Lampiran IV

Lampiran Surat Nomor

Perihal

NIK
No Nama Peserta
1 2 3
0 Nugraha 1122334455667780

1 PAMELLA ELDITHA SRI LAVISTA 3507246507970002

2 HALIMATUS SHOLIKHAH 3507226008970005

3 MUHAMMAD RIFKI FIRMANSYAH 3507131108960003

4 FLORENSIA DWI YUNIASARI 3573026706970004

5 SALMAN AL FARIZI 3517032405970001

6 DENI FAJAR HANDIKA 1602041710960004

7 OVERA VIRNA KUSUMA WARDANI 3505125311960002

8 FEBRYAN BIMANTARA PUTRA 3519031102970001

9 PUTI MIRANDA SARI 3573034509960006

10 MUHAMMAD ZAID AUNUR CHIDMAH 3514142611960003

11 MOCHAMAD WAHYU ADI 3507253006950001

12 CIKO SETIAWAN 3515031210960001

13 AKHMAD SHOHIBUL FADILAH 3527032302970005

14 SETYO UTOMO 351814260196003

15 DIMAS FALIT WICAKSONO 3523110202970002

16 M. IKHWAN MUSTAUFI 3507242608970007

17 DENOK WIDYORINI 3507185803970003

18 WAHYU FAHRIZAL 3574041212960002

19 KALIH NUR PUTRI 3507256305970001

20 TIARA ULFA NORAINI 3522154506970003

21 CHANDRA TRIO PAMUNGKAS 3505073112950005

22 MILA HELEN TRI WULANDARI 3507295604970001

23 LUTFI PUJI KURNIA 3576024908970007

24 PRABANDHARU WAHYU MARYANTO 6371040111960009

25 ACHMAD SAUQI NIZAR 3579013012960001

26 DIO ILHAM TIRTA ADI 3507182308970002

27 EKA FEBRIA LUSANTO 3506140102970001

28 MOHAMAD PRAFITRIATA PURNAMA 3507270502970002

29 OLIVIA NURMADANI CHASARI 3507095301970001

30 FAISOL ALIM 3507182901960003

31 MAULANA RAHMANANDA 3509193007970001

32 BAYU DWI CAHYA SUSANTO PUTRA 3507242302960004

33 NEIRA FATMA HANIFAH 3502016508970002

34 AGUNG WAHYU UTOMO 3505091408970002

35 LEONY SINTA WULANDARI 3505106102970005

36 FARIAN KURNIAWAN AJI 3529072503970002

37 ARDHIANITA KUSUMANINGTIYAS 3573015208970003

38 TOMMY WAHYU APRILIANDO 3573011404970002
39 AISYAH FADILAH ANDOKO 3573034512960001

40 RIAN FEBRIANO 3509210902970009

41 JOKO SUPRASTIYO 3507242802970003

42 ANDRE BAGAS PRADANA 3515042202970001

43 ANGGI PUSPITA SARI 3507276512960003

44 ASTI OKTAVIA EKA CAHYA 3507246910960002

45 RIZA ADY PRIYANTO 3579030712960003

46 MUHAMMAD BARKAH FITRAWAN 7309011610970001

47 ULUM HENDRA DIANTO 3514111808960001

48 VIKI ABDILLAH 3514140207950003

49 ASTRIFIA ULFA DWIYANTI 3504014302960001

50 DIEN ALFIYAN HIDAYATULLAH CANDRA 3573032308970001

51 RACHMAD KURNIAWAN 3578132709960001
52 HERBYLIAN EKA MAULANA 3572033012960008
53 MUHTADINUL FARUQ 3512021208970002

54 SIROJUL HIBAB 3623161002970008

55 IRSADUL FIKRI 3514090303970001

56 ELI HARTAWATI 3507176607970001

57 MOCH NISFU RAMADHAN PUTRA 3523080702960003

58 EKO DWI PURWANTO 3523082606960001

59 YULIAN DWI ADI PRAYOGI 3507252008970004

60 HILMAN ALFANORASIS 3516130112960003

61 SUHARYONO 3513122011960002

62 CHARIS PUTRA AFDILLAH 3507241612960003

63 ERWIN RAHMAT PRATAMA 3505190906970001

64 FAJAR OKTA VIRATSA 3507271810960001

65 ADITYA BAYU KURNIAWAN 3521100508960002

66 MUHAMAD BREN NOVA ARISANDI 3604141211960006
67 GALUH LESTARI 6309065602970002
68 RAKA KRISNA ANDI SETIAWAN 3573052205970003
69 MERISKA NOVIA NASRIFA 3507115912960001

70 DENI KUSUMA AKBARY 3506101912960005

71 RIZALDI ACHMAD AL- FATH 3523162301970001

72 HOLILUR ROHMAN 3513550203970002

73 ELFAN RAMADHON 3573051802970001

74 SYAHRUL MUNIR KURNIAWAN 3573042106970002

75 JANUAR AJI RAMADHAN 1802132401970002

76 IQBAL NANDA PRASETYO 3515010508970003

77 RIZKHI SIAN RAHMAWATI 3573015610960005

78 FARIZ DIMAS BAGUS SETIA 3516061908970001

79 DIKA ADY PRATAMA 3507240605970003

80 AULIYAURROHMAN 3513191308970001

81 ABUL A'LA MAUDUDI 3513191110960001

82 REZA ZAKARIA RAMADHAN 3518110102970004

83 SANDY ADYATMA 3505140101970001

84 FERDIAZ WARDHANA 3526041304970002

85 DANIAL ZULKARNIANSYAH 3515041007980005

86 IRVAN SUJATMIKO 3506030608970003

87 SABRINA ADYSTIA SAFITRI 3507215507970002

88 RACHMAD RINALDI WIJAYA 3509192111960004

89 RONALD ADI SAPUTRA 3509200402970004

90 HERDIYAN AGUNG PRABOWO 3515170404970002

91 FAHMI SOLEH ATAS 3509191409960011

92 IVA EVIANA AGUSTIN 3579014604960001
93 DARU CAHYO ULUNG 3519020711960002

94 RENDY RESTU TAMA 3504151108960001

95 IRMA SETYA WAHYUNI 3507216706970002

96 RIZQI AGUNG NUGRAHA 3504112506970001

97 KHADID YANUAR RAMADHAN 3507192001970001

98 FORTUNATUS YOSANTONINO SETYONO PUTRA 3573051604970002

99 VIODEA FIRLII RAMADHANIAR 3574046301960001

100 SINTIA DEWI 3578174204970002

101 AHMAD PRAYOGA 3508172206960001

102 LIANA DWI SULISTYOWATI 3502044406960001

103 ARIF DYNO TRINANDATAMA 3573042311960002
104 NURMANSAH ADIB PERMANA 3524050203970001

105 NADIA UMA SUKMAWATI 3507254809960004

106 ERLISTA GITA OKTAVILIA 3504054410970002

107 FAIRUZ RIZQULLAH 3515181007970004

108 RIJAL ANSHORULLAH 3575031507970001

109 RR. FEBY MAHARANI PUTRI 3507244502970002

110 AYU AMALIA 3518135308970001

111 VIKI DESTRI SUKA PUTRI 3578046812960001

112 AISYA MUTIA SYAFII 3526014209970001

113 FIRMAN ANUGRAHA ISLAMY 3571030901970001

114 MUCHAMAD AHSINIL UMAM AKBAR 3571033008960003

115 YASSER ARAFAT 3506051307970004

116 ADY TRIANGDY PURNAWAN 3514110303970002

117 AZIZAH NURULLAH HAMDAN 3508014704960001

118 BASTIAN FAJAR MUKTI 36577030904970005

119 ELGA AJI KRISNAWAN 3520100802970001

120 MOH. SYAHRUL KHAFID 3505103001970002

121 ANDRIANI KAMILA KARSARI 3571015810970001

122 MUHAMMAD FAKHRIZAL RAYHANNAFIS 3573052511970005

123 AFRIDA FAZIRA MELIANA 3505094205970001

124 DHANI EKY SARASWATI 3507097101970002

125 ADHITAMA NOVAL WICAKSONO 3511061611960001

126 AGITTA SADA DEWANTARI 3201074205970017

127 BISMASENA ANJASMARA 3507071508970001

128 DINDA AYU ELSINTA 3517045912960005

129 JUWITA RESTIANISA 3505065309950001

130 CHANDRA ZACKIYAH PRADANA WAHYUDI 35071651412950002

131 LAURENT YEZENIA 3573016708950012

132 DIAN YOESTICA 3510026708970002

133 CITA NUANSA CITRA 3507095304970001

D3a 12
D3b 12
D3c 11
D3d 11
D3e 11
D3f 11

Total :
 KOP LSP

: ...................
: Permintaan Blanko Sertifikat Kompetensi

DATA HASIL UJI KOMPETENSI LSP ................................................... TAHUN 20.........

ALAMAT
Jenis
Tempat Tanggal Lahir Kelamin Tempat tinggal Kab/kota
4 5 6 7
Bogor, 1-02-1980 L Jl. Buncis I No.28, Kota Bogor

JL. KERTANEGARA BARAT KABUPATEN

MALANG, 25/07/97 P
GG. 1 NO. 20 MALANG
JL. SIDOMAKMUR 118 DS. KABUPATEN
MALANG, 20/08/97 P
JETAK NGASRI MALANG
KABUPATEN
MALANG, 11/08/96 L JL. RAYA LEGOK NO. 472
MALANG
JL. HASANUDIN BELAKANG
MALANG, 27/06/97 P KOTA MALANG
NO. 53
KABUPATEN
JAKARTA, 24/05/97 L JL. RAUNG NO.7
JOMBANG
KABUPATEN
MAKARTI MULIA, 17/10/96 L DS. SURUHAN LOR
TULUNGAGUNG
JL. MENUR NO. 35 LINGK. KABUPATEN
BLITAR, 13/11/96 P
BULU BLITAR
KABUPATEN
MADIUN, 11/02/97 L JL. CEMARA
MADIUN
JL. DANAU MANINJAU BARAT
MALANG, 05/09/96 P KOTA MALANG
1 B2/A21
KABUPATEN
PASURUAN, 26/11/96 L JL. NENER 53 DS. SATAK
PASURUAN
PERUM GRIYA HUSADA BLOK KABUPATEN
MALANG , 30/06/95 L
A6/18 MALANG
KABUPATEN
SIDOARJO, 12/10/96 L DSN. KATES
SIDOARJO
PERUM BARISAN INDAH KABUPATEN
SAMPANG, 23/02/97 L
BLOK C NO. 10 SAMPANG
KABUPATEN
NGANJUK, 26/01/96 L DS. KENDALREJO
NGANJUK
JL. PANGERAN DIPONEGORO KABUPATEN
TUBAN, 02/02/97 L
NO. 51 TUBAN
JL. RONGGOLAWE SELATAN KABUPATEN
MALANG, 26/08/97 L
NO. 44 MALANG
KABUPATEN
MALANG, 18/03/97 P JL. PAKIS JAJAR
MALANG
JL. SUNAN BONANG GG. KOTA
PROBOLINGGO, 12/12/96 L
SOGA NO. 318-A PROBOLINGGO
 KABUPATEN
MALANG, 23/05/97 P JL. DOROWATI UTARA NO. 01
MALANG
KABUPATEN
BOJONEGORO, 05/06/97 P JL. MANGGA GG. AKBAR
BOJONEGORO
SMPN 2 KADEMANGAN JL. KABUPATEN
BLITAR, 31/12/95 L
SADEWO NO. 75 BLITAR
KABUPATEN
MALANG, 16/04/97 P DSN. KRAJAN
MALANG

MOJOKERTO, 11/08/97 P JL. JAGALAN GG. 1 NO. 33 KOTA MOJOKERTO

JL.SULTAN ADAM
KOTA
KOTABARU, 01/11/96 L KOMP.JUNJUNG BUIH JLR 2
BANJARMASIN
NO. 97

SURABAYA, 30/12/96 L JL. DIPONEGORO III NO. 18-B KOTA BATU

KABUPATEN
MALANG, 23/08/97 L JL. KAPI SRABA X 10-B NO. 11
MALANG
KABUPATEN
KEDIRI, 01/02/97 L DSN MORANGAN
KEDIRI
KABUPATEN
MALANG, 05/02/97 L DSN. PAGERSARI
MALANG
KABUPATEN
TUREN MALANG, 13/01/97 P JL. PRATU PUJIMAN NO. 9
MALANG
KABUPATEN
TRENGGALEK, 29/01/96 L JL. KEDOYO BARAT GG. 1
MALANG
KABUPATEN
JEMBER, 30/07/97 L JL. JAYANEGARA II NO. 18
JEMBER
ASPOL MONDOROKO GG..4 KABUPATEN
MALANG, 23/02/96 L
BLOK C9/1 MALANG
KABUPATEN
PONOROGO, 25/08/97 P JL. SEKAR ARUM
PONOROGO
KABUPATEN
BLITAR, 14/08/97 L DSN. REJOSARI
BLITAR
KABUPATEN
BLITAR, 21/02/97 P JL. SUMATRA NO. 15
BLITAR
DSN. JEPUN TIMUR JL. KABUPATEN
MAGETAN, 25/03/97 L
PISANG NO. 14 SUMENEP
JL. HAMID RUSDI TIMUR 8
MALANG, 12/08/97 P KOTA MALANG
NO. 562
MALANG, 14/04/97 L ASRAMA DODIKJUR J-07 KOTA MALANG
PERUM PURI KARTIKA ASRI
MALANG, 05/12/96 P KOTA MALANG
ARJOWINANGUN A2/13
PERUM SUMBERSARI KABUPATEN
JEMBER, 09/02/97 L
PERMAI 1 BLOK U-14 JEMBER
KABUPATEN
MALANG, 28/02/97 L GONDOREJO
MALANG
 KABUPATEN
SIDOARJO, 22/02/97 L JL. WR SUPRATMAN NO. 3
SIDOARJO
KABUPATEN
MALANG, 25/12/96 P JL. RAYA BANJAREJO
MALANG
PERUM PURI KARTIKA INDAH KABUPATEN
MALANG, 29/10/96 P
JJ-06 MALANG
ASRAMA KESATRIAN
MALANG, 07/12/96 L KOTA BATU
ARTILERI
JL. L.A SUCIPTO GG. TARUNA
MALANG, 16/10/97 L KOTA MALANG
6/71
KABUPATEN
PASURUAN, 18/08/96 L DSN. KEDAWUNG
PASURUAN
KABUPATEN
PASURUAN, 02/07/95 L JL. BANDENG NO. 492
PASURUAN
JL. LETJEN SUPRAPTO NO. KABUPATEN
TULUNGAGUNG, 03/02/96 P
11-A TULUNGAGUNG
GRAHA KOTA ASRI D-1 NO. 9
SUMENEP, 23/08/97 L KOTA MALANG
JL. MUHARTO GG. 5
SURABAYA, 27/09/96 L JL. JEPARA VII NO. 2 KOTA SURABAYA
BLITAR, 30/12/96 L JL. NIAS NO. 56 KOTA BLITAR
PERUMNAS GRIYA BESUKI KABUPATEN
SITUBONDO, 12/08/97 L
MULYA C-20 SITUBONDO
KABUPATEN
TUBAN, 10/02/97 L JL. LAWU
TUBAN
KABUPATEN
PASURUAN, 03/03/97 L DSN. WETAN EMBONG
PASURUAN
KABUPATEN
SURAKARTA, 26/07/97 P JL. A. YANI NO. 181
MALANG
KABUPATEN
JAYAPURA, 07/02/96 L DSN. HARGORETNO
TUBAN
KABUPATEN
TUBAN, 26/06/96 L JL. RAYA KEREK
TUBAN
JL. DOROWATI BARAT KABUPATEN
MALANG, 20/08/97 L
GG.SADEWO 2 MALANG
KABUPATEN
JOMBANG, 01/12/96 L JL. ONTOSENO L-25
MOJOKERTO
KABUPATEN
PROBOLINGGO, 20/11/96 L JL. LAPANGAN TEMBAK
PROBOLINGGO
KABUPATEN
MALANG, 16/12/96 L DSN. GONDANG TENGAH
MALANG
DSN. TAMBAK DS. KABUPATEN
KEDIRI, 09/06/97 L
PAGERGUNUNG BLITAR
KABUPATEN
MALANG, 18/10/96 L DSN. PAGERSARI
MALANG
KABUPATEN
KEDIRI, 05/08/96 L DSN. GENTONG KIDUL
NGAWI
 KABUPATEN
TULUNGAGUNG, 12/11/96 L Dsn GENTUNGAN
TULUNGAGUNG
MALANG, 16/02/97 P JL. GANG DAMAI KOTA MALANG
MALANG, 22/05/97 L JL. BYLIRA NO. 164 KOTA MALANG
KABUPATEN
MALANG, 19/12/96 P DSN. KAMPUNG BARU
MALANG
KABUPATEN
KEDIRI, 19/12/96 L JL. JOYOBOYO NO. 34
KEDIRI
RUMDIN PT. SEMEN GRESIK KABUPATEN
GRESIK, 23/01/97 L
BLOK MM-07 TUBAN
KABUPATEN
PROBOLINGGO, 02/03/97 L DS. TEMENGGUNGAN
PROBOLINGGO
JL. BANTARAN TERUSAN II
MALANG, 18/02/97 L KOTA MALANG
NO. 56
MALANG, 21/06/97 L JL. NGAGLIK 2-C NO. 467-A KOTA MALANG
KABUPATEN
ASTRA KSETRA, 24/01/97 L DSN. SUMBER REJEKI LAMPUNG
TENGAH
KABUPATEN
SIDOARJO, 05/08/97 L JL. UNSURI
SIDOARJO
KABUPATEN
TRENGGALEK, 16/10/96 P JL. JAYA SRANI 3 7N/15
MALANG
KABUPATEN
MOJOKERTO, 19/08/97 L DSN. JOGODAYOH
MOJOKERTO
KOMPLEKS STPP MALANG KABUPATEN
MALANG, 06/05/97 L
BLOK F-2 NO. 7 MALANG
PERUM KALIREJO PERMAI KABUPATEN
PROBOLINGGO, 13/08/97 L
BLOK D-8 PROBOLINGGO
KABUPATEN
PROBOLINGGO, 11/10/96 L PERUM KALIREJO B-18
PROBOLINGGO
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. KABUPATEN
SURABAYA, 01/02/97 L
109 BLITAR
KABUPATEN
BLITAR, 01/01/97 L LINGKUNGAN BOGANGIN
BLITAR
JL. TELANG INDAH GG. 1 NO. KABUPATEN
BANGKALAN, 13/04/97 L
33 BANGKALAN
KABUPATEN
SIDOARJO, 10/07/98 L BALONGTANI
SIDOARJO
KABUPATEN
KEDIRI, 06/08/97 L DSN MENANG
KEDIRI
PERUM BUMI MAS INDAH U-1 KABUPATEN
MALANG, 15/07/97 P
NO. 21 MALANG
PERUM TEGAL BESAR KABUPATEN
JEMBER, 21/11/96 L
PERMAI II BLOK B-1 JEMBER
JL. CILIWUNG GG. KABUPATEN
JEMBER, 04/02/97 L
LEMBAYUNG NO. 46 JEMBER
 PERUM GRIYA CANDRA MAS KABUPATEN
NGAWI, 04/04/97 L
BA-21 SIDOARJO
JL. HAYAM WURUK XIX NO. KABUPATEN
JEMBER, 14/09/96 L
201 JEMBER
BATU, MALANG, 06/04/96 P JL. WILIS NO. 8 KOTA BATU
KABUPATEN
MADIUN, 07/11/96 L DS. SULUK
MADIUN
DSN. SOIRENG JL. KABUPATEN
TULUNGAGUNG, 11/08/96 L
TEGOJURAN TULUNGAGUNG
KABUPATEN
MALANG, 27/06/97 P JL. BIMA NO. 91
MALANG
KABUPATEN
SURABAYA, 25/06/97 L DSN. KARANGTENGAH
TULUNGAGUNG
PERUMNAS PONDOK KABUPATEN
MALANG, 20/01/97 L
RINDANG C-228 MALANG
PERUM GRIYA SEJAHTERA 2
MALANG, 16/04/97 L KOTA MALANG
D-2 NO. 11
KOTA
PROBOLINGGO, 23/01/96 P JL. PAHLAWAN IX NO. 306
PROBOLINGGO
RUMDIS TNI-AL WONOSARI A-
MALANG, 02/04/97 P KOTA SURABAYA
103
KABUPATEN
LUMAJANG, 22/06/96 L JL. SULTAN AGUNG
LUMAJANG
KABUPATEN
PONOROGO, 04/06/96 P JL. KRESNO
PONOROGO
MALANG, 23/11/96 L JL. KLAYATAN 2 NO. 41 KOTA MALANG
PERUM PODANG INDAH GG. KABUPATEN
LAMONGAN, 02/03/97 L
MADIMULYO LAMONGAN
PERUM PERMATA REGENCY KABUPATEN
MALANG, 08/09/96 P
BLOK 17 NO. 2 MALANG
KABUPATEN
TULUNGAGUNG, 04/10/97 P JL. WIROTO NO. 48
TULUNGAGUNG
PERUM DELTASARI INDAH J- KABUPATEN
SURABAYA, 10/07/97 L
33 SIDOARJO
PERUM SEKAR INDAH 1 BLOK
MALANG, 15/07/97 L KOTA PASURUAN
E NO. 02
JL. TUNGGUL AMETUNG GG. KABUPATEN
MALANG, 05/02/97 P
KAHURIPAN MALANG
JL. LETJEN SUPPRAPTO NO. KABUPATEN
NGANJUK, 13/08/97 P
180 NGANJUK
KABUPATEN
SURABAYA, 28/12/95 P JL JAGIR SIDOMUKTI I/4
JOMBANG
KABUPATEN
BANGKALAN, 02/09/97 P JL. TRUNOJOYO III NO. 1
BANGKALAN

KEDIRI, 09/01/97 L JL. TINALAN II BARU NO. 19-B KOTA KEDIRI

 JL. HOS COKROAMINOTO NO.
KEDIRI, 30/08/96 L KOTA KEDIRI
45-C
KABUPATEN
KEDIRI, 13/07/97 L JL. MLIWIS
KEDIRI
KABUPATEN
PASURUAN, 03/03/97 L DSN MACANAN
PASURUAN
KABUPATEN
LUMAJANG, 07/04/96 P JL. UTARA PASAR BULUREJO
LUMAJANG
KABUPATEN
MADIUN, 09/04/97 L JL. WIRAUTAMA
MADIUN
KABUPATEN
MAGETAN, 08/02/97 L DS. MINGGIRSARI
BLITAR
KABUPATEN
BLITAR, 30/01/97 L JL. APEL
BLITAR
PERUM WILIS INDAH 1 JL.
PONOROGO, 18/10/97 P KOTA KEDIRI
WILIS ARUM NO. 9
JL. SIMPANG IKAN PAUS NO.
MALANG, 25/11/97 L KOTA MALANG
12-A
JL. SULAIMAN LINGKUNGAN KABUPATEN
BLITAR, 02/05/97 P
SELOREJO BLITAR
KABUPATEN
MALANG, 31/01/97 P JL. ROMAN NO. 1
MALANG
KABUPATEN
BONDOWOSO, 16/11/96 L JL. PEMANDIAN TASNAN
BONDOWOSO
PERUM BUMI PALAPA BLOK J-
MALANG, 02/05/97 P KOTA MALANG
6
JL. RANGKIT DRIGU - KABUPATEN
MALANG, 15/08/97 L
PONCOKUSUMO MALANG
KABUPATEN
JOMBANG, 19/12/96 P JL. RAYA TEBEL
JOMBANG
KABUPATEN
BLITAR, 13/09/95 P JL. JENDRAL SUDIRMAN
BLITAR
KABUPATEN
MALANG, 14/12/95 L JL. KENANGA KEBONSARI
MALANG
JL. TELUK ETNA XIII NO. 151-
SIDOARJO, 27/08/95 P KOTA MALANG
A
KABUPATEN
BANYUWANGI, 27/08/97 P JL. SOEKARNO HATTA
BANYUWANGI
JL. KAPTEN PIERE TENDEAN KABUPATEN
MALANG, 13/04/97 P
GG. III MALANG

11 23
10 22
11 22
11 22
13 24
 9 20
D3 133
D4 90
223
TAHUN 20.........

Provinsi TELP EMAIL PENDIDIKAN PEKERJAAN SKEMA Tanggal Uji Tempat Uji
8 9 10 11 12 13 14 15
Jawa Barat 08119788765 SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut 2/2/2018 SMKN 123
Bogor

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

KALIMANTAN
SELATAN

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

LAMPUNG

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
 Sumber
Asesor anggaran K / BK
16 17 18
Sanusi APBN K

Ketua/Direktur

LSP................

(..........................)
 Lampiran IV

Lampiran Surat Nomor

Perihal

NIK
No Nama Peserta
1 2 3
0 Nugraha 1122334455667780

1 DEKA TRI SAMPURNA 3577030403960001

2 LINDIASARI MARTHA YUSTIKA 3507196602960002

3 EKASARI RAGANINGRUM 3515075503960003

4 LIMPAT ARDI PANGESTU 3504051805960001

5 KEMAL ZULFIANTA 3507241406960001

6 YUNIKA WADIASTUTI 3519095706960001

7 BAGUS KASTUBANDORO 3506222901960004

8 LENANDA HABIB ZAKARIYA 3572011508950002
9 FATTUHIN AHMAD FAHREZI 3522140304960001

10 DERWIN CATUR SEBASTIAN PUTRA 3516142109950002

11 DHARMAWAN TRI ATMAJA 3502080408950001

12 ANDAZ JIHATULLAH AL RAMADAN 3507242302960003

13 ATIKA DYAH WULANDARI 3509195205960009

14 AFANDI MUHAMMAD SALIM 3513101304950003

15 FEBRI DWI PURWANTO 3575010802960004
16 AHMAD VARID FAJAR SADHEA 3500251511950001
x
17 ARISKI WIDIYAWATI 3507184112950004

18 DANNY KURNIAWAN 3507192204960003

x
19 MUHAMMAD IDRIS SURYADI 3507222602960001
 20 YUSUF NURRACHMAN 3507232110960002

21 YOSA ALDIYASKA BATAMIADI 3513110205960001

22 ANDRI BAGUS WICAKSONO 3573011905950006
23 M. ADIB MARZUK 3507220910950001
x
24 DISMAT YANUARSO SETYOHADI 3514112712950001
25 WIJATMONO 3575032207950001
26 DWIKI JUNIARTO HADI 3513140406960001

27 SONNY WAFI ALTHAF 3573021108070167

28 DWIKIE KHARISMA AJI 3507241802950003

29 RIZKI FITRAH RAMADHAN 3573052102960003

x
30 ALDI NUGRAHA YONOKA 3507132204960001

31 AAN YULIAN 3577031610950003

32 REZANDRA YANUARY SAPUTRA 3508051601960004

33 WIDAD SUBKHAN 3514140206960003

34 ADE AGUSTIAN LAKSONO 3575032108960001

35 FALADRIAN VERYANTAMA 3573051911960004
36 RAHMAN NAFI KURNIAWAN 3515082309950006

37 RAHMANIA PUTRI YULISSA 3518135907950002

38 EGA ALFARISI 3277030206950004
39 AMIRUDDIN ARIF FURQON 3216192609960002

40 YERI INDRA SUKMANA 3506040506950003

41 DANIEL RICHARD SINAGA 3579030401970001

42 YOGIE RAHMAT NUGROHO 3513151612950001

43 ISLAMMELDA ALIFFER GIAN KARIN 3507044310950002

44 CITRA PRALASDIANA PUTRI 3507284303960003

45 DIVAC NABIEL AKBAR 3573050404960001

46 BRAINY TAWADHU IMANI ZEIN 3507241307960002

47 EKO WAHYUDI 3573030412950003

48 ALIF ROHMAN HALIM 3573021710960003

49 MUHAMAD CHOLISH IMAM MADJID 3573032309950001

50 HASNUL FAJRI 1308041109950003

51 KARTIKA AYUNING TYAS 3573055504960002
52 HARLEN TITO RANTETAMPANG 9109013009960009
53 EKO AGUS SETIAWAN 3573051508950005
54 NASRUDIN MA'RUF 3507240710950004

55 DANI MUSTAQIM 3573012006950007

56 BANGUN PRIMEY SETYALAKSANA 3507222705960001

57 MOH SULTHON FATHONI 3525101204960001

58 ASVIN MARCHIANO 3507253103960001

59 DINA NUR DIANA 3514145610950002

60 SATRIA LUTHFI HERMAWAN 3573012004960002

61 MANSYUR FAHMI 3573021009960001

62 SATRIYO MUKTI WIBOWO 3507150402970001

63 MARINDA DWI FATIMAH 6472056803960002

64 ROBBI ALAMSYAH 3529021402930001

65 HINDRA YOGA PRATAMA 3523081510960002

66 KEVIN RIFALDI 3201072401960009

67 ADITYA DIRGANTARA PUTRA 3507180704960003

68 RIZKY SURYA PRADANA 3525102304960005

69 LITO ROBBIANTO AKBAR 3577032106960001

70 DZIKRI BAIHAQY ARIFIN 3515103006970002

71 MUHAMMAD ABDULLAH AL KAUTZAR 6474032602960009

72 NISAU QURROTI A'YUN MAHSUNI 3507236912950002

73 EZRA NATANAEL SILITONGA 3573011301960003

74 FRENDHA EVANS HAKIM 3573012207960006
75 MOH. ALDIANTO ZUHRI 3513150711960003
76 THERESYA SINAGA 3275034112950030
77 REZA ANSYARI WSD 3272011704950001

78 GUNTUR AYUNGGA 3508200208960002

79 DEBI PUTRA SIDIANTO 3507243005940003

80 GULIT SULISTIYO DERMAWAN 3505212509940002

81 TRI CAHYA RAMADHANA 3514132301960004

82 ROYHAN FIRJATOELLAH, HS 3529100804940002

83 GUNTUR WICAKSONO 3523152906950003

84 IBADIL YUSFAN SUPRAYOGI 3507252809950003

85 REXY PRIYAGUNG CANDRA WICAKSONO 3507031403950001

86 MUHAMMAD MAULANA HABIBI 3518041008950001

87 DERY SIDARTAH 5204080703950001

88 YULIA PAMASARI 3573016607960007
89 AHMAD MASADI 3507240609950002

90 NINO GRANDYANA 3573055607960001

D4a 10
D4b 11
D4c 11
D4d 11
 KOP LSP

: ...................
: Permintaan Blanko Sertifikat Kompetensi

DATA HASIL UJI KOMPETENSI LSP ................................................... TAHUN 20.........

ALAMAT
Jenis
Tempat Tanggal Lahir Kelamin Tempat tinggal Kab/kota
4 5 6 7
Bogor, 1-02-1980 L Jl. Buncis I No.28, Kota Bogor

JL. KAPTEN TENDEAN NO. 27-

MADIUN, 04/03/96 L KOTA MADIUN
B
KABUPATEN
MALANG, 26/02/96 P JL. MAWAR 27
MALANG
PERUM PALEM PUTRI BLOK KABUPATEN
KEDIRI, 15/03/96 P
Y.12 SIDOARJO
KABUPATEN
TULUNGAGUNG, 18/05/96 L DSN. JARANGUYANG
TULUNGAGUNG
KABUPATEN
MALANG, 14/06/96 L JL. KERTAREJASA VI NO. 16
MALANG
KABUPATEN
MADIUN, 17/06/96 P DS. SAMBIREJO
MADIUN
KABUPATEN
KEDIRI, 29/01/96 L PERUM MEKAR INDAH D4
KEDIRI
BLITAR, 15/08/95 L JL. CIWULAN NO. 45 KOTA BLITAR
KABUPATEN
BOJONEGORO, 03/04/96 L DS. BENDO
BOJONEGORO
KABUPATEN
MOJOKERTO, 21/09/95 L DSN. LESPADANGAN NO. 24
MOJOKERTO
KABUPATEN
PONOROGO, 04/08/95 L DS. KAPONAN
PONOROGO
KABUPATEN
MALANG, 23/02/96 L JL. IMAN BONJOL
MALANG
JL. WACHID HASYIM XVII NO. KABUPATEN
PROBOLINGGO, 12/05/96 P
10 JEMBER
KABUPATEN
PROBOLINGGO, 13/04/95 L JL. KERTONEGORO
PROBOLINGGO
PASURUAN, 08/02/96 L JL. ASTER 3/20 KOTA PASURUAN
KABUPATEN
KEDIRI, 15/11/95 L JL. RADEN WIJAYA NO. 298
KEDIRI
KABUPATEN
MALANG, 01/12/95 P DSN. TERONGDOWO
MALANG
KABUPATEN
MALANG, 22/04/96 L JL. MAGERSARI UTARA NO. 7
MALANG
KABUPATEN
MALANG, 26/02/96 L GRAHA TLOGOMAS A1
MALANG
 PERUM GRIYA SAMPURNA KABUPATEN
SITUBONDO, 21/10/96 L
SEJAHTERA BLOK A7/1 MALANG
KABUPATEN
PROBOLINGGO, 02/05/96 L DSN. KRAJAN
PROBOLINGGO
MALANG, 19/05/95 L JL. MEMBERAMO VI NO. 24 KOTA MALANG
KABUPATEN
MALANG, 09/10/95 L JL. TIRTO UTOMO II NO. 04
MALANG
KABUPATEN
PASURUAN, 27/12/95 L DSN. JETAK
PASURUAN
JOMBANG, 27/07/95 L JL. CANDI JAGO BLOK Q-14 KOTA PASURUAN
JL. R.A KARTINI GG. TEGUH KABUPATEN
SURABAYA, 04/06/96 L
NO. 8 PROBOLINGGO
JL. ARIESMUNANDAR 7 NO.
MALANG, 20/05/95 L KOTA MALANG
644
JL. ROGONOTO TIMUR NO. KABUPATEN
MALANG, 18/02/95 L
237 MALANG
MALANG, JAWA TIMUR,
L JL. PISANG KIPAS NO. 3 KOTA MALANG
21/02/96
KEPANJEN MALANG, KABUPATEN
L JL. SUMEDANG NO. 59
22/04/96 MALANG
JL. MAYANG KEMBAR 1 NO. KABUPATEN
SURABAYA, 16/10/95 L
10 MADIUN
KABUPATEN
LUMAJANG, 16/01/96 L DSN SARIREJO 1 NO. 14
LUMAJANG
JL. CEMANDI KERSIKAN 2 NO. KABUPATEN
PASURUAN, 02/06/96 L
487 PASURUAN
PERUM BUGUL PERMAI JL.
PASURUAN, 21/08/96 L KOTA PASURUAN
SALAK 5 A4-57
MALANG, 19/11/96 L JL. CANDI BRAHU NO. 12 KOTA MALANG
KABUPATEN
SURABAYA, 23/09/95 L PERUM BLURU PERMAI R-26
SIDOARJO
KABUPATEN
NGANJUK, 19/07/95 P JL. AS. TUBUN I NO. 27
NGANJUK
BANDUNG, 02/06/95 L JL. CIPAGERAN NO. 8 KOTA CIMAHI
KABUPATEN
BATU, 26/09/96 L JL. SENTOSA LESTARI NO. IX
BEKASI
KABUPATEN
KEDIRI, 05/06/95 L JL. VETERAN NO. 22
KEDIRI
KESATRIAAN PUSDIK
BATU, MALANG, 04/01/97 L KOTA BATU
ARHANUD
KABUPATEN
PROBOLINGGO, 16/12/95 L JL. RAYA KREJENGAN NO. 87
PROBOLINGGO
KABUPATEN
MALANG, 03/10/95 P DS. ARGOTIRTO
MALANG
KABUPATEN
MALANG, 03/03/96 P JL. PRINGGODANI
MALANG
 JL. BUNGA ANDONG TIMUR
MALANG, 04/04/96 L KOTA MALANG
NO. 4
JL. RONGGOWUNI GG. HAJI KABUPATEN
PALU, 13/07/96 L
ZAKARIA MALANG
JL. LAKS. MARTADINATA V
MALANG, 04/12/95 L KOTA MALANG
NO. 12

MALANG, 17/10/96 L JL. BARENG RAYA 2K NO. 518 KOTA MALANG

JL. LAKSAMANA
MALANG, 23/09/95 L KOTA MALANG
MARTADINATA 2-B NO. 932
KABUPATEN
KUMPULAN, 11/09/95 L KEL. LIMO KOTO
PASAMAN
MALANG, 15/04/96 P JL. BANTARAN 1-B NO. 17-A KOTA MALANG
JL. SERUI MEKAR GG
UJUNG PANDANG, 30/09/96 L Kab. Mimika
MARKISA
MALANG, 15/08/95 L JL. SIMPANG REMUJUNG 40 KOTA MALANG
KABUPATEN
MALANG, 07/10/95 L DSN. KRAJAN TIMUR
MALANG
PERUM RIVERSIDE BLOK E-
TUBAN, 20/06/95 L KOTA MALANG
301
PERUM SEKAR SARI INDAH KABUPATEN
MALANG, 27/05/96 L
B-15 MALANG
KABUPATEN
GRESIK, 12/04/96 L JL. ABDUROHIM GG. II-A NO. 8
GRESIK
JL INDROKILO SELATAN GG. KABUPATEN
MALANG, 31/03/96 L
TERATAI II POLAMAN MALANG
KABUPATEN
PASURUAN, 16/10/95 P JL. LEDOK UTARA NO. 58
PASURUAN
PERUM RIVERSIDE BLOK D-
MALANG, 20/04/96 L KOTA MALANG
324
JL. ARIF MARGONO GG. 4 NO.
MALANG, 10/09/96 L KOTA MALANG
1555
KABUPATEN
MALANG, 04/02/97 L JL. MANGGA NO. 36
MALANG
JL. SENTOSA GG. KENANGAN
SAMARINDA, 28/03/96 P KOTA SAMARINDA
2 NO. 39
PERUM KARANGDUREN KABUPATEN
SUMENEP, 14/02/93 L
PERMAI BLOK C-2 MALANG
KABUPATEN
TUBAN, 15/10/96 L DS. JAROREJO
TUBAN
PERUM LIMUS PRATAMA JL. KABUPATEN
BLITAR, 24/01/96 L
SUMENEP I BLOK B-38 BOGOR
JL. KAPI SRABA X BLOK 10-C KABUPATEN
SALATIGA, 07/04/96 L
NO. 6 MALANG
KABUPATEN
MOJOKERTO, 23/04/96 L JL. KUALA KAPUAS 1 NO. 62
GRESIK
 MADIUN, 21/06/96 L JL. PAGU INDAH GG. 6 NO. 03 KOTA MADIUN

KABUPATEN
SIDOARJO, 30/06/97 L DS CANDINEGORO
SIDOARJO
JL. CEMPAKA BLOK E-8 BTN
BONTANG, 26/02/96 L KOTA BONTANG
PKT
PERUM IKIP TEGALGONDO KABUPATEN
PONOROGO, 29/12/95 P
ASRI 2H NO. 01 MALANG
PERUM BLIMBING INDAH C2
MALANG, 13/01/96 L KOTA MALANG
NO. 6
MALANG, 22/07/96 L JL. BHAKTI NO. 5 KOTA MALANG
KABUPATEN
PROBOLINGGO, 07/11/96 L DS. TEMENGGUNGAN
PROBOLINGGO
TANGERANG, 01/12/95 P JL. DUTA UTAMA 2-A NO. 7 KOTA BEKASI
KOMPLEK SECAPA POLRI
MALANG, 17/04/95 L KOTA SUKABUMI
BLOK B NO. 23
KABUPATEN
LUMAJANG, 02/08/96 L JL. RAYA RANUYOSO
LUMAJANG
KABUPATEN
MALANG, 30/05/95 L JL. CANDRA KIRANA NO. 8
MALANG
KABUPATEN
BLITAR, 25/09/94 L JL. KEMBAR SUMBERJO
BLITAR
DS. CANGKRING MALANG KABUPATEN
PASURUAN, 23/01/96 L
SELATAN PASURUAN
KABUPATEN
SUMENEP, 08/04/94 L JL. GUNUNG PAYUDAN
SUMENEP
JL. MOJOPAHIT GG. CEMORO KABUPATEN
TUBAN, 29/06/95 L
KEMBAR NO. 101 TUBAN
JL. SUMBER SUKO GG. KABUPATEN
MALANG, 28/09/95 L
WALUH NO. 746 MALANG
JL. DANUR WENDA 3 NO. KABUPATEN
MALANG, 14/03/95 L
16/6F MALANG
KABUPATEN
NGANJUK, 10/08/95 L JL. RAYA KEDIRI NO. 101
NGANJUK
JL. CENDRAWASIH GG. SIRIH KABUPATEN
SUMBAWA, 07/03/95 L
3 SUMBAWA
MALANG, 26/07/96 P JL. PAHLAWAN KOTA MALANG
KABUPATEN
MALANG, 06/09/95 L JL. ARAGANI BLOK C-148
MALANG
PERUM JOYO GRAND BLOK
MALANG, 16/07/96 P KOTA MALANG
JJ NO. 12

11 21
13 24
12 23
11 22
90
TAHUN 20.........

Provinsi TELP EMAIL PENDIDIKAN PEKERJAAN SKEMA Tanggal Uji Tempat Uji
8 9 10 11 12 13 14 15
Jawa Barat 08119788765 SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut 2/2/2018 SMKN 123
Bogor

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA BARAT
JAWA BARAT

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
 JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

SUMATRA BARAT
JAWA TIMUR
Prop. Papua
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

KALIMANTAN
TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA BARAT

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
 JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

KALIMANTAN
TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
JAWA BARAT
JAWA BARAT

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

JAWA TIMUR

NUSA TENGGARA
BARAT
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR

JAWA TIMUR
 Sumber
Asesor anggaran K / BK
16 17 18
Sanusi APBN K

Ketua/Direktur

LSP................

(..........................)