แบบบันทึกการตรวจแนะนาร้านค้า

รพ.สต. /
โรงพยาบาล.....................................ตาบล..........................อาเภอ........................
.................จังหวัดนครพนม
ตรวจครัง้ ที่ 1 วันที.่ ............................................... ตรวจสอบซา้
วันที.่ ..............................................................
ชือ
่ -
นามสกุลผูป ้ ระกอบการ..........................................ทีอ่ ยูเ่ ลขที.่ .......หมูท่ .ี่ ........ถนน............ตาบล..
..........................อาเภอ.........................
แผนที่ ประเภทร้านค้า [ ] ร้านขายของชา []
กองทุน
[ ] ซูเปอร์มาร์เก็ต [ ] แผงลอย
ผลิตภัณฑ์สข ุ ภาพทีม ่ จี าหน่ าย
[ ] น้าดืม ่ บรรจุขวด [ ] น้าแข็งหลอด [ ] เครือ ่ งดืม
่ [
] เกลือไอโอดีน [ ] ขนมขบเคีย้ ว
[ ] เครือ่ งสาอางทาฝ้ า/กันแดด [ ] ยา []
สารฆ่าแมลงและหนูทใี่ ช้ในบ้านเรือน [ ] สารระเหย[ ] บุหรี่
[ ]สุรา [ ] ผลิตภัณฑ์ลา้ งจาน [ ] ผลิตภัณฑ์อน ื่ ๆระบุ

.....................................................................................................................

ประเด็นปัญหา ตรวจ( พบไม่ถูกต้ ชือ

่ ผลิตภัณฑ์/แห การดาเนินกา การตรวจ
รายกา อง(รายการ ล่งผลิตทีพ่ บปัญห รหลังพบปัญห สอบซา้ /วั
ร) ) า า นที่
อาหาร/ขนม
1.ขนมหมดอายุ/
เสือ่ มสภาพ

2.ฉลากขนมทีไ่ ม่มี อย.

3.
ฉลากขนมทีไ่ ม่มวี น
ั เดือนปี ผลิ
ต/หมดอายุ

4.ขนมทีม ่ ลี กั ษณะกายภาพ/บร
รจุภณ
ั ฑ์/การเก็บรักษาไม่ถูกต้
อง
5.ขนมทีไ่ ม่มฉ
ี ลาก

6. อาหารหมดอายุ/เสือ่ มสภาพ

7. ฉลากอาหารทีไ่ ม่มี อย.

8. ฉลากอาหารทีไ่ ม่มี
วันเดือนปี ผลิต/หมดอายุ

9
อาหารทีม่ ลี กั ษณะกายภาพ/บร
รจุภณ
ั ฑ์/การเก็บรักษาไม่ถูกต้
อง
10. อาหารทีไ่ ม่มฉ ี ลาก

ประเด็นปัญหา ตรวจ( พบไม่ ชือ

่ ผลิตภัณฑ์/แหล่งผลิตที่ การดาเนินการห การตรวจสอบ
รายกา ถูกต้อง พบปัญหา ลังพบปัญหา ซา้ /วันที่
ร) (รายกา
ร)
ยาทีห
่ า้ มจาหน่ าย
11.ยาห้ามขาย
ยกเว้น
ยาปฎิชีวนะ(ยาสเตียร
อยด์ ยานอนหลับ
NSAIDยาฉี ด
ยาโรคเรื้อรัง
เบาหวาน ความดัน
ยาหยุดถ่าย
ยาน้าแก้หวัดไอเด็ก)
12.ยาห้ามขาย
ยาปฎิชีวนะชนิดกินห
รือฉี ด เช่น
เพนนิซลิ ลิน กาโน่
ทีซีมยั ซิน มายบาซิน
ฮีโร่มยั ซิน
13ยาห้ามขาย
ยาปฎิชีวนะชนิดใช้ภ
ายนอก เช่น
ผงพิเศษ ซีมา่ ครีม
ซีมา่ โลชั่น
เครือ ่ งสาอาง/วัตถุอน
ั
ตราย
14.
เครือ่ งสาอางสาหรับฝ้
า หน้าขาว ที่
อย.ห้ามขายขาย 34
รายการ
15.
เครือ ่ งสาอางสาหรับฝ้
า หน้าขาว ที่
อย.ประกาศผลตรวจ
วิเคราะห์พบสารห้าม
ใช้ (ระบุ Lot
การผลิต)
 16.
เครือ
่ งสาอางสาหรับฝ้
า
หน้าขาวทีฉ ่ ลากไม่ถู
กต้อง(ไม่มฉ ี ลากภาษ
าไทยไม่มฉ ี ลาก
ไม่มเี ลขทีใ่ บรับแจ้ง1
0 หลัก)
17.น้ายาล้างจาน
น้ายาล้างห้องน้า
ยาฆ่าแมลงในบ้านเรื
อนทีไ่ ม่มเี ลขทีร่ บั แจ้ง
หรือ อย.
โฆษณา
18.
แผ่นป้ ายโฆษณาอาห
าร
เครือ่ งดืม
่ ยาทีผ ่ ดิ กฎห
มาย
(1.อาหาร/เครือ ่ งดืม
่ โ
ฆษณาสรรพคุณป้ อง
กันรักษาโรค2.
ยาโฆษณารักษาเบาห
วาน มะเร็ง อัมพาต
หัวใจ ปอด ตับ ม้าม
ไต บารุงกาม
คุมกาเนิดโฆษณาสร
รพคุณยาอันตราย

ตรวจครัง้ ที่ 1 วันที่ ..................................... ตรวจสอบซา้ วันที่

.....................................
ลงชือ่ ...................................... ........ผูป ้ ระกอบการ
ลงชือ ่ ...................................... ........ผูป ้ ระกอบการ
ลงชือ ่ ..............................................เจ้าหน้าที่
ลงชือ่ ..............................................เจ้าหน้าที่
ลงชือ ่ ...............................................เจ้าหน้าที่
ลงชือ ่ ...............................................เจ้าหน้าที่