȃ ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ……………….. … ȓįȚ… ʌȠȣ
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. …………….. ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …….………. ĲȓĲȜȠ

Fax: ………….…..… Email: ………………………


ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻİȪĲİȡȘȢ (Ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ
(ȉȠȝȑĮ: …………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……….…….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ. '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
....... ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …….………. ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ
Fax: ………….…… Email: ……………………… ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …………..-…………

… ȝĮșȘĲ……… ………………….….…………ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

………….….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ. '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ……….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ………. İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ …
……… ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …….. ȓįȚ… ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ
ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: …….........
Fax: …………… Email: ………………….
ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ: ……-……..

…… ȝĮșȘĲ… ………………..………………..............…….ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ȖȡȐĳĲȘțİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……..-……, ıĲȘ(Ȟ) ……. ĲȐȟȘ ĲȠȣ ….. ǼıʌİȡȚȞȠȪ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ …………………………….. țĮȚ
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ…….. ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ ..................
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ ................
ȅįȩȢ - ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ. ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:………… … ȓįȚ… ʌȠȣ
Fax: ……………. Email: ……………………… ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ĲȓĲȜȠ.



•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)
ȉȠ ʌĮȡȩȞ ȑȤİȚ ȚıȤȪ ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅȊ ǻǾȂȅȈǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ (Ȟ.682/1977)
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ … ǻǿǼȊĬȊȃȉ………… … ȆȇȅǼǻȇȅȈ ȉǾȈ

ǼȄǼȉǹȈȉǿȀǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ

ȉǹ ȂǼȁǾ
ȉǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ȉȘȜȑĳȦȞȠ:………… İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016) ĲȓĲȜȠ



•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ….. ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ǹʌȠȜȣĲȒȡȚȠ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ (Ȟ. 682/1977,ȩʌȦȢ ȚıȤȪİȚ) ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………………………….
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ ĲȘȞ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ………………………… ĮȓĲȘıȘ Ĳ …… İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ……………
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ … ǻǿǼȊĬȊȃȉ………… ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
... ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ



•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ. ………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ

ǿĬǹīǼȃǼǿǹ: ..………

ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻİȪĲİȡȘȢ (Ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ (ȉȠȝȑĮ:
…………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ
ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.* '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ


……..……….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.* '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)


..................
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: ……............. ..................
Fax: …….……..… Email: …………………. ................
ĲȓĲȜȠ

…… ȝĮșȘĲ… ………………..………………....……. ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ȖȡȐĳĲȘțİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……..-……, ıĲȘ(Ȟ) ……. ĲȐȟȘ ĲȠȣ ….. ǾȝİȡȒıȚȠȣ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ …………………………….. țĮȚ
ȉȠ ʌȚıĲȠʌȠȚȘĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ……………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ… İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ……………………
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ……..
ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ ..................
ĲȓĲȜȠ
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4186/2013) … ǻǿǼȊĬȊȃT…..



•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ………… … ȆȇȅǼǻȇȅȈ ȉǾȈ

ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ ǼȄǼȉǹȈȉǿȀǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ

ȉǹ ȂǼȁǾ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ĲȓĲȜȠ ĮʌȩȜȣıȘȢ ǻ.Ǽ. ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016) … ǻǿǼȊĬȊȃT…..



•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)


ȉǹ ȂǼȁǾ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ




•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ….. ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ǹʌȠȜȣĲȒȡȚȠ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………………………
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ.………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ
… ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ




•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ….. ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ǹʌȠȜȣĲȒȡȚȠ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………………………
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ … ǻǿǼȊĬȊȃȉ………… ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ / -ȉȇǿǼȈ

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ ĭȦĲ/ĳȓĮ
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ ..................
................
Fax: ……………. Email: ……………………… … ȓįȚ… ʌȠȣ
ĲȓĲȜȠ
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǻǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ



•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ


įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ….………….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.*
'……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ


ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻİȪĲİȡȘȢ (Ǻ') ĲȐȟȘȢ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ (ȉȠȝȑĮ:
…………………….) țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ/įİȞ țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ
ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ……..……….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.* '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ


……..……….) ȐȟȚ….. ʌȡȠĮȖȦȖȒȢ ȝİ ī.Ȃ.ȅ.* '……..……..' ………… țĮȚ ………. (……).

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)

ǿǻǿȍȉǿȀȅ ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅ ȁȊȀǼǿȅ ....................

................
ǼȆȍȃȊȂǿǹ/ǻǿǹȀȇǿȉǿȀȅȈ ȉǿȉȁȅȈ
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: ……............. ....................
Fax: …….……..… Email: …………………. ..............
ĲȓĲȜȠ

…… ȝĮșȘĲ… ………………..………………....……. ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ȖȡȐĳĲȘțİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……..-……, ıĲȘ(Ȟ) ……. ĲȐȟȘ ĲȠȣ ….. ǼıʌİȡȚȞȠȪ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ …………………………….. țĮȚ
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ…….. ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ ….
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ …………………………. İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ…
İȓȞĮȚ… ȓįȚ… ʌȠȣ
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ………………………. ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
…. ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. …………….. ĲȓĲȜȠ
ȅįȩȢ – ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ. … ǻǿǼȊĬȊȃȉ…..
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: ……..........
Fax: ………….….. Email: ………………………
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016) ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …...-……
ȆȉȊȋǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ
ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: …………………… ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: …………….

ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ǹȇȇǼȃȍȃ: …………………… ǹȇ. ǻǾȂȅȉȅȁȅīǿȅȊ: ……………..
ǻǾȂȅȈ: …………………… ĬȇǾȈȀǼȊȂǹ: ……………..
ȃȅȂȅȈ: …………………… ǼȉȅȈ īǼȃȃǾȈǾȈ: ..……………
ǿĬǹīǼȃǼǿǹ: ………….…
….. ȝĮșȘĲ….. ……………………………….…… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ.... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȡȓĲȘ (ī') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ
țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ……………………….. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..).
….. ǻǿǼȊĬȊȃȉ…… ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ
…. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ ………………………….
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ………………………. İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ... İȓȞĮȚ ..
…. ǾȂǼȇǾȈǿȅ ǼȆǹ.ȁ. …………….. ȓįȚ… ʌȠȣ
ȅįȩȢ – ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ. ĲȓĲȜȠ
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: ……..........
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ….
Fax: ……………….. Email: ………………………
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ.4386/2016) ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …...-……
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȆȉȊȋǿȅȊ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǿĬǹīǼȃǼǿǹ: ….……….…
….. ȝĮșȘĲ….. ……...…………..………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ….... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȡȓĲȘ (ī') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ
ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ……………………….. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ
țĮȚ ………………….. (….…..).
ȈĲȠ ȩȞȠȝĮ Ĳ…. Țįȓ…… ȑȤİȚ İțįȠșİȓ ȆĲȣȤȓȠ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. ………………………….. ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ
Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ.…………….. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…..
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ… ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ …………………………. ................
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ………………………. ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ.. İȓȞĮȚ ..
…. ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …………….. ȓįȚ… ʌȠȣ
ȅįȩȢ – ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ. ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: …….......... ĲȓĲȜȠ
Fax: …………….. Email: ……………………… … ǻǿǼȊĬȊȃȉ…..

ǿĬǹīǼȃǼǿǹ: .………….…
….. ȝĮșȘĲ…. ………………………..………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ…... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȑĲĮȡĲȘ (ǻ') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ
țĮȚ ………………….. (…..…..) .
….. ǻǿǼȊĬȊȃȉ ….. ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ …………………………. ................
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ………………………. ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ …
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ.. İȓȞĮȚ ..
…. ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …………….. ȓįȚ… ʌȠȣ
ȅįȩȢ – ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ. ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: …….......... ĲȓĲȜȠ
Fax: …………….. Email: ……………………… … ǻǿǼȊĬȊȃȉ…..

ǿĬǹīǼȃǼǿǹ: .………….…
….. ȝĮșȘĲ…. ………………………..………… ĲȠȣ ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
țĮȚ ………………….. (…..…..) .
….. ǻǿǼȊĬȊȃȉ ….. ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ …………………………. ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ ..
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ………………………. İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ.. İȓȞĮȚ ..
…. ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …………….. ȓįȚ… ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ
ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
ȅįȩȢ – ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: ……..........
... ǻǿǼȊĬȊȃȉ…
Fax: …………….. Email: ………………………

….. ȝĮșȘĲ… ……………………..……….……… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ…... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȑĲĮȡĲȘ (ǻ') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ……………………….. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ ……………………, țȡȓșȘțİ Įʌȩ
ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ …………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '…………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..) .
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ…. ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ȆǼȇǿĭǼȇǼǿǹȀǾ ǻ/ȃȈǾ ǹ/ĬȂǿǹȈ Ȁǹǿ Ǻ/ĬȂǿǹȈ ǼȀȆ/ȈǾȈ …………………………. ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ ..
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ………………………. İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ.. İȓȞĮȚ ..
…. ǼȈȆǼȇǿȃȅ ǼȆǹ.ȁ. …………….. ȓįȚ… ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ
ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
ȅįȩȢ – ĮȡȚșȝȩȢ – ȉ.Ȁ.
ȉȘȜȑĳȦȞȠ: ……..........
Fax: …………….. Email: ………………………

….. ȝĮșȘĲ… ……………………..……….……… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)
ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ…... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȑĲĮȡĲȘ (ǻ') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ …………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '…………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..) .
…. ǻǿǼȊĬȊȃȉ…. ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ/-ȉȇǿǼȈ

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016) … ǻǿǼȊĬȊȃT…..

țĮȚ ………………….. (….…..).

ȉǹ ȂǼȁǾ
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ ȉǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ

ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ …………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..).
Įʌȩ ĲȘȞ ȝİ Įȡ. ʌȡȦĲ. …………….. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…..

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4186/2013)


țĮȚ ………………….. (…..…..) .
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ … ǻǿǼȊĬȊȃȉ………… … ȆȇȅǼǻȇȅȈ ȉǾȈ


ȉǹ ȂǼȁǾ
ȅȃȅȂǹȉǼȆȍȃȊȂȅ ȉǾȈ ǼȆǿȉȇȅȆǾȈ
..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ
(ȉȠ ʌĮȡȩȞ ĮʌȠĲİȜİȓ ʌĲȣȤȓȠ İȚįȚțȩĲȘĲĮȢ ĲȠȣ Ȟ. 4386/2016)


țĮȚ ………………….. (…..…..) .
… ȆȇȅǼǻȇȅȈ ȉǾȈ
ĬǼȍȇǾĬǾȀǼ Ȁǹǿ ǼȆǿȀȊȇȍĬǾȀǼ … ǻǿǼȊĬȊȃȉ…………
… ȆȇȅȎȈȉǹȂǼȃ … ȉǾȈ ǻ/ȃȈǾȈ ȉǹ ȂǼȁǾ

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ

ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ….... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȑĲĮȡĲȘ (ǻ') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..).

..................
..................
..ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ĲȓĲȜȠ

ȠȜȠțȜȒȡȦıİ ĲȘ ĳȠȓĲȘıȒ Ĳ….... țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ ……-……. ıĲȘȞ ȉȑĲĮȡĲȘ (ǻ') ĲȐȟȘ țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ
ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ ………………….) ȐȟȚ…. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ '……………….' …………
țĮȚ ………………….. (….…..).
…. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ ..
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. …………….. İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ.. İȓȞĮȚ ..
ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ
ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ


ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ……..(…..) ĲȐȟȘȢ ĲȠȣ …………….. ǿįȚȦĲȚțȠȪ
ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ (ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ………………………. ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) ʌȠȣ ȑʌĮȣıİ ȞĮ
ȜİȚĲȠȣȡȖİȓ Įʌȩ ….. țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ
(ȆȡȐȟȘ ….………….) ȐȟȚ….. ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ǹʌȠȜȣĲȒȡȚȠȣ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ …………. (…..).

•…………………………………………………. • ………………………………………………..
…………………………………………………. (…,…) …………………………………………………. (…,…)
• ……………………………………………….… • ………………………………………………...
………………………………………………….. (…,…) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
………………………………………………….. (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. • …………………………………………………
…………………………………………………… (…,...) ………………………………………………….. (…,…)
• …………………………………………………. •………………………………………………….
…………………………………………………… (...,…) …………………………………………………... (…,…)
• …………………………………………………. • ………………………………………………….
…………………………………………………… (…,…) …………………………………………………… (…,…)
ȉȠ ĮʌȠįİȚțĲȚțȩ ĮȣĲȩ İțįȓįİĲĮȚ ȪıĲİȡĮ Įʌȩ ĲȘ ȝİ Įȡ.ʌȡȦĲ.………………. ĮȓĲȘıȘ Ĳ….. İȞįȚĮĳİȡȩȝİȞ…
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ………… ȅǿ ȀǹĬǾīǾȉǼȈ /-ȉȇǿǼȈ

..................
..................
ĬȑıȘ ȖȚĮ
ĭȦĲ/ĳȓĮ
..................
................
ǻǿǼȊĬȊȃȈǾ ǻ.Ǽ. ……………..
ǺİȕĮȚȫȞİĲĮȚ ȩĲȚ ..
İȚțȠȞȚȗȩȝİȞ.. İȓȞĮȚ .. ȓįȚ…
ʌȠȣ ĮȞĮĳȑȡİĲĮȚ ıĲȠȞ ĲȓĲȜȠ


ʌĮȡĮțȠȜȠȪșȘıİ țĮĲȐ ĲȠ ıȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …..-….. ĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ……..(…..) ĲȐȟȘȢ (ǼȚįȚțȩĲȘĲĮ: ……………………….
ĲȠȣ ȉȠȝȑĮ: …………………….) ĲȠȣ ……………. ǿįȚȦĲȚțȠȪ ǼʌĮȖȖİȜȝĮĲȚțȠȪ ȁȣțİȓȠȣ ʌȠȣ ȑʌĮȣıİ ȞĮ ȜİȚĲȠȣȡȖİȓ Įʌȩ
….. țĮȚ ĮĳȠȪ İȟİĲȐıĲȘțİ, ıȪȝĳȦȞĮ ȝİ ĲȚȢ țİȓȝİȞİȢ įȚĮĲȐȟİȚȢ, țȡȓșȘțİ Įʌȩ ĲȠ ȈȪȜȜȠȖȠ ĲȦȞ ǻȚįĮıțȩȞĲȦȞ (ȆȡȐȟȘ
….………….) ȐȟȚ…..ĮʌȩȜȣıȘȢ, ȝİ ǺĮșȝȩ ȆȉȊȋǿȅȊ `…………`………….țĮȚ …………………….(……….).
… ǻǿǼȊĬȊȃȉ………… ….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

Η απόφαση αυτή να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως.
Μαρούσι, 9 Απριλίου 2019

Ο Υπουργός Η Υφυπουργός
ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΓΑΒΡΟΓΛΟΥ ΜΕΡΟΠΗ ΤΖΟΥΦΗ
Το Εθνικό Τυπογραφείο αποτελεί δημόσια υπηρεσία υπαγόμενη στο Υπουργείο Διοικητι-

κής Ανασυγκρότησης και έχει την ευθύνη τόσο για τη σύνταξη, διαχείριση, εκτύπωση και
κυκλοφορία των Φύλλων της Εφημερίδας της Κυβερνήσεως (ΦΕΚ), όσο και για την κάλυψη
των εκτυπωτικών - εκδοτικών αναγκών του δημοσίου και του ευρύτερου δημόσιου τομέα
(ν. 3469/2006/Α΄ 131 και π.δ. 29/2018/Α΄58).
1. ΦΥΛΛΟ ΤΗΣ ΕΦΗΜΕΡΙΔΑΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ (ΦΕΚ)
r Τα ΦΕΚ σε ηλεκτρονική μορφή διατίθενται δωρεάν στο www.et.gr, την επίσημη ιστο-
σελίδα του Εθνικού Τυπογραφείου. Όσα ΦΕΚ δεν έχουν ψηφιοποιηθεί και καταχωριστεί στην
ανωτέρω ιστοσελίδα, ψηφιοποιούνται και αποστέλλονται επίσης δωρεάν με την υποβολή αί-
τησης, για την οποία αρκεί η συμπλήρωση των αναγκαίων στοιχείων σε ειδική φόρμα στον
ιστότοπο www.et.gr.
r Τα ΦΕΚ σε έντυπη μορφή διατίθενται σε μεμονωμένα φύλλα είτε απευθείας από το Τμή-
μα Πωλήσεων και Συνδρομητών, είτε ταχυδρομικά με την αποστολή αιτήματος παραγγελίας
μέσω των ΚΕΠ, είτε με ετήσια συνδρομή μέσω του Τμήματος Πωλήσεων και Συνδρομητών.
Tο κόστος ενός ασπρόμαυρου ΦΕΚ από 1 έως 16 σελίδες είναι 1,00 €, αλλά για κάθε επιπλέον
οκτασέλιδο (ή μέρος αυτού) προσαυξάνεται κατά 0,20 €. Το κόστος ενός έγχρωμου ΦΕΚ από
1 έως 16 σελίδες είναι 1,50 €, αλλά για κάθε επιπλέον οκτασέλιδο (ή μέρος αυτού) προσαυξά-
νεται κατά 0,30 €. To τεύχος Α.Σ.Ε.Π. διατίθεται δωρεάν.
r Τρόποι αποστολής κειμένων προς δημοσίευση:

Α. Τα κείμενα προς δημοσίευση στο ΦΕΚ, από τις υπηρεσίες και τους φορείς του
δημοσίου, αποστέλλονται ηλεκτρονικά στη διεύθυνση webmaster.et@et.gr με χρήση
προηγμένης ψηφιακής υπογραφής και χρονοσήμανσης.
Β. Κατ’ εξαίρεση, όσοι πολίτες δεν διαθέτουν προηγμένη ψηφιακή υπογραφή μπορούν
είτε να αποστέλλουν ταχυδρομικά, είτε να καταθέτουν με εκπρόσωπό τους κείμενα προς
δημοσίευση εκτυπωμένα σε χαρτί στο Τμήμα Παραλαβής και Καταχώρισης Δημοσιευμάτων.
r Πληροφορίες, σχετικά με την αποστολή/κατάθεση εγγράφων προς δημοσίευση, την ημε-

ρήσια κυκλοφορία των Φ.Ε.Κ., με την πώληση των τευχών και με τους ισχύοντες τιμοκαταλό-
γους για όλες τις υπηρεσίες μας, περιλαμβάνονται στoν ιστότοπο (www.et.gr). Επίσης μέσω
του ιστότοπου δίδονται πληροφορίες σχετικά με την πορεία δημοσίευσης των εγγράφων, με
βάση τον Κωδικό Αριθμό Δημοσιεύματος (ΚΑΔ). Πρόκειται για τον αριθμό που εκδίδει το Εθνι-
κό Τυπογραφείο για όλα τα κείμενα που πληρούν τις προϋποθέσεις δημοσίευσης.
2. ΕΚΤΥΠΩΤΙΚΕΣ - ΕΚΔΟΤΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΥ
Το Εθνικό Τυπογραφείο ανταποκρινόμενο σε αιτήματα υπηρεσιών και φορέων του δημοσίου
αναλαμβάνει να σχεδιάσει και να εκτυπώσει έντυπα, φυλλάδια, βιβλία, αφίσες, μπλοκ, μηχανο-
γραφικά έντυπα, φακέλους για κάθε χρήση, κ.ά.
Επίσης σχεδιάζει ψηφιακές εκδόσεις, λογότυπα και παράγει οπτικοακουστικό υλικό.
Ταχυδρομική Διεύθυνση: Καποδιστρίου 34, τ.κ. 10432, Αθήνα Ιστότοπος: www.et.gr

ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ: 210 5279000 - fax: 210 5279054 Πληροφορίες σχετικά με την λειτουργία
του ιστότοπου: helpdesk.et@et.gr
ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗ ΚΟΙΝΟΥ Αποστολή ψηφιακά υπογεγραμμένων
Πωλήσεις - Συνδρομές: (Ισόγειο, τηλ. 210 5279178 - 180) εγγράφων προς δημοσίευση στο ΦΕΚ:
Πληροφορίες: (Ισόγειο, Γρ. 3 και τηλεφ. κέντρο 210 5279000) webmaster.et@et.gr
Παραλαβή Δημ. Ύλης: (Ισόγειο, τηλ. 210 5279167, 210 5279139)
Πληροφορίες για γενικό πρωτόκολλο
Ωράριο για το κοινό: Δευτέρα ως Παρασκευή: 8:00 - 13:30 και αλληλογραφία: grammateia@et.gr
Πείτε μας τη γνώμη σας,

για να βελτιώσουμε τις υπηρεσίες μας, συμπληρώνοντας την ειδική φόρμα στον ιστότοπό μας.
*02013541904190048*

ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΑ ΕΠΑΛ 2019

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΑ ΕΠΑΛ 2019

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

E

ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ Τζούφη» και της Υ1/158719/24-09-2018 (Β’ 4222) τρο-

ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: …………. ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...

… ȝĮșȘĲ….. ……………..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ

….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

Fax: …………..…… Email: ………………………

ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ǹȆȅȁȊȈǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: …………. ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...

… ȝĮșȘĲ… ……………..…………………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ

….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ īǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: …………. ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...

… ȝĮșȘĲ… ………………..….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ī' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:

ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ

….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ Ǻǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: …………. ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...

… ȝĮșȘĲ……… ………………….….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ ȂǹĬǾȂǹȉǹ ȉǼȋȃȅȁȅīǿȀǹ-ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀǹ

….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

ȈȤȠȜȚțȩ ȑĲȠȢ …………..-…………

ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǹǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: …………. ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...

… ȝĮșȘĲ……… ………………….….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǹ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:

ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ ȂǹĬǾȂǹȉǹ ȆȇȅȈǹȃǹȉȅȁǿȈȂȅȊ

….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

ȆǿȈȉȅȆȅǿǾȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: ............... ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………………

…… ȝĮșȘĲ… ………………..…………………....……. ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǹǯ ȉǼȉȇǹȂǾȃȅ Ǻǯ ȉǼȉȇǹȂǾȃȅ

….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: …………. ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...

… ȝĮșȘĲ…. ………….…..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ

…... ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

ǹȆȅȁȊȉǾȇǿȅ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: …………. ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...

… ȝĮșȘĲ…. ………….…..……….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ

…... ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ǹȆȅȁȊȈǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: …………. ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...

… ȝĮșȘĲ…. ……………..……….….……… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ

….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ǹȆȅȁȊȈǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: …………. ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...

… ȝĮșȘĲ…. ……………..……….….……… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ

….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ ǻǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: …………. ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...

… ȝĮșȘĲ… ………………..….………… ĲȠȣ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ʌĮĲȑȡĮ) țĮȚ ĲȘȢ (ȠȞȠȝĮĲİʌȫȞȣȝȠ ȝȘĲȑȡĮȢ)

Ǿ ĮȞĮȜȣĲȚțȒ ȕĮșȝȠȜȠȖȓĮ Ĳ…. ıĲĮ ȝĮșȒȝĮĲĮ ĲȘȢ ǻ' ĲȐȟȘȢ İȓȞĮȚ:

ȂǹĬǾȂǹȉǹ īǼȃǿȀǾȈ ȆǹǿǻǼǿǹȈ ȂǹĬǾȂǹȉǹ ǼǿǻǿȀȅȉǾȉǹȈ

….. ȈȊȃȉǹȀȉǾȈ ȉȅȊ ȉǿȉȁȅȊ

ǹȆȅǻǼǿȀȉǿȀȅ ȈȆȅȊǻȍȃ īǯ ȉǹȄǾȈ ǼȆǹīīǼȁȂǹȉǿȀȅȊ ȁȊȀǼǿȅȊ

ǹȇ. ȆȇȍȉȅȀȅȁȁȅȊ: …………. ǹȇ. ȂǾȉȇȍȅȊ ȂǹĬǾȉȍȃ: ………...