Nama Klien : ……………………………………………… Nama Mahasiswa : ………………………………………………
Status Interaksi : ……………………………………………… No. Bp : ……………………………………………… ……………………………………………… Jam : ……………………………………………… Tanggal : ……………………………………………… Tempat : ……………………………………………… Lama Interaksi : ……………………………………………… Tujuan Interaksi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Lingkungan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Deskripsi Klien : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Analisa Berpusat Pada Analisa Berpusat Pada Komunikasi Verbal Komunikasi Non Verbal Rasionalisasi Perawat Klien Komunikasi Verbal Komunikasi Non Verbal Analisa Berpusat Pada Analisa Berpusat Pada Rasionalisasi Perawat Klien