ANAMINESE Informagdes gerais Nome Morada Data de Nascimento | DD/MM/AAAA i Yi Telefone/s Movel: 1 Casa Profissao Descreva os seus habitos de exercicio Desereva a sua dieta em resumo Desereva a qualidade do seu sono Descreva a sua sade em geral Historia de Saude J foi submetida/o a alguma cirurgia ou esteve hospitalizada/o? Mais de 10 anos atras 5a 10 anos atras Menos de 5 anos Jé esteve envolvida/a em algum acidente ou passui alguma lesdo? Mais de 10 anos atras 5a 10 anos atras Menos de S anos‘Assinale qualguer uma das seguintes condigdes que fagam parte da sua hi ‘5 Tagumentar (pele) ‘S Muzculsesquelatice = Nervero Furdneulos Fibromisigia Depressia Tafecgbes fungicas ‘Artnite reumatside Feciorose manpla ape Osteoartite Calbiaias verragas Distance da ATH pore | Eczema ‘Entorses e/ow tendinites Distirbios convulsivos Psoriase ‘Sindrome do tunel de carpo Sensibilidade reduzida | Cancer de pete Sindrame da dest, tordeica Distdrbios de sono E Circulatério S Linfatice /imune Dependéncla quimica | Anemia Edema Trambarabite Teucema/infama F Respiratorio Trombase venosa profunda HIVJAIDS Asma Bresso arterial ata Sindrame Ge Fediga cronies Enfisema | Geenge cardiaca Tapus Waias varicanae Ousres distarbies autovimanes | Tubarculase Distirbos da coapuiseao S Endécrino | § Digestive Diabetes S Uringrio DRGE (Refiuxo) Hipa/Hipertireoidismo Caleulos renais | diceras Hepatite Insuficiéncia renal Doenca de Croke ‘5 Reprodutor Calite ulcerative Colite ulcerative Gncer da mama Bindrome do intestine irritavel Calcules biliares Endometrioss Quistos nes ovaries Cierare Caner da prastata Manstroagae dolerara | Eats gravida? ‘Outras: Explicagao:Objectives do tratamento Porque é que recorreu & massagem? O que espera aleangar? Indique onde tem dor (assinale em cada local com numeros de O a 10 a intensidade da sua dor: Descreva que tarefas Ihe causam dor, e quais as que a agravam. Tem alguma duvida acerca da massagem?