© Trastornos del vinculo de apego en preescolar -— Psicopatologia de nifios en edad preescolar ‘Monica Kimenman Durante los afios preescolares la expresiGn psico- patol6gica se relaciona estrechamente con la his- toria de desarrollo de los primeros aitos, los hitos evolutivos esperados y el funcionamiento del sis- tema micro y macrofamiliar. En la historia de desarrollo de las interacciones con las figuras cuidadoras es fundamental el tipo de apego adquirido que, consolidado a partir de Jos 12 meses, orienta a desarrollos mas o menos saludables durante los afios preescolares. Respecto a los hitos esperados, en la evolucién mental del preescolar, es central el proceso que va de la dependencia a Ja autonomfa. El recono- cimiento de su propia individualidad con un sf mismo propio debe ser confirmado por las figu- ras significativas, quienes deben ir aceptando las conductas de individualidad, como el negativis- {tudinales muestran actualmen- 10 solamente se CO- {no que tienen va~ ‘ban cl desarrollo Los estudios longi tc que los apegos no seguros n\ rrelacionan con psicopatologia si Jor patolégico por cuanto pertur psicosocial de los nifios. mo. De acuerdo al temperamento y los estilos de crianza la evolucién esperada puede desviarse a un oposicionismo sea pasivo o desafiante Otros logros son el auge del pensamiento sim- bélico, que se puede bloquear por trastorno cog- nitivo aislado 0 como parte de otros trastornos, como trastorno profundo del desarrollo. El desa- rrollo del lenguaje que se puede retardar y alt rar dando lugar a los trastornos del lenguaje y la comunicacién, a menudo integrando otro cuadro psicopatolégico, el desarrollo de la identidad de género es otro de los logros propios de los aftos preescolares. El grado de funcionalidad de los sistemas micro ymacrosistémicos y los eventos que alli acontecen pueden tener valor patognoménico, por lo que es imprescindible considerarlos en la evaluacién. Los nitios inseguros ambivalentes suclen pre: sentar estrategias coercitivas para demandar la atencién de las figuras cuidadoras, son depen- dientes y voluntariosos, presentan niveles altos de ansiedad ¢ impulsividad. Las conductas coer- Gitivas se pueden expresar a través de agresiones, 29PARTE 1 | Drsannorro NORMAL ¥ PSICOPATOLOGICO como redamnos, amenaras, enojos ¢ inculpaciones dirjgida a las figuras de apego, 0 en forma seue- tora. Estos nifios son descritos como encantador con niveles de dependencia excesiva. En las est3- tegiascoercitivas agresivas comanda la expresion dela rabia, mientras que en las estrategias coercl tivas indefensas inhiben su expresién. El funcio~ namiento de estos nifios se centra en los afectos en desmedro de lo cognitive. Por esta razén los logros que dependen de la cognicién suelen ser mis dificiles de alcanzar. En lo social tienen di- uultad para ser aceptados por los pares, las rela- jones tienden a ser posesivas y demandadoras y responden impulsivamente en los conflictos rela- cionales. Los preescolares evitativos son inhibidos so- cialmente, la reciprocidad y el compromiso afecti- voes escaso, sc afslan y son hostiles, peronosuclen, ‘manifestar la rabia, Priorizan el aspecto cognitivo sobre el emocional. La vida afectiva ¢ imaginativa ¢s restringida. Esto se evidencia en una actividad Itidica y dibujos pobres. En el dibujo de la familia todas las figuras tienden a ser similares, sin cerca- nia entre cllas, muestran sonrisas estercotipadas. En los cuentos minimizan la importancia de los afectos y se muestran muy independientes y auto- suficientes, el desarrollo de la teoria de la mente es deficitario. Esto contribuye a que puedan presen- lar trastorno de conductas evolutivamente. Los preescolares desorganizados son los que presentan cl més alto nivel de agresividad y an- Bustia, Se pueden autoagredir como forma de cal- mar la angustia, Las conductas heteroagresivas se reportan en Ja familia y el jardin infantil. Sin embargo, las es- trategias para atraer la atencién del cuidador se dan tanto a través de las conductas agresivas con descontrol emocional, como a través de conductas complacientes en un intento desesperado de tener Gierto control para no perder las figuras cuidadoras, El diagnéstico diferencial entre apego ambiva- lente y desorganizado no siempre es facil, la re. gularidad y los patrones conductuales reiterados propios del apego ambivalente las conductas im desorganizado. se diferencian de predecibles y ca6ticas del apego Las observaciones clinicas de Zeanah preten: den dar cuenta de la variedad de presentacién de Jos trastornos del vinculo destacando su caracte- 30 tstica primordial, distingue ast os tas, winculacion agresiva, inhibida, vigian’® mo tida Jo que denomina distorsiones de yy guro. ' Por ver CU se. Los preescolares con trastomnos por ci6n agresiva exhiben conductas pehen 2. su integridad fisica en presencia de 1, 28 Pita aego,presentan conductas de autoy here? 8 siGn. Es como si la agresion reempiynn waste queda de proteccién. is. Por su asociaci frecuente con impusig se debe plantear el diagnéstico diferencia on ea ficit atencional. le. En cl trastorno de exploracién inhibido | base de seguridad que brinda la figura de ancy es insuficiente, el menor no se atteve 4 alcane dela figura de apego especialmente en escenatng desconocidos. En el vigilante hipercomy cambio es a no complacer toda la espontaneidad ¢ ini escolar estan al servicio de va en nifios con maltrato se: la evolucién de los bebés c “frozen”. laciente el temor en a la figura de apego, ciativa propia del pre, la Vigilancia. Se obser. "vero. Corresponderia 4 ‘On expresién congelada El trastorno de vinculacién con inversién de roles corresponde al esfuerzo del menor por con, trolar o por cuidar la figura de apego, La conduc, ta de control se ha descrito tanto en la evolucidn de algunos nifios con apegos desorganizados y conducta de cuidado se observa cuands la figura de apego presenta psicopatologia y la red familiar ¢s precaria, Se acompatia con altos montos de an. siedad que suclen incluir la ansiedad de separa- ion, Los trastomos de vinculacién disruptivos curren en preescolares que pierden la figura de apego, la sintomatologfa esta estrechamente liga da ala evolucién del duclo de la figura perdida, La evolucién normal o patolégica dependeré de ca- Facterfsticas de funcionamiento mental del nifo, Caracteristicas del sistema de acogida, circunstan- cias de la pérdida y tipo de relacién vincular con Ja figura perdida. La complejid perienci fluyen I lad clinica confirma asf que las ex- as tempranas con las figuras de apego in- la salud y la capacidad futura para formar telaciones interpersonales,Los estudios de seguimiento muestran que los signos de inadaptacién en los aiios preescolare: son predictores de al menos un trastorno psi ie trico en los afios escolares y adolescentes, ‘edad preescolar Carino 3 | Psicopatologia de nifias en 1 los trastornos Jares es eviden- ‘a habi- La importancia de diagnostica de vinculacién en los aftos preescol te y debiera incluirse en la atencién clin tual. @ Trastornos emocionales relacionados con el conflicto dependencia/autonomia ) Los motivos de consulta mas frecuentes de los pa- dres estén dados por las siguientes conductas y sintomas: * Rechazo de la obediencia: puede manifestarse en dificultades en la alimentacién, control de esfinter, suefio, y otras esferas de la vida diaria como vestirse y ordenar los juguetes, ir junto con los padres, expresarse verbalmente, etc. Pueden limitarse a un aspecto o combinar va- ris, + Rabietas enérgicas y repetidas, con gritos, vio- lencia fisica o/y destrucciones. + Otras manifestaciones agresivas: order, con- ducirse peligrosamente con el hermano menor, etcétera + Manifestaciones de angustia: rechazo angus- tioso para dormir (y/o otras situaciones de la vida); pesadillas y/o despertar nocturno angus- tioso; ansiedad de separacién. + Somatizaciones y trastornos psicofisiolégicos encopresis, enuresis, estrefiimientos relaciona- dos con el miedo a la defecacién que pueden llegar hasta el megacolon y manifestaciones dermatolégicas, tales como la alopecia areata. © Trastornos por estrés postraumatico (TI EP) Este trastorno ocurre en nifios preescolares €x- puestos a un evento traumatico mayor como vio- encia, abusos, accidentes, desastres naturales y procedimientos médicos dolorosos. Comparten los sintomas comunes a otros grupos ctarios como la reexperimentacién y la evitaci6n, asi como los cambios fisiolégicos y desregulacién del eje hi- Dichos sintomas revelan la necesidad de auto- nomia del nifio. Puede agravarse frente a padres que siguen tratandolo como un bebé, frecuente en familias monoparentales 0 al contrario con padres muy autoritarios, que quieren “disciplinarle de- masiado”, Esta necesidad de autonomia puede coexistir con angustia y culpabilidad, se observa en nifios cuyos padres lo amenazan con retirarle el carifio: “Eres malo... ya no te amaremos més”. El peque- fio vive un conflicto entre la necesidad de autono- mia y la necesidad de carifio: signos de oposicion, de angustia y de posesién dirigida a la figura de apego con la que mas entra en conflicto. Corres ponde frecuentemente a la evoluci6n de un apego ambivalente. Los nifos pequefios, tienen mucho miedo de no ser queridos, no solamente cuando son objeto de reprensiones exageradas, sino tam- bién cuando el papa “desaparece”, o cuando nace una hermanita, En el funcionamiento micro y macrofamiliar la existencia de tensiones y estresores externos, conflictos parentales, transgeneracionales entre padres y abuelos suele provocar también los sin- tomas descritos. A nivel familiar el nifio focaliza la atencion y a través del refuerzo positivo se perpe- tian estos sintomas. y} potélamo hipofisiario que puede conducir a una disminucién de la funci6n inmunolégica. El limi- te de edad inferior para narrar el trauma se siti entre los 28 y 36 meses. Los estudios de familias expuestos a traumas que amenazan la sobrevida muestra la importancia del factor parental en la severidad de los sintomas del nifio. 31