Buenos Direccién General de Cuttura y Educacion Aires Provincia Corresponde al Expediente N° 5802-1701421/17 ANEXO IV Salida Educativa / Salida de Representacién Institucional (tachar lo que no corresponda) (La presente deberé incorporarse al libro de Registro de Actas Institucionales, antes de producirse la salida) Region Distrito. Institucién educativa, Ne, Domicilio Teléfono Denomi Lugar a visitar | (consignar direccién, localidad, distrito y teléfono si hubiere) Fecha de salida Lugar, 1 Hora Fecha de regreso Lugar Hora 7 | Itinerario (detalle pormenorizado de! mismo) Actividades, \\ J eronograma diario, Datos del/los docente/s responsables titulares Apellido y Nombre Cargo Datos del/ios docentels reemplazantes Apellido y Nombre Cargo[Cantidad de alumnos Cantidad de docentes acompariantes Cantidad de no docentes acompafiant | Total de personas (Solo para salidas de mas de 24 horas) Hospedaje, Teléfono, Domicilio Localidad Gastos estimativos de la actividad y modo de solventarlos Lugar y fecha Lugar y fecha Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector-Gestion Estatal Ambas gestiones estatal y privada Firma del Rep. Ley ~ Gestion Privada Firma del Propietario ~ Gestién Privada Lugar y fecha Lugar y fecha irma del inspector Jefe Distrital Firma del Inspector Jefe Regional (Gi corespondiere) Gestion Estatal (Sicorrespondiere) Gestién Estatal 1) El presente formulario deberé estar completo por duplicado (Uno para la Institucién y otro para la instancia de Supervisién)buenos Direccin Genera de Cultura y Edueacin Aires Provincia Corresponde al Expediente N* 5802-1701421/17 ANEXOV PLANILLA DE ALUMNOS, Y ACOMPANANTES, (La presente debera incorporarse al libro de Registro de Actas Institucionales, antes de producirse la salida) INSTITUCION — EDUCATIVA, DISTRITO. LUGAR A VISITAR. FECHA Ne | pete y Nombre ocumento [Alum | Edad | Bocenteg constr = La presente planilia tendra validez para toda tramitacion oficial que se realice. Lugar y fecha Lugary fecha Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector de Gestién Estatal (Ambas gestiones estatal y privada) Firma de RL y/o Propletario de Gestién Privada 1) El presente formulario debera estar completo por duplicado (Uno para la Institucion y otro para la instancia de Supervisién)