IAK 1: Assesmen pasien

Angka ke lengkapan asesmen Bulan Pelayanan : PIC : Kepala Unit

awal medis oleh DPJP dalam 24 Agustus 2017 Rawat Inap
jam pada pasien rawat inap RSU
Putri Bidadari
Jumlah Pasien Rawat Inap: 604 Total sample: 120

Jam Assesmen oleh DPJP Interval

Tanggal No. Masuk Waktu
No Nama Pasien
Masuk RM Rawat Tanggal Jam Pencapaian
Inap
1. 01-08-2017 Bainiah 2985 09.10 01-08-2017 13.00 4 Jam
2. 01-08-2017 Sukino 2970 11.15 01-08-2017 16.00 6 Jam
3. 01-08-2017 Yatimin 3119 12.10 01-08-2017 14.00 2 Jam
4. 01-08-2017 Nurhayati 2946 08.00 03-08-2017 10.00 26 Jam
5. 01-08-2017 Zulham 1428 09.10 01-08-2017 17.10 8 Jam
6. 02-08-2017 Agustina G. 3110 10.00 02-08-2017 15.00 5 Jam
7. 02-08-2017 Siti Fatimah 3117 11.10 02-08-2017 20.15 9 Jam
8. 02-08-2017 Halima 3133 08.00 02-08-2017 21.00 13 Jam
9. 03-08-2017 Dora 3073 01.15 03-08-2017 10.00 9 Jam
10. 03-08-2017 Legiyah 3158 04.15 04-08-2017 11.00 7 jam
11. 03-08-2017 Putri Zulfah 3227 06.30 04-08-2017 11.00 5 Jam
12. 04-08-2017 Jonatan Sitepu 2264 16.10 04-08-2017 22.00 6 Jam
13. 04-08-2017 Kliwon 3072 10.30 04-08-2017 20.00 10 Jam
14. 04-08-2017 Ngatini 3267 08.00 04-08-2017 15.00 7 Jam
15. 04-08-2017 Susanti 3285 20.15 05-08-2017 09.00 13 Jam
16. 04-08-2017 Rosita 3226 08.00 04-08-2017 15.00 7 Jam
17. 04-08-2017 Latifah Aini 3208 09.00 05-08-2017 14.00 6 Jam
18. 05-08-2017 Budiono 3281 13.00 06-08-2017 17.00 4 Jam
19. 05-08-2017 Irwan 3181 21.10 06-08-2017 09.00 12 Jam
20. 05-08-2017 Wagianto 3235 20.15 05-08-2017 09.00 13 Jam
21. 05-08-2017 Daroni 3234 12.10 05-08-2017 15.00 3 Jam
22. 05-08-2017 Agus Manto 3287 20.30 05-08-2017 09.00 13 Jam
23. 05-08-2017 Selamat 3186 21.00 05-08-2017 10.00 14 Jam
24. 06-08-2017 Eriani 2927 22.10 06-08-2017 09.00 11 Jam
25. 06-08-2017 Kamisyah 1370 07.10 06-08-2017 10.00 3 Jam
26. 06-08-2017 Sumiati 3144 09.30 06-08-2017 17.10 8 Jam
27. 06-08-2017 Wardi 3284 11.30 06-08-2017 16.00 6 Jam
28. 06-08-2017 Sumiem 3123 17.30 07-08-2017 11.00 18 Jam
29. 06-08-2017 Susiani 2916 10.00 06-08-2017 16.00 6 Jam
30. 06-08-2017 Rizal 3152 13.00 06-08-2017 16.00 3 Jam
31. 07-08-2017 Legiati 3293 00.30 07-08-2017 09.00 9 Jam
32. 07-08-2017 Mariatik 2214 06.00 07-08-2017 10.00 4 Jam
33. 07-08-2017 Eva Windani 3338 10.00 07-08-2017 14.00 4 Jam
34. 07-08-2017 Nursiah 3288 00.10 07-08-2017 11.00 11 Jam
35. 08-08-2017 Legirun 2993 08.00 08-08-2017 15.00 7 Jam
36. 08-08-2017 Sudiman 3328 01.15 08-08-2017 09.00 8 Jam
37. 08-08-2017 Suparti 3348 04.15 08-08-2017 09.00 5 Jam
38. 08-08-2017 Afrianti 3377 06.00 08-08-2017 11.00 5 Jam
39. 08-08-2017 M. Rizkan 3357 10.00 08-08-2017 15.00 5 Jam
40. 08-08-2017 Sri Yanti 3368 17.30 09-08-2017 10.00 17 Jam
 Jam Assesmen oleh DPJP Interval
Tanggal No. Masuk Waktu
No Nama Pasien
Masuk RM Rawat Tanggal Jam Pencapaian
Inap
41. 09-08-2017 Eko Saputra 3324 09.10 09-08-2017 13.00 4 Jam
42. 09-08-2017 Rosna 1340 11.15 09-08-2017 16.00 6 Jam
43. 09-08-2017 Rido Ilham 3443 12.10 09-08-2017 14.00 2 Jam

44. 09-08-2017 Hasnah 3483 08.00 09-08-2017 15.00 7 Jam

45. 09-08-2017 Sri Wahyuni 3408 01.15 09-08-2017 09.00 8 Jam
46. 09-08-2017 Indra Wati 3478 04.15 09-08-2017 09.00 5 Jam
47. 09-08-2017 Darmaity Koto 3386 06.00 09-08-2017 11.00 5 Jam
48. 09-08-2017 Rina Tuti 3537 10.00 09-08-2017 15.00 5 Jam
49. 09-08-2017 Nurmiati 3391 11.15 09-08-2017 16.00 6 Jam
50. 09-08-2017 Lisnawati 3414 12.10 10-08-2017 16.00 28 Jam
51. 10-08-2017 M. yunus 3550 16.10 10-08-2017 22.00 6 Jam
52. 10-08-2017 Umi Salamah 3462 10.30 10-08-2017 20.00 10 Jam
53. 10-08-2017 Husnia 3471 08.00 10-08-2017 15.00 7 Jam
54. 11-08-2017 Lina Fitria 3526 08.00 11-08-2017 15.00 7 Jam
55. 11-08-2017 Murni Sri Dewi 3521 01.15 11-08-2017 09.00 8 Jam
56. 11-08-2017 Akifa Naila 3457 04.15 11-08-2017 09.00 5 Jam
57. 11-08-2017 Dipon 3566 06.00 11-08-2017 11.00 5 Jam
58. 11-08-2017 Sulastri, By 3253 10.00 11-08-2017 15.00 5 Jam
59. 12-08-2017 Sumira 3572 06.00 12-08-2017 14.00 8 Jam
60. 12-08-2017 Marlina 3575 16.10 12-08-2017 22.00 6 Jam
61. 12-08-2017 Ridah 3568 10.30 12-08-2017 20.00 10 Jam
62. 12-08-2017 Sri Wahyuni 3576 08.00 12-08-2017 15.00 7 Jam
63. 12-08-2017 Delima 3580 19.00 13-08-2017 10.00 15 Jam
64. 13-08-2017 Masita Pelawi 3680 08.00 13-08-2017 14.00 6Jam
65. 13-08-2017 Nurhayati 3607 01.15 13-08-2017 10.15 9 Jam
66. 13-08-2017 Rahida 3046 04.15 13-08-2017 11.15 7 Jam
67. 13-08-2017 Rizal 3152 06.00 13-08-2017 14.00 8 Jam
68. 14-08-2017 Viona Yolanda 3672 07.00 14-08-2017 10.00 3 Jam
69. 14-08-2017 Mardiah 3626 11.15 14-08-2017 15.00 4 Jam
70. 14-08-2017 Ambarwati 3589 10.30 14-08-2017 20.00 10 Jam
71. 14-08-2017 Nasiem 3675 08.00 14-08-2017 15.00 7 Jam
72. 15-08-2017 Indy Asnita 2676 22.10 15-08-2017 09.00 11 Jam
73. 15-08-2017 Syahfitri 3677 07.10 15-08-2017 10.00 3 Jam
74. 15-08-2017 Kamalia 3682 09.30 15-08-2017 17.10 8 Jam
75. 15-08-2017 Paimin 2626 11.30 15-08-2017 16.00 6 Jam
76. 16-08-2017 Tumingin 3720 17.30 16-08-2017 11.00 18 Jam
77. 16-08-2017 Santi Diana 3635 10.30 16-08-2017 20.00 10 Jam
78. 16-08-2017 Kuswanti 3715 08.00 16-08-2017 15.00 7 Jam
79. 17-08-2017 Sabran 3661 01.15 17-08-2017 09.00 8 Jam
80. 17-08-2017 Suwuh 3543 04.15 17-08-2017 09.00 5 Jam
81. 17-08-2017 Tumino 3045 06.00 17-08-2017 11.00 5 Jam
82. 17-08-2017 Suprapto 3666 10.00 17-08-2017 15.00 5 Jam
83. 18-08-2017 Darliani 3784 22.10 18-08-2017 09.00 11 Jam
84. 18-08-2017 Asiah 3688 07.10 18-08-2017 10.00 3 Jam
85. 18-08-2017 Rahimi 3779 09.30 18-08-2017 17.10 8 Jam
86. 18-08-2017 Julianto 3772 11.30 18-08-2017 16.00 6 Jam
87. 19-08-2017 Syahnan 3771 22.10 19-08-2017 09.00 11 Jam
88. 19-08-2017 Sudarman 3899 07.10 19-08-2017 10.00 3 Jam
 Jam Assesmen oleh DPJP Interval
Tanggal No. Masuk Waktu
No Nama Pasien
Masuk RM Rawat Tanggal Jam Pencapaian
Inap
89. 19-08-2017 Supriatun 3824 22.10 20-08-2017 09.00 11 Jam
90. 20-08-2017 Murtini 3790 07.10 20-08-2017 10.00 3 Jam
91. 20-08-2017 Naik Surbakti 3813 09.30 20-08-2017 17.10 8 Jam
92. 20-08-2017 Maya Sari 3878 13.00 21-08-2017 19.00 30 Jam
93. 21-08-2017 Risnawati 3964 22.10 21-08-2017 09.00 11 Jam
94. 21-08-2017 Sutiarno 3774 07.10 21-08-2017 10.00 3 Jam
95. 21-08-2017 Nurul Hasabah 3967 09.30 21-08-2017 17.10 8 Jam
96. 21-08-2017 Karini 2935 11.30 21-08-2017 16.00 6 Jam
97. 21-08-2017 M.Zidane 3859 07.10 21-08-2017 15.00 8 Jam
98. 22-08-2017 Rusiah 3918 09.10 22-08-2017 13.00 4 Jam
99. 22-08-2017 Usman 3903 11.15 22-08-2017 16.00 6 Jam
100. 22-08-2017 Misni 2224 12.10 22-08-2017 14.00 2 Jam
101. 23-08-2017 Hamidah 645 08.00 23-08-2017 15.00 7 Jam
102. 23-08-2017 Saban 4005 01.15 23-08-2017 09.00 8 Jam
103. 23-08-2017 Suharti 3203 07.10 23-08-2017 15.00 8 Jam
104. 24-08-2017 Ariyati 3996 01.15 24-08-2017 09.00 8 Jam
105. 24-08-2017 Suharti 2505 04.15 25-08-2017 20.00 28 Jam
106. 24-08-2017 Adawiah 3977 06.00 25-08-2017 19.00 25 Jam
107. 25-08-2017 Seniman 3967 10.00 25-08-2017 15.00 5 Jam
108. 25-08-2017 Sintia Bela 4098 03.00 25-08-2017 11.00 8 Jam
109. 26-08-2017 Imranto 3645 07.10 26-08-2017 10.00 3 Jam
110. 26-08-2017 Zainab 4130 09.30 26-08-2017 17.10 8 Jam
111. 27-08-2017 Saonah 4012 09.10 27-08-2017 13.00 4 Jam
112. 27-08-2017 Zainab 4146 11.15 27-08-2017 16.00 6 Jam
113. 27-08-2017 M. Ardeansyah 2053 12.10 27-08-2017 14.00 2 Jam
114. 28-08-2017 Paiman 4151 07.10 28-08-2017 10.00 3 Jam
115. 28-08-2017 Misiyah 4191 09.30 28-08-2017 17.10 8 Jam
116. 29-08-2017 Anuar 4186 04.15 29-08-2017 09.00 5 Jam
117. 29-08-2017 Suprianti 4253 06.00 29-08-2017 11.00 5 Jam
118. 30-08-2017 Wagina 4377 08.00 31-08-2017 13.00 29 Jam
119. 31-08-2017 Supriadi 4338 07.10 31-08-2017 10.00 3 Jam
120. 31-08-2017 Sarto 3968 09.30 31-08-2017 17.10 8 Jam

Formula
Jumlah pasien baru yang dilakukan penulisan 115
asesmen awal oleh DPJP Utama < 24 jam : x 100 % = 96 %
120
Jumlah seluruh pasien baru x 100% = ___%
Verifikasi
Tanggal 05 September 2017
IAK 2: Layanan Laboratorium

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Bulan Pelayanan: PIC : Kepala Unit

Laboratorium ≤ 140 menit Agustus 2017 Laboraturium

Jumlah Pasien Rawat Inap : 604 Total Sample: 120

Jam Pelayanan Interval

Hasil Rentang
Tanggal No Sample
No Nama Pasien Jenis Pemeriksaan diterima Waktu
Masuk RM diambil
diruangan (Menit)
(WIB)
(WIB)
1. 01-08-2017 Misni 2224 Darah Lengkap 10.00 11.45 105
2. 01-08-2017 Hamidah 645 Golongan Darah 10.00 11.45 105
3. 01-08-2017 Saban 4005 Test Koagulasi 10.00 11.45 105
4. 01-08-2017 Suharti 3203 Faal Ginjal Asam Urat 10.00 11.45 105
5. 01-08-2017 Ariyati 3996 Glukosa Puasa 10.00 11.45 105
6. 02-08-2017 Suharti 2505 Morfologi darah Tepi 04.00 05.50 110
7. 02-08-2017 Adawiah 3977 Glukosa ad Random 04.00 05.50 110
8. 02-08-2017 Seniman 3967 Faal Hati SGOT 04.00 05.50 110
9. 03-08-2017 Sintia Bela 4098 Bilirubin Total /Direk 04.00 05.50 110
10. 03-08-2017 Imranto 3645 Faal Ginjal 04.00 05.50 110
11. 03-08-2017 Zainab 4130 Profil Tiroid T3, T4, 04.00 05.50 110
TSH
12. 04-08-2017 Zainab 4130 Profil Lipid 04.00 05.40 100
13. 04-08-2017 Saonah 4012 Profil Jantung 04.00 05.40 100
14. 04-08-2017 Zainab 4146 Mikrobiologi 04.00 05.40 100
15. 04-08-2017 M.Ardeansyah 2053 Imuno Serologi 04.00 05.40 100
16. 04-08-2017 Misiyah 4191 Tes Kehamilan 04.00 05.40 100
17. 04-08-2017 Paiman 4151 Elektrolit 04.00 05.40 100
18. 05-08-2017 Anuar 4186 Skrening Kanker Alfa 09.00 11.15 135
Fetoprotein
19. 05-08-2017 Suprianti 4253 PA Jaringan 09.00 11.15 135
20. 05-08-2017 Wagina 4377 biopsi 09.00 11.15 135
21. 05-08-2017 Supriadi 4338 Tes koagulase 09.00 11.15 135
22. 05-08-2017 Sarto 3968 Procalcitonim 09.00 11.15 135
23. 05-08-2017 Suwuh 3543 Darah Lengkap 09.00 11.15 135
24. 06-08-2017 Tumino 3045 Golongan Darah 04.00 05.50 110
25. 06-08-2017 Suprapto 3666 Test Koagulasi 04.00 05.50 110
26. 06-08-2017 Darliani 3784 Faal Ginjal Asam Urat 04.00 05.50 110
27. 06-08-2017 Asiah 3688 Glukosa Puasa 04.00 05.50 110
28. 06-08-2017 Rahimi 3779 Morfologi darah Tepi 04.00 05.50 110
29. 06-08-2017 Julianto 3772 Glukosa ad Random 04.00 05.50 110
30. 06-08-2017 Syahnan 3771 Faal Hati SGOT 04.00 05.50 110
31. 07-08-2017 Sudarman 3899 Profil Jantung 10.00 11.45 105
32. 07-08-2017 Eko Saputra 3324 Mikrobiologi 10.00 12.10 130
33. 07-08-2017 Rosna 1340 Imuno Serologi 10.00 11.45 105
34. 07-08-2017 Rido Ilham 3443 Faal Ginjal 10.00 11.45 105

35. 08-08-2017 Hasnah 3483 Profil Tiroid T3, T4, 14.00 15.40 100
TSH
36. 08-08-2017 Sri Wahyuni 3408 Profil Lipid 14.00 15.40 100
37. 08-08-2017 Indra Wati 3478 Profil Jantung 14.00 15.40 100
38. 08-08-2017 Darmaity 3386 Darah Lengkap 14.00 15.40 100
Koto
39. 08-08-2017 Rina Tuti 3537 Darah Lengkap 14.00 15.40 100
40. 08-08-2017 Nurmiati 3391 Darah Lengkap 10.00 12.10 130
41. 09-08-2017 Lisnawati 3414 Darah Lengkap 10.00 12.10 130
42. 09-08-2017 M. yunus 3550 PA Jaringan 10.00 12.10 130
43. 09-08-2017 Umi Salamah 3462 biopsi 10.00 12.10 130
44. 09-08-2017 Husnia 3471 Tes koagulase 04.00 06.10 130
45. 09-08-2017 Lina Fitria 3526 Procalcitonim 04.00 06.10 130
46. 09-08-2017 Murni Sri Darah Lengkap 04.00 06.10 130
Dewi 3521
47. 09-08-2017 Akifa Naila 3457 Profil Lipid 04.00 06.10 130
48. 09-08-2017 Dipon 3566 Profil Jantung 04.00 06.10 130
49. 09-08-2017 Sulastri, By 3253 Mikrobiologi 04.00 06.30 150
50. 09-08-2017 Sumira 3572 Imuno Serologi 04.00 06.30 150
51. 10-08-2017 Marlina 3575 Tes Kehamilan 09.00 09.30 30
52. 10-08-2017 Ridah 3568 Tes Kehamilan 09.00 09.30 30
53. 10-08-2017 Sri Wahyuni 3576 Darah Lengkap 09.00 10.40 100
54. 11-08-2017 Delima 3580 Golongan Darah 09.00 10.40 100
55. 11-08-2017 Masita Pelawi 3680 Test Koagulasi 09.00 10.40 100
56. 11-08-2017 Nurhayati 3607 Faal Ginjal Asam Urat 09.00 10.40 100
57. 11-08-2017 Rahida 3046 Glukosa Puasa 09.00 10.40 100
58. 11-08-2017 Rizal 3152 Morfologi darah Tepi 04.00 06.35 155
59. 12-08-2017 Viona Tes koagulase 04.00 06.10 130
Yolanda 3672
60. 12-08-2017 Mardiah 3626 Procalcitonim 04.00 06.35 155
61. 12-08-2017 Ambarwati 3589 Darah Lengkap 04.00 06.10 130
62. 12-08-2017 Nasiem 3675 Golongan Darah 04.00 06.10 130
63. 12-08-2017 Indy Asnita 2676 Test Koagulasi 04.00 06.10 130
64. 13-08-2017 Syahfitri 3677 Faal Ginjal Asam Urat 04.00 06.10 130
65. 13-08-2017 Kamalia 3682 Faal Ginjal 04.00 06.10 130
66. 13-08-2017 Profil Tiroid T3, T4, 04.00 06.35 155
Paimin 2626 TSH
67. 13-08-2017 Tumingin 3720 Profil Lipid 04.00 06.35 155
68. 14-08-2017 Santi Diana 3635 Profil Jantung 10.00 11.45 105
69. 14-08-2017 Kuswanti 3715 Darah Lengkap 10.00 11.45 105
70. 14-08-2017 Sabran 3661 Darah Lengkap 10.00 11.45 105
71. 14-08-2017 Suwuh 3543 Faal Ginjal Asam Urat 10.00 11.45 105
72. 15-08-2017 Tumino 3045 Glukosa Puasa 09.00 10.30 90
73. 15-08-2017 Suprapto 3666 Morfologi darah Tepi 09.00 10.30 90
74. 15-08-2017 Darliani 3784 Glukosa ad Random 09.00 10.40 100
75. 15-08-2017 Asiah 3688 Faal Hati SGOT 09.00 10.40 100
76. 16-08-2017 Rahimi 3779 Bilirubin Total /Direk 10.00 11.45 105
77. 16-08-2017 Agustina G. 3110 Faal Ginjal 10.00 11.45 105
78. 16-08-2017 Siti Fatimah 3117 Profil Tiroid T3, T4, 10.00 11.45 105
79. 17-08-2017 Halima 3133 Glukosa Puasa 10.00 11.45 105
80. 17-08-2017 Dora 3073 Morfologi darah Tepi 10.00 11.45 105
81. 17-08-2017 Legiyah 3158 Tes koagulase 10.00 11.45 105
82. 17-08-2017 Putri Zulfah 3227 Procalcitonim 04.00 06.35 155
83. 18-08-2017 Jonatan Sitepu 2264 Darah Lengkap 14.00 15.40 100
84. 18-08-2017 Kliwon 3072 Golongan Darah 10.00 12.10 130
85. 18-08-2017 Ngatini 3267 Glukosa Puasa 10.00 12.10 130
86. 18-08-2017 Susanti 3285 Glukosa Puasa 10.00 12.10 130
87. 19-08-2017 Rosita 3226 Glukosa Puasa 10.00 12.10 130
88. 19-08-2017 Latifah Aini 3208 Profil Lipid 04.00 06.10 130
89. 19-08-2017 Budiono 3281 Profil Jantung 04.00 06.10 130
90. 20-08-2017 Irwan 3181 Darah Lengkap 04.00 06.10 130
91. 20-08-2017 Wagianto 3235 Darah Lengkap 04.00 06.10 130
92. 20-08-2017 Daroni 3234 Faal Ginjal Asam Urat 04.00 06.10 130
93. 21-08-2017 Agus Manto 3287 Glukosa ad Random 04.00 06.10 130
94. 21-08-2017 Selamat 3186 Faal Hati SGOT 04.00 06.35 155
95. 21-08-2017 Eriani 2927 Bilirubin Total /Direk 04.00 05.40 100
96. 21-08-2017 Kamisyah 1370 Faal Ginjal 04.00 05.40 100
97. 21-08-2017 Sumiati 3144 Profil Tiroid T3, T4, 04.00 05.40 100
98. 22-08-2017 Wardi 3284 Profil Lipid 04.00 05.40 100
99. 22-08-2017 Sumiem 3123 Profil Jantung 04.00 05.40 100
100. 22-08-2017 Susiani 2916 Mikrobiologi 04.00 05.40 100
101. 23-08-2017 Rizal 3152 Imuno Serologi 09.00 11.15 135
102. 23-08-2017 Legiati 3293 Darah Lengkap 09.00 11.15 135
103. 23-08-2017 Mariatik 2214 Faal Ginjal Asam Urat 09.00 11.15 135
104. 24-08-2017 Eva Windani 3338 Glukosa ad Random 09.00 11.15 135
105. 24-08-2017 Nursiah 3288 Darah Lengkap 09.00 11.15 135
106. 24-08-2017 Legirun 2993 Darah Lengkap 09.00 11.15 135
107. 25-08-2017 Sudiman 3328 Faal Ginjal Asam Urat 04.00 05.50 110
108. 25-08-2017 Suparti 3348 Glukosa ad Random 04.00 05.50 110
109. 26-08-2017 Afrianti 3377 Faal Hati SGOT 04.00 05.50 110
110. 26-08-2017 M. Rizkan 3357 Bilirubin Total /Direk 04.00 05.50 110
111. 27-08-2017 Sri Yanti 3368 Faal Ginjal 04.00 05.50 110
112. 27-08-2017 Bainiah 2985 Imuno Serologi 04.00 05.50 110
113. 27-08-2017 Sukino 2970 Darah Lengkap 04.00 05.50 110
114. 28-08-2017 Yatimin 3119 Faal Ginjal Asam Urat 10.00 11.45 105
115. 28-08-2017 Nurhayati 2946 Glukosa ad Random 10.00 12.10 130
116. 29-08-2017 Zulham 1428 Darah Lengkap 10.00 11.45 105
117. 29-08-2017 Supriatun 3824 Glukosa ad Random 10.00 11.45 105
118. 30-08-2017 Murtini 3790 Faal Hati SGOT 14.00 15.40 100
119. 31-08-2017 Naik Surbakti 3813 Bilirubin Total /Direk 14.00 15.40 100
120. 31-08-2017 Maya Sari 3878 Bilirubin Total /Direk 14.00 15.40 100

Formula:

Jumlah kumulatif waktu pemeriksaa laboratorium patologi

113
klinik dengan waktu tunggu hasil ≤ 140 menit yang x 100 % = 94 %
120
menjadi sample : Jumlah waktu kumulatif seluruh
pemeriksaan laboratorium patologi klinik dalam satu
bulan yang diambil menjadi sample).
Verifikasi
Tanggal 05 September 2017
IAK 3: Layanan Radiologi Dan Pencitraan Diagnostik

Waktu tunggu pelayanan CT-Scan Bulan Pelayanan : PIC: Kepala unit Radiologi
Kepala tanpa kontras pasien rawat inap Agustus 2017
< 6 jam
Jumlah Pasien : 250 Total Sample: 50

Jam Pelayanan Interval

Tanggal No. Sample Rentang
No Nama Pasien Jenis Pemeriksaan Dilakukan
Masuk RM diterima Waktu
foto
diruangan (menit)
1. 01-08-2017 Legisan 3067 CT-Scan Kepala Tanpa 07.00 09.30 160
Kontras
2. 01-08-2017 Ramila 1794 CT-Scan Kepala Tanpa 08.15 10.15 160
Kontras
3. 01-08-2017 Nurhayati 2946 CT-Scan Kepala Tanpa 11.00 14.45 165
Kontras
4. 01-08-2017 Elfi Diana 1889 CT-Scan Kepala Tanpa 12.10 14.00 130
Kontras
5. 01-08-2017 Yatimin 3119 CT-Scan Kepala Tanpa 09.00 11.15 135
Kontras
6. 02-08-2017 Dwi Adrian 3085 CT-Scan Kepala Tanpa 10.00 12.30 150
Kontras
7. 02-08-2017 Wagiono 2988 CT-Scan Kepala Tanpa 11.00 14.45 165
Kontras
8. 02-08-2017 Bambang 3098 CT-Scan Kepala Tanpa 12.10 14.00 130
Tetuko Kontras
9. 03-08-2017 Amrullah 3120 CT-Scan Kepala Tanpa 04.00 06.35 155
Kontras
10. 03-08-2017 Putri Insani 2938 CT-Scan Kepala Tanpa 10.00 12.10 130
Kontras
11. 03-08-2017 Cindy Afrilia 3100 CT-Scan Kepala Tanpa 20.00 22.40 160
Kontras
12. 04-08-2017 Halima 3133 CT-Scan Kepala Tanpa 11.00 14.45 165
Kontras
13. 04-08-2017 Saidi 3080 CT-Scan Kepala Tanpa 08.15 10.15 160
Kontras
14. 04-08-2017 Tukilan 3222 CT-Scan Kepala Tanpa 09.00 11.15 135
Kontras
15. 04-08-2017 Ali Fauzi 3290 CT-Scan Kepala Tanpa 11.00 14.45 165
Kontras
16. 04-08-2017 Tunasiah 3106 CT-Scan Kepala Tanpa 20.10 23.10 190
Kontras
17. 04-08-2017 Samawiah 3071 CT-Scan Kepala Tanpa 12.10 14.00 130
Kontras
18. 05-08-2017 Ngadinem 3118 CT-Scan Kepala Tanpa 04.00 06.35 155
Kontras
19. 05-08-2017 Sri Utami 3102 CT-Scan Kepala Tanpa 10.00 12.10 130
Kontras
20. 05-08-2017 Arbai 3077 CT-Scan Kepala Tanpa 07.00 09.30 160
Kontras
21. 05-08-2017 Fayfie 3231 CT-Scan Kepala Tanpa 08.15 10.15 160
Kontras
22. 05-08-2017 Rahmadani 3339 CT-Scan Kepala Tanpa 11.00 14.45 165
Kontras
23. 05-08-2017 M. Ilham Nst 3136 CT-Scan Kepala Tanpa 20.00 22.40 160
Kontras
24. 06-08-2017 Lutfir 3265 CT-Scan Kepala Tanpa 11.00 14.45 165
Kontras
25. 06-08-2017 Khalizah 3249 CT-Scan Kepala Tanpa 04.00 06.35 155
Kontras
26. 06-08-2017 Oren Br. S 1108 CT-Scan Kepala Tanpa 10.00 12.10 130
Kontras
27. 06-08-2017 Budiono 3281 CT-Scan Kepala Tanpa 08.15 10.15 160
Kontras
28. 06-08-2017 Rajwa Diva 3218 CT-Scan Kepala Tanpa 11.00 14.45 165
Kontras
29. 06-08-2017 Bicah 3306 CT-Scan Kepala Tanpa 07.00 09.30 160
Kontras
30. 06-08-2017 Wardi 3284 CT-Scan Kepala Tanpa 08.15 10.15 160
Kontras
31. 07-08-2017 Asnah 2872 CT-Scan Kepala Tanpa 10.00 12.10 130
Kontras
32. 07-08-2017 Margono 2843 CT-Scan Kepala Tanpa 04.00 06.35 155
Kontras
33. 07-08-2017 Arjun 3164 CT-Scan Kepala Tanpa 16.00 18.30 150
Kontras
34. 07-08-2017 Didit CT-Scan Kepala Tanpa 17.30 19.15 165
Aryadinata 3395 Kontras
35. 08-08-2017 M. Saffi CT-Scan Kepala Tanpa 19.30 21.30 140
3337 Kontras
36. 08-08-2017 Napsiah CT-Scan Kepala Tanpa 16.00 18.30 150
3177 Kontras
37. 08-08-2017 Aliyas CT-Scan Kepala Tanpa 07.00 09.30 160
3268 Kontras
38. 08-08-2017 Ramadhani CT-Scan Kepala Tanpa 08.15 10.15 160
3397 Kontras
39. 08-08-2017 Husor Siburian CT-Scan Kepala Tanpa 20.10 23.20 210
3322 Kontras
40. 08-08-2017 Siti Aisyah CT-Scan Kepala Tanpa 08.15 10.15 160
3387 Kontras
41. 09-08-2017 Mutia Awanis CT-Scan Kepala Tanpa 11.00 14.45 165
3344 Kontras
42. 09-08-2017 Oleyah CT-Scan Kepala Tanpa 10.00 12.10 130
3385 Kontras
43. 09-08-2017 Edy Irwandoyo CT-Scan Kepala Tanpa 04.00 06.35 155
3225 Kontras
44. 09-08-2017 Pratama Dea CT-Scan Kepala Tanpa 16.00 18.30 150
3463 Kontras
45. 09-08-2017 Kusuma Wati CT-Scan Kepala Tanpa 10.00 12.10 130
3389 Kontras
46. 09-08-2017 Sumira CT-Scan Kepala Tanpa 08.15 10.15 160
3572 Kontras
47. 09-08-2017 Marlina CT-Scan Kepala Tanpa 11.00 14.45 165
3575 Kontras
48. 09-08-2017 Ridah CT-Scan Kepala Tanpa 07.00 09.30 160
3568 Kontras
49. 09-08-2017 Sri Wahyuni CT-Scan Kepala Tanpa 08.15 10.15 160
3576 Kontras
50. 09-08-2017 Delima CT-Scan Kepala Tanpa 20.10 23.15 195
3580 Kontras
51. 10-08-2017 Asmi Kholina CT-Scan Kepala Tanpa 11.00 14.45 165
3540 Kontras

Formula
Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan CT-Scan 48 x 100 % = 94 %
Kepala tanpa kontras dengan waktu ≤ 180 menit yang 51
menjadi sample : Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien
yang dilakukan thorax foto selama 1 bulan yang menjadi
sample x 100 %
Verifikasi
Tanggal 02 September 2017
IAK 4: Prosedur Pembedahan
Kepatuhan Pengisian Laporan Site Bulan Pelayanan : PIC : Kepala unit kamar
Marking Agustus 2017 bedah

Jumlah Pasien : 210 Total Sample: 42

Site Marking Dilaksanakan

Oleh Dokter
Tanggal No Site Tepat
No Nama Pasien Diagnosa Medik Operator
Masuk RM Marking &
Dengan
(Ya/Tidak) Benar
Wawancara
1. 01-08-2017 Arbai 3077 Laparatomy √ √ √
2. 01-08-2017 Legisan 3067 Cholisistomy √ √ √
3. 01-08-2017 Ramila 1794 SC √ √ √
4. 01-08-2017 Nurhayati 2946 SC √ √ √
5. 01-08-2017 Elfi Diana 1889 SC √ √ √
6. 02-08-2017 Yatimin 3119 Vericocele √ √ √
7. 02-08-2017 Dwi Adrian 3085 App √ √ √
8. 02-08-2017 Wagiono 2988 Debridement √ × √
9. 03-08-2017 Bambang Tetuko 3098 Exp. Laparatomy √ √ √
10. 03-08-2017 Amrullah 3120 App √ √ √
11. 03-08-2017 Putri Insani 2938 SC + PTM √ √ √
12. 04-08-2017 Fayfie 3231 SC + Gameli √ √ √
13. 04-08-2017 Rahmadani 3339 SC + Previus √ √ √
14. 04-08-2017 M. Ilham Nst 3136 App × × √
15. 04-08-2017 Lutfir 3265 Hernia √ √ √
16. 04-08-2017 Khalizah 3249 Cholisistomy √ × √
17. 04-08-2017 Oren Br. S 1108 Amputasi √ √ √
18. 05-08-2017 Saidi 3080 Vericocele √ √ √
19. 05-08-2017 Tukilan 3222 Hernia √ √ √
20. 05-08-2017 Ali Fauzi 3290 Amputasi √ √ √
21. 05-08-2017 Tunasiah 3106 SC √ √ √
22. 05-08-2017 Samawiah 3071 SC √ √ √
23. 05-08-2017 Ngadinem 3118 SC √ √ √
24. 06-08-2017 Sri Utami 3102 Cholisistomy √ √ √
25. 06-08-2017 Budiono 3281 Vericocele √ √ √
26. 06-08-2017 Rajwa Diva 3218 Myoma √ √ √
27. 06-08-2017 Chalijah 1471 SC √ √ √
28. 06-08-2017 Nuraini 3365 SC √ √ √
29. 06-08-2017 Nurlela 3627 Debridement √ √ √
30. 06-08-2017 Legini 3622 Exsisi √ √ √
31. 07-08-2017 Suparman 3667 Turbenectony √ √ √
32. 07-08-2017 Suwarno 3681 Gip’s √ √ √
33. 07-08-2017 Wagiman 3724 Prostat √ √ √
34. 07-08-2017 Tiodor 3645 Laparatomy √ √ √
35. 08-08-2017 Imranto 3718 Sinusitis √ √ √
36. 08-08-2017 Siti Safura 3716 SC √ √ √
37. 08-08-2017 Nurhayati 3225 SC + PTM √ √ √
38. 08-08-2017 Halima 3133 Debridement √ √ √
39. 08-08-2017 Dora 3073 SC √ √ √
40. 08-08-2017 Legiyah 3158 Laparatomy √ √ √
41. 09-08-2017 Putri Zulfah 3227 Debridement √ √ √
42. 09-08-2017 Delima 3580 Repair Vagina √ √ √

Formula 39
x 100 % = 93 %
Jumlah kumulatif pasien yang laporan operasinya terisi lengkap 42
: jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Verifikasi
Tanggal 05 September 2017
IAK 5 : Penggunaan Antibiotik Dan Pengobatan Lainnya

Penggunaan antibiotika pada pasien Bulan Pelayanan : PIC: Kepala unit rawat
pediatric penderita demam tifoid di Agustus 2017 inap
instalasi rawat inap sesuai dengan
PPK
Jumlah Pasien Pediatric : 187 Total Sample: 37

Antibiotik Jumlah Catatan

Tanggal Nama No. yang Hari
No Diagnosa
Masuk Pasien RM didapatkan penggunaan
oleh pasien antibiotik
1. 01-08-2017 Putri 3072 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
Zulfan
2. 02-08-2017 Asmi Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
Kholina 3540
3. 03-08-2017 Auzia Thiphoid fever sefiksim 9 Tidak sesuai
Azani 3621
4. 04-08-2017 Marlimar 3466 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
5. 04-08-2017 Nurleha 3549 Thiphoid fever sefotaksim 10 Sesuai
6. 04-08-2017 Igo Ikhwan 3342 Thiphoid fever seftriakson 10 Sesuai
7. 05-08-2017 Ugi Sari Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
Dewi 3691
8. 05-08-2017 Salamuddi Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
n 3390
9. 05-08-2017 Samsul 3519 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
10. 06-08-2017 Dwi Thiphoid fever sefiksim 10 Sesuai
Shafwah 3697
11. 06-08-2017 Siti Thiphoid fever sefiksim 10 Sesuai
Solehah 3585
12. 07-08-2017 Suci 3623 Thiphoid fever sefiksim 9 Tidak sesuai
13. 07-08-2017 Siska 3629 Thiphoid fever seftriakson 10 Sesuai
14. 07-08-2017 Salimah 3533 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
15. 08-08-2017 Zulham 1428 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
16. 09-08-2017 Jesika 3824 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
17. 09-08-2017 Murnia 3790 Thiphoid fever seftriakson 10 Sesuai
18. 10-08-2017 Naik 3813 Thiphoid fever seftriakson 10 Sesuai
Surbakti
19. 11-08-2017 Maya Sari 3878 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
20. 11-08-2017 Misya alya 2224 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
21. 12-08-2017 Hamidah S 645 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
22. 13-08-2017 Syaila 4005 Thiphoid fever Seftriakson 10 Sesuai
23. 13-08-2017 Suhartina 3203 Thiphoid fever sefotaksim 10 Sesuai
24. 14-08-2017 Ariyati 3996 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
25. 14-08-2017 Sumaya 2505 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
26. 14-08-2017 Adawiah 3977 Thiphoid fever Seftriakson 10 Sesuai
27. 15-08-2017 Seniman 3967 Thiphoid fever Seftriakson 10 Sesuai
Ali
28. 15-08-2017 Sintia Bela 4098 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
29. 16-08-2017 Imran 3645 Thiphoid fever Seftriakson 10 Sesuai
30. 16-08-2017 Zaina loli 4130 Thiphoid fever Seftriakson 10 Sesuai
31. 17-08-2017 Sumira 3572 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
elisa
32. 18-08-2017 Marlina 3575 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
33. 19-08-2017 Ridah aliya 3568 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
34. 20-08-2017 Sri 3576 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai
Wahyuni
35. 21-08-2017 Delima 3580 Thiphoid fever Seftriakson 10 Sesuai
36. 22-08-2017 Masita 3680 Thiphoid fever Seftriakson 10 Sesuai
Pelawi
37. 23-08-2017 Husnia 3471 Thiphoid fever Amoksisilin 10 Sesuai

Formula
Jumlah kumulatif pasien pediatri dengan diagnosa 35 x 100 % = 95 %
thipoid fever yang dirawat tidak sesuai dengan PPK 37
Thiphoid fever pada anak : Jumlah x 100 %

Verifikasi
Tanggal 05 September 2017
IAK 6 : Kesalahan Obat Dan Kejadian Nyaris Cedera

Tidak adanya kejadian kesalahan Bulan Pelayanan : PIC: Kepala unit

pemberian obat oleh farmasi Farmasi

Jumlah pasien : Total sample:

Kelengkapan Resep Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Tidak Adanya
Kejadian Kesalahan
Pemberian Obat Oleh
Farmasi 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Catatan Kejadian

Formula
Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat pada
pasien rawat inap dan jalan dalam satu bulan:
jumlah resep yang disurvei dalam 1 bulan x 100%
= ___%

Verifikasi
Tanggal
IAK 7 : Penggunaan Anestesi dan Sedasi

Angka Kelengkapan Assesmen Pre Bulan Pelayanan : PIC: Kepala unit rawat inap
Anestesi oleh dokter Ahli Anestesi Agustus 2017
Jumlah pasien : Total sample:

T Kepatuhan Pasien Keluar

a Pemulihan 100%
n
N
g Nama Pasien No.RM KET
o
g
YA TIDAK
a
l
1. Supriatun 3824
2. Murtini 3790
3. Naik Surbakti 3813
4. Maya Sari 3878
5. Risnawati 3964
6. Sutiarno 3774
7. Nurul Hasabah 3967
8. Karini 2935
9. M.Zidane 3859
10. Rusiah 3918
11. Usman 3903
12. Misni 2224
13. Hamidah 645
14. Saban 4005
15. Suharti 3203
16. Ariyati 3996
17. Suharti 2505
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Formula
Jumlah pasien yang terhadapnya dilakukan
assesmen pre anestesi dalam 1 bulan (orang) :
Jumlah tindakan pembiusan pada periode yang
sama (orang) x 100% = ___ %
Verifikasi
Tanggal
IAK 8 : Penggunaan Darah dan Produk Produk Darah

Penerimaan Darah Transfusi < 6 Jam Bulan Pelayanan : PIC: Kepala unit
laboraturium
Jumlah pasien rawat inap: Total sample:

T Kecepatan Penerimaan Darah

a Transfusi
n Ket
N
g Nama Pasien No.RM Penerimaan Interval
o
g Pengambilan Kantong Darah Waktu
a Sampel (Jam) Transfusi Di
l Ruangan (Jam)
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Formula
Jumlah penerimaan transfusi darah dengan
waktu < 6 jam dalam 1 bulan : Jumlah kegiatan
transfusi darah pada periode yang sama x 100%
= ___%
Verifikasi
Tanggal
IAK 9 : Ketersediaan Isi dan Penggunaan Catatan Tentang Pasien

KLPCM Rawat Inap 100% Bulan Pelayanan : PIC: Kepala unit rekam medik

Jumlah pasien rawat inap: Total sample:

Dikirim 24
Kelengkapan
Divisi Ruang Jam Setelah
No Tgl Nama Pasien No.Rm (Lengkap/Tidak Ket
DPJP Perawatan BPL
Lengkap)
(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Formula

Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh

staf medis dalam waktu 24 jam untuk pasien pulang rawat
inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah Rekam medis pasien
yang di survey dan dinyatakan telah selesai pelayanan rawat
inap dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%

Verifikasi
Tanggal
IAK 10 : Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan, serta Pelaporan Infeksi

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam Bulan Pelayanan : PIC: Kepala PPI RS
melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen di Rawat Inap
Jumlah Pasien : Total sample:

FORMULIR PENGUMPULAN DATA AUDIT CUCI TANGAN

Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN

Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum prosedur bersih/aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
*Opp : Opportunity/keharusan cuci tangan
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
1 1 1 1
Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 4 4
Gloves Gloves Gloves Gloves
5 5 5 5
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M

2 2 2 2
Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 4 4
Gloves Gloves Gloves Gloves
5 5 5 5

Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
3 3 3 3
Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 4 4
Gloves Gloves Gloves Gloves
5 5 5 5
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
4 4 4 4
Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 4 4
Gloves Gloves Gloves Gloves
5 5 5 5

Formula

E/D x 100% =___%

Verifikasi
Tanggal
IAM 1 : Pengadaan Rutin Alat Media Dan Obat

Obat Formularium Tersedia Bulan Pelayanan : PIC: Kepala unit farmasi

Jumlah Pasien Rawat Inap: Total sample:

JUMLAH
JUMLAH KETERSEDIAAN
PERMINTAAN
NO NAMA PASIEN NO. RM OBAT SESUAI KET
OBAT DALAM
FORMULARIUM
RESEP
1. 5 3
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Formula
Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar
formularium yang ada dalam jumlah 1 bulan :
jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai
formularium yang dibuat x 100% = _ _ _ %
Verifikasi
Tanggal
IAM 2 : Pelaporan Kegiatan, Seperti Diatur Oleh Undang-Undang Dan Peraturan

Ketepatan Waktu Pengiriman Bulan Pelayanan : PIC: Kepala unit Rawat inap
Laporan Bulanan Ke dinkes September 2017

Jumlah Pasien Rawat Inap: Total sample:

TANGGAL PENGIRIMAN KET

NO NAMA LAPORAN
LAPORAN YA TIDAK
1. Kematian Neonatal Perinatal (RMP) 09 September 2017 √ -
2. Kematian Neonatal Perinatal (RMP) 24 September 2017
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Formula 2
x 100 % = 100%
Jumlah laporan yang dikirim ≤ 10 hari : Jumlah laporan x 100 % 2
Verifikasi Siska Pratiwi S, Amd.Keb
Tanggal
IAM 3 : Manajemen Resiko

Genset menyala setelah listrik PLN ≤ Bulan Pelayanan : PIC: Kepala teknisi
10 detik Agustus 2017

Jumlah : 29

Jam Kejadian Genset

Jam Kejadian Rentang
Nama Menyala Setelah Listrik PLN
TGL Listrik PLN Padam Waktu KET
Petugas Padam
(Jam:Menit:Detik) (detik)
(Jam:Menit:Detik)
1 M. Saleh 10:10:05 10:10:12 7
15:10:15 15:10:23 8
2 M. Saleh 11:15:35 11:15:43 8
16:10:30 16:10:37 7
3 Musfrizal - - -
Syahputra
4 Musfrizal 10:15:25 10:15:34 9
Syahputra 14:35:10 14:35:18 8
17:10:05 17:10:15 10
5 M. Saleh 09:10:35 09:10:44 9
12:05:00 12:05:12 12
6 M. Saleh - - -
7 Musfrizal 13:10:15 13:10:23 8
Syahputra
8 Musfrizal 10:12:20 10:12:27 7
Syahputra 15:13:20 15:13:28 8
17:10:10 17:10:19 9
9 M. Saleh 15:10:05 15:10:12 7
17:11:00 17:11:09 9
10 M. Saleh - - -
11 Musfrizal - - -
Syahputra
12 Musfrizal - - -
Syahputra
13 M. Saleh 10:35:05 10:35:12 7
13:40:00 13:40:10 10
14 M. Saleh 14:10:08 14:10:15 7
15 Musfrizal 11:15:00 11:15:10 10
Syahputra
16 Musfrizal - - -
Syahputra
17 M. Saleh 14:05:00 14:05:08 8
18 M. Saleh 15:00:05 15:00:12 7
16:10:00 16:10:08 8
19 Musfrizal 09:10:05 09:10:12 7
Syahputra 11:15:00 11:15:09 9
20 Musfrizal 14:00:10 14:00:18 8
Syahputra
21 M. Saleh - - -

22 M. Saleh - - -

23 Musfrizal - - -
Syahputra
24 Musfrizal - - -
Syahputra
25 M. Saleh 10:10:15 10:10:23 8
12:10:00 12:10:08 8
26 M. Saleh - - -
27 Musfrizal - - -
Syahputra
28 Musfrizal - - -
Syahputra
29 M. Saleh - - -

30 M. Saleh 11:10:00 11:10:08 8

31 Musfrizal 16:15:15 16:15:23 8
Syahputra

Formula
Jumlah kejadian genset menyala ≤ 10 detik 27
x 100 % = 94 %
dalam satu bulan : jumlah kejadian listrik PLN 29
padam dalam periode yang sama x 100% = %
Verifikasi
Tanggal 05 September 2017
IAM 4 : Utilisasi USG

Utilisasi USG tiap Bulan Bulan Pelayanan : PIC: Kepala unit

Jumlah Pasien Rawat Inap: Total sample:

DILAKUKAN USG
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM DIAGNOSA KET
YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Formula
Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan USG dari
rawat inap / rawat jalan : jumlah pasien dengan
diangnosa kerja yang dalam panduan tahap klinisnya
memerlukan pemeriksaan USG x 100% = %
Verifikasi
Tanggal
IAM 5 : Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis

Data Demografi Pasien Dan Diagnosis Bulan Pelayanan : PIC: kepala unir rawat inap
Klinis Tersedia 100% dan rawat jalan
Jumlah Pasien Rawat Inap: Total sample:

Ketersedian Dan Kelengkapan

N Data Demografi Pasien Dan KET
TANGGAL NAMA NO.RM
O Diagnosis Klinis
YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Formula
Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi
dan diagnosis klinis : Jumlah seluruh rekam medis dalam
periode yang sama x 100% = %
Verifikasi
Tanggal
IAM 6 : Manajemen Keuangan

Cost recovery Bulan Pelayanan : PIC:

Jumlah : Total sample:

JUMLAH JUMLAH
COST
NO BULAN PENDAPATAN PEMBELANJAAN
RECOVERY %
FUNGSIONAL OPERASIONAL
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Formula

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan :

jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan x
100% = ___ %

Verifikasi
Tanggal
IAM 7: Pencegahan Dan Pengendalian, Pengawasan, Serta Pelaporan Infeksi

Angka kejadian Phlebitis di Rumah Bulan Pelayanan : PIC: Kepala TIM PPI
Sakit
Jumlah Pasien Rawat Inap: Total sample:

Kejadian Jika Ya pada kolom 6

No Tgl Nama Pasien No Rm Diagnosis Plebhitis terindentifikasi hari ke KET
(Ya/Tidak) berapa? (Hari Ke _ _)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Formula
Jumlah pasien rawat inap yang terkena insiden phlebitis
dalan satu bulan : Jumlah seluruh pasien yang di ruang
rawat inap dalam bulan x 100% =
Verifikasi
Tanggal
ISKP 1: Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

pelaksanaan standar identifikasi Bulan Pelayanan : PIC: Kepala Unit Rawat

pasien pada pemberian identitas Inap
pasien untuk pasien rawat inap
Jumlah Pasien: Total sample:

No T Nama Pasien Baru No.Rm Warna Gelang Yang Informasi Pada KET
a Dipakai Sesuai Dengan Gelang Identitas
n Pasien (Ya/Tidak) Terdapat Minimal 2
g Identitas
g (Ya/Tidak)
a
l
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Formula
Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan
tepat dan benar dalam 1 bulan (pasien): Jumlah seluruh
pasien rawat inap dalam 1 bulan (pasien) x 100% = ___%
Verifikasi
Tanggal
ISKP 2 : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

Kepatuhan Prosedur Pemberian Obat Bulan Pelayanan : PIC: Kepala Unit Rawat
Dengan Prinsif Readback Dari Inap
Petugas Rawat Inap Kepala Dpjp
Ditandatangani Dalam Waktu 24 Jam
Jumlah: Total sample:

T
a Jumlah Insiden
Jumlah Instruksi
n Jumlah Instruksi Kesalahan
Verbal Yang Telah Di
No g Profesi Area Verbal Yang Penerimaan KET
Read Back Dengan
g Terindentifikasi Obat Sound
Tepat Dan Benar
a Alike
l
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Formula
Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal
dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar dalam
1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang
terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%
Verifikasi
Tanggal
ISKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai

Kepatuhan Pemberian Label Obat High Bulan Pelayanan : PIC: Kepala Unit Farmasi
Alert Oleh Farmasi Di Gudang Obat
Jumlah: Total sample:

N Tanggal Ruangan Jumlah Obat High Alert Jumlah Obat Nama Obat High KET
o Yang Diberikan Label High Alert Yang Alert Yang Tidak
Sesuai Standar Dipantau Diberikan Label
(KNC)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Formula
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh
farmasi dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high
alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) x 100 = ___%
Verifikasi
Tanggal
ISKP 4 : Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar , Pembedahan Pada Pasien
Yang Benar

Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Bulan Pelayanan : PIC: Kepala Unit Kamar

Site Marking Pada Pasien Yang Akan Bedah
Dilakukan Tindakan Operasi
Jumlah Pasien Rawat Inap: Total sample:

N T Nama No.RM Tindakan Site Site Marking Dilaksanakan KET

o a Pasien Operasi Marking Tepat Dan Oleh Dokter
n (Ya/Tidak) Benar Operator
g (Ya/Tidak) Dengan
g Wawancara
a Pasien
l (Ya/Tidak)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Formula
Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking
dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (orang) : Jumlah
seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dalam 1 bulan (orang) x 100% = ___%
Verifikasi
Tanggal
ISKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Bulan Pelayanan : PIC: Ketua PPI RS

Melakukan Kebersihan Tangan Dengan
Metode Enam Langkah Dan Lima Momen
Di Rawat Inap
Jumlah Pasien: Total sample:

FORMULIR PENGUMPULAN DATA AUDIT CUCI TANGAN

Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN

Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum prosedur bersih/aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
*Opp : Opportunity/keharusan cuci tangan
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
1 1 1 1
Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 4 4
Gloves Gloves Gloves Gloves
5 5 5 5
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
2 2 2 2
Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 4 4
Gloves Gloves Gloves Gloves
5 5 5 5

Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
3 3 3 3
Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 4 4
Gloves Gloves Gloves Gloves
5 5 5 5
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air M
4 4 4 4
Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 4 4
Gloves Gloves Gloves Gloves
5 5 5 5

Formula

E/D x 100% =___%

Verifikasi
Tanggal
ISKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Menurunkan Angka Insiden Pasien Bulan Pelayanan : PIC: Kepala Unit Rawat
Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Inap
Di Rumah Sakit
Jumlah Pasien: Total sample:

Tanggal/Jam Pelaporan
N Nama Klasifikasi Tindak
Tgl No.RM Insiden Insiden KET
o Pasien/Umur Perlukaan Lanjut
Pasien Jatuh KPRS(Ya/Tidak)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Formula
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari
pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama (hari) x 100%=___%
Verifikasi
Tanggal