Historia Clínica

Datos del paciente:

 Nombre y apellido: Marge Bouvie

 Edad: 68 años
 Profesión: x
 Nivel de estudios: x
 Nivel socioeconómico: medio
 Derivante: x
 Domicilio: Internada en la Clinica El Jardin
 Estado civil: soltera

Antecedentes:

 Antecedentes patológicos clínicos: x

 Antecedentes familiares: x
 Hábitos tóxicos: ninguno
 Antecedentes patológicos psiquiátricos: diagnosticada con esquizofrenia
a los 28 años

Constelación familiar:

 Familia de origen:
 Madre: Rosa García
 Padre: Gonzalo Bouvie
 Hermanos: Claudia López (48), Pablo López (56), Sandra López (58)
 Abuelos paternos: Josefa y Oscar
 Abuelos maternos: Lidia y Fabricio
Enfermedad actual:

Escucha voces en su cabeza, el contenido de esas voces son

amenazantes.

Antecedentes de la enfermedad actual:

Primera crisis esquizofrénica diagnosticada a los 28 años. Presentaba

alucinaciones auditivas y comportamiento agresivo hacia el entorno,
principalmente familiar. Se resiste a abandonar su vivienda y se encierra en su
habitación.

Examen psicológico:

 Vestimenta: ropa oscura

 Aspecto psíquico: excitado
 Actitud psíquica: activa

Funciones psíquicas:

 Orientación:
 Autopsíquica: conservada
 Alopsíquica: conservada
 Conciencia de situación: conservada
 Conciencia de enfermedad: conservada
 Conciencia:
 Atención: hipoprosexia hacia el exterior, hiperprosexia centrada en su
mundo interno
 Sensopercepción: Alucinaciones auditivas paranoides
 Ideación: ideas patológicas, delirantes inverosímiles de perjuicio
 Pensamiento:
 Ritmo: normal
 Coherencia: conservada
 Fluidez: rigidez
 Contenido: idea delirante
 Memoria: Ilusión de la memoria
 Afectividad: Restringida
 Actividad: Agracia
  Juicio: desviado

Diagnóstico:

 Eje I:
 Esquizofrenia paranoide
 Trastorno psicótico breve
 Trastorno esquizofreniforme

 Eje II:
 Trastorno paranoide de la personalidad
 Eje III: -
 Eje IV: retraimiento social y falta de sociabilidad

Plan terapéutico o plan de tratamiento integral:

 Psicofarmacología: anti psicótico

 Psicológico: intervenciones psicosociales, terapia cognitiva-conductual y
grupo de autoayuda