FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 9-Apr-2019 3315161204700002 Mukaromah

2 9-Apr-2019 3315165110670002 Rat
3 9-Apr-2019 3315160906670001 Welas
4 9-Apr-2019 3315160204630002 Harni
5 11-Apr-2019 3315161812590003 Marsono
6 11-Apr-2019 3315166401890001 Efi Setyorini
7 11-Apr-2019 3315160808700003 Sudarno
8 10-Apr-2019 3315167112630045 Sukiyem
9 10-Apr-2019 3315162409920001 Ayu Lestariningsih
10 10-Apr-2019 3315166610890003 Oki Lestari
11 10-Apr-2019 3315160202840002 Wantpah
12 10-Apr-2019 3315162804990001 Kismiyat
13 11-Apr-2019 3315166712800002 Kismiyat
14 11-Apr-2019 3315160208940001 Ana Safitri
15 11-Apr-2019 3315162008820002 Semi
16 11-Apr-2019 3315161012840003 Sumilah
17 11-Apr-2019 3315161002620004 Murni
18 11-Apr-2019 3315161209660002 Sutlah
19 11-Apr-2019 3315161407730002 Sunart
20 11-Apr-2019 3315160605820003 Waji Hartanto
21 11-Apr-2019 3315162912630001 Supriyono
22 11-Apr-2019 3315032106830001 Suwarlan
23 11-Apr-2019 3315165003660003 Sulastri
24 11-Apr-2019 3315162508590001 Sri Lestari
25 11-Apr-2019 3315161010760001 Gusnari
26 11-Apr-2019 3315163112760002 A. Sisiq H
27 11-Apr-2019 3315161102980002 Nur Asiyah
28 11-Apr-2019 3315165010650001 Yarmi
29 11-Apr-2019 3315162511820002 Musyayadah
30 11-Apr-2019 3315161208760002 Paryuni
31 11-Apr-2019 3315164908890013 Ernita
32 11-Apr-2019 3315165404890001 Mutmainah
33 11-Apr-2019 3220164309880001 Ni,wat
34 11-Apr-2019 3315185909960001 Sit Nurul M
35 10-Apr-2019 3315165711710005 Nasiah
36 10-Apr-2019 3315165709890006 Indrayani
37 10-Apr-2019 3522084506920005 Yuni Indrawat
38 10-Apr-2019 3315162301040003 Nurhikmah
39 10-Apr-2019 3315165407940001 Khoirun Niswat
40 10-Apr-2019 3315165407910001 Eka Yuliana
41 10-Apr-2019 3315026705930002 Nunung Aminatun
42 10-Apr-2019 3315024405960002 Tutut Utami
43 10-Apr-2019 3315160410780002 Musafaah
44 10-Apr-2019 3315164810000007 Pipit Setyawat
45 10-Apr-2019 3315026608940006 Puji Lestari
46 10-Apr-2019 3315164808910001 Eko Agus Puji Rahayu
47 10-Apr-2019 3315164102610002 Rusminah
48 10-Apr-2019 3315161012610001 Suwardi
49 10-Apr-2019 3315162411950002 Sit Novita Sari
50 10-Apr-2019 3315160702720001 Sit Muslimah
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

12-Apr-1970 PEREMPUAN ISLAM Latak rt 01/01 Kec. Godong

11-Oct-1967 PEREMPUAN ISLAM Sambung rt 07/03 Kec. Godong
9-Jun-1967 PEREMPUAN ISLAM Ketangirejo rt 03/04 Kec. Godong
2-Apr-1963 PEREMPUAN ISLAM Latak rt 03/05 Kec. Godong
18-Dec-1959 LAKI-LAKI ISLAM Kopek rt 07/02 Kec. Godong
24-Jan-1989 PEREMPUAN ISLAM Sambung rt 07/03 Kec. Godong
8-Aug-1970 LAKI-LAKI ISLAM Werdoyo rt 03/01 Kec. Godong
31-Dec-1963 PEREMPUAN ISLAM Sumurgede rt 06/03 Kec. Godong
24-Sep-1992 PEREMPUAN ISLAM Sambung rt 01/02 Kec. Godong
26-Oct-1989 PEREMPUAN ISLAM Dorolegi rt 05/02 Kec. Godong
2-Feb-1984 PEREMPUAN ISLAM Sambung rt 01/01 Kec. Godong
28-Apr-1999 PEREMPUAN ISLAM Latak rt 04/03 Kec. Godong
27-Dec-1980 PEREMPUAN ISLAM Kopek rt 04/01 Kec. Godong
2-Aug-1994 PEREMPUAN ISLAM Dorolegi rt 03/04 Kec. Godong
20-Aug-1982 PEREMPUAN ISLAM Latak rt 01/01 Kec. Godong
10-Dec-1984 PEREMPUAN ISLAM Latak rt 01/01 Kec. Godong
10-Feb-1962 PEREMPUAN ISLAM Latak rt 01/01 Kec. Godong
12-Sep-1966 PEREMPUAN ISLAM Latak rt 04/03 Kec. Godong
14-Jul-1973 PEREMPUAN ISLAM Latak rt 01/02 Kec. Godong
6-May-1973 LAKI-LAKI ISLAM Dorolegi rt 02/02 Kec. Godong
29-Dec-1963 LAKI-LAKI ISLAM Kemloko 03/01 Kec. Godong
21-Jun-1983 LAKI-LAKI ISLAM Penawangan rt 06/02
10-Mar-1966 PEREMPUAN ISLAM Sambung rt 06/03 Kec.Godong
25-Aug-1959 PEREMPUAN ISLAM Sambung rt 08/03 Kec. Godong
10-Oct-1976 LAKI-LAKI ISLAM Sambung rt 01/03 Kec. Godong
31-Dec-1976 LAKI-LAKI ISLAM Ketangirejo rt 04/05 Kec. Godong
11-Feb-1998 PEREMPUAN ISLAM Sambung rt 02/03 Kec. Godong
10-Oct-1965 PEREMPUAN ISLAM Sambung rt 02/03 Kec. Godong
25-Nov-1982 PEREMPUAN ISLAM Latak rt 02/03 Kec. Godong
12-Aug-1976 PEREMPUAN ISLAM Ketangirejo rt 03/04 Kec. Godong
22-Aug-1986 PEREMPUAN ISLAM Sumurgede rt 06/04 Kec. Godong
14-Apr-1989 PEREMPUAN ISLAM Guyangan rt 01/04 Kec. Godong
3-Sep-1988 PEREMPUAN ISLAM Kopek rt 03/01 Kec. Godong
9-Sep-1996 PEREMPUAN ISLAM Latak rt 04/02 Kec. Godong
17-Nov-1976 PEREMPUAN ISLAM Ketangirejo rt 04/05 Kec. Godong
17-Sep-1989 PEREMPUAN ISLAM Guci rt 02/03 Kec. Godong
1-Jun-1992 PEREMPUAN ISLAM Ketangirejo rt 05/05 kec. Godong
23-Jan-2004 PEREMPUAN ISLAM Kemloko 17/06 Kec. Godong
14-Jul-1994 PEREMPUAN ISLAM Sumurgede rt 01/01 Kec. Godong
14-Jul-1991 PEREMPUAN ISLAM Kemloko rt 13/04 Kec. Godong
25-May-1993 PEREMPUAN ISLAM Mojoagung rt 02/02
4-May-1996 PEREMPUAN ISLAM Ketangirejo rt 05/01 kec. Godong
4-May-1978 PEREMPUAN ISLAM Latak rt 01/02 Kec. Godong
8-Oct-2000 PEREMPUAN ISLAM Sambung rt 04/02 Kec. Godong
26-Aug-1994 PEREMPUAN ISLAM Sumurgede rt 03/04 kec. Godong
8-Aug-1991 PEREMPUAN ISLAM Sumurgede rt 02/03 Kec. Godong
1-Feb-1961 PEREMPUAN ISLAM Sambung rt 02/03 Kec. Godong
10-Dec-1961 LAKI-LAKI ISLAM Sambung rt 02/03 Kec. Godong
24-Nov-1995 PEREMPUAN ISLAM Sumurgede rt 06/02 Kec. Godong
7-Feb-1972 PEREMPUAN ISLAM Latak rt 02/02 Kec. Godong
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP KARYAWAN / MENIKAH
PEGAWAI
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PEDAGANG / MENIKAH
WIRASWASTA
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
KARYAWAN /
SD/SLTP MENIKAH
PEGAWAI
SD/SLTP PETANI MENIKAH
KARYAWAN /
SD/SLTP MENIKAH
PEGAWAI
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA KARYAWAN / BELUM
PEGAWAI
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
KARYAWAN /
SLTA MENIKAH
PEGAWAI
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
KARYAWAN /
SLTA MENIKAH
PEGAWAI
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
PEDAGANG /
SD/SLTP MENIKAH
WIRASWASTA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 170 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

155.00 64.00
151.00 55.00
156.00 46.00
153.00 57.00
160.00 46.00
159.00 70.00
163.00 57.00
155.00 64.00
146.00 83.00
146.00 71.50
149.00 52.50
151.00 56.00
151.00 68.00
153.00 50.00
133.00 45.00
152.00 54.00
149.00 65.00
161.00 55.00
154.00 70.00
161.00 65.00
167.00 59.00
172.00 61.00
157.00 74.00
157.00 69.00
159.00 58.00
158.00 59.00
154.00 91.00
167.00 66.00
146.00 54.60
157.00 67.60
151.00 45.00
151.00 64.60
153.00 77.80
147.00 61.00
153.00 64.00
157.00 76.00
158.00 70.40
149.00 81.00
149.00 43.30
155.00 62.10
155.00 50.00
151.00 52.00
142.00 50.00
152.00 55.00
159.00 63.40
155.00 50.50
160.00 63.00
169.00 70.00
140.00 53.00
148.00 50.00
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Benjolan Riwayat Hasil

Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2

DIABETES
MILITUS TIPE
DIABETES
1
MILITUS TIPE
1
HIPERTENSI

DIABETES
MILITUS TIPE HIPERTENSI
1
HIPERTENSI
OBESITAS
TP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL