PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND

__________________________________________________________________________________

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

KELUARGA/MASYARAKAT

Nama KK : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Suku : ……………………………………………………
Status Pernikahan : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Jumlah anak : ……………………………………………………
a. Yang dirumah : ……………………………………………………
b. Tidak dirumah : ……………………………………………………
c. Sudah menikah : ……………………………………………………
Jumlah yang tinggal serumah : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

A. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. Perumahan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2. Pemilikan Rumah
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Irene Pradita, S.Kep

1541314086
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. Kebersihan Rumah
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. Jarak Rumah dengan Tetangga Terdekat

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

5. Kebiasaan Perilaku Keluarga yang Menguntungkan (Positif)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

6. Kebiasaan Perilaku Keluarga yang Merugikan (Negatif)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Irene Pradita, S.Kep

1541314086
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

7. Pelayanan Kesehatan yang Tersedia

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

8. Mutu pelayanan Kesehatan yang Tersedia

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

9. Jarak Pelayanan Kesehatan yanga Tersedia Dari Rumah

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

10. Jenis Obat yang Dikonsumsi Keluarga

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

11. Karakteristik Lingkungan Tempat Tinggal Keluarga

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

12. Tradisi yang Sering Dilakukan Keluarga

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Irene Pradita, S.Kep

1541314086
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

13. Sikap Keluarga Terhadap Tradisi Tersebut

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
14. Apakah Keluarga Mau Meneriama Perubahan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Siapa yang Mengambil Keputusan Dalam keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2. Anggota keluarga yang sakit dan sebutkan penyakitnya

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. Anggota keluarga (Anak) usia < 5 tahun

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Irene Pradita, S.Kep

1541314086
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

4. Anggota keluarga > 60 tahun

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

5. Kasus perceraian dalam keluarga inti

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

6. Anggota keluarga yang abnormal

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

7. Anggota keluarga yang lari dari rumah

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

8. Kejadian yang dapat menimbulkan masalah

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

9. Masalah yang pernah terjadi 2 tahun belakangan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

10. Masalah yang mungkin terjadi 2 tahun kedepan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Irene Pradita, S.Kep

1541314086
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

11. Hubungann antar anggota keluarga

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

12. Pola hubungan/interaksi dengan tetangga

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

13. Keterlibatan keluarga dalam kegiatan masyarakat

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

14. Apa ada orang lain yang sering membantu memecahkan masalah dalam keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

15. Pemahaman keluarga tentang sehat sakit

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

16. Adakah anggota kkeluarga yyang pernah dirawat/berobat karena memiliki gangguan
jiwa, sudah sembuh atau belum dan sekarang dirawat/tinggal dimana
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Irene Pradita, S.Kep

1541314086
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

17. Penerimaan lingkungan terhadap anggota keluarga yang pernah dirawat/berobat

karena gangguan jiwa
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

18. Bentuk penerimaan/penolakan yang tampak

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

19. Pengalaman kejadian yang merupakan stressor bagi keluarga

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

20. Harapan keluarga terhadap masa yang akan dating

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

C. MASALAH KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KELUARGA

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Irene Pradita, S.Kep

1541314086
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KELUARGA

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWARAB KESEHATAN JIWA KELUARGA

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Irene Pradita, S.Kep

1541314086
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNAND
__________________________________________________________________________________

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Irene Pradita, S.Kep

1541314086