Trastorno por déficit atencional e hiperactividag Manceta Lanracuieen El Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactivi- dad (TDAH) es de alta prevalencia en la poblacién de nifios, adolescentes y adultos, es heterogéneo en su etiologfa, tiene una alta comorbilidad y pue- de comprometer el desarrollo de las funciones neurocognitivas y la estructuracién psicoemocio- nal. Se caracteriza por la presencia de grados ve Hlables de inatencién, hiperactividad e impulsiv dad, que impactan en el desarrollo del aprendizaje ¥ rendimiento escolar, asi como en los procesos adaptativos del individuo a su medioambiente. La comorbilidad del TDAH con otros padeci mientos psiquidtricos es comin. Algunas de éstos son los trastornos de aprendizaje, el trastorno de Conducta, los trastornos ansiosos, los trastornos del Animo, etc, los que sino son detectados a tiempo, empobrecen el pronéstico, La falla en el funciona, miento es el indicador de la gravedad en el TDAH, Epidemiologia El TDAH es tema primordial en pediatria, ya que constituye la causa mas importante de fracaso es. colar y de trastorno de la conducta en la infancia, EL TDAH es el trastorno psiquidtrico mas comin a nivel mundial en la poblacién pedidtrica, cuya prevalencia se estima en alrededor del 3% al 7% de la poblaci6n escolar. En Latinoamérica, se con. = ——+ Estas caracteristicas constituyen una alta v nerabilidad para el desarrollo del nito en la som cledad actual, generando distintos grados de dis- capacidad social, que se agravan si el trastomo perdura en la adolescencia y adultez Desde 1937 el tratamiento con psicvestimu- lantes cambié draméticamente el pronéstico de la mayoria de estos nifios, El avance de la psico- farmacologia, neuroimagenes, genética y biologia molecular ha permitido realizar grandes progte- Sos en cuanto a la ctiologia, neurofisiologia y tta- tamiento de este trastorno. Ta presencia de factores bioldgicos y psicoso- iales seialan la importancia de realizar un diag- nOstico y tratamiento multimodal que considere aspectos individuales, familiares y sociales y, de ¢sta manera, mejorar el pronéstico del TDAH. =) sidera un problema de salud ptiblica que afecta @proximadamente 36 millones de personas, ptt ferentemente de sexo masculino, EI TDAH posee tres grandes subtipos: com problemas de inatencién, con predominancia de hiperactividad y el subtipo combinado. Se ha re-portado que en la forma inatenta del sindrome predominan las _mujeres (especialmente en la edad adulta), en tanto las formas hiperactiva-im- pulsiva y combinada predominan en los varones. sin embargo, estas clasificaciones no son estables en casos individuals, ya que es relativamente co- min observar que un nifio varén del tipo hipe- activo se convierta en un adulto con problemas atencionales, pero sin hiperactividad. Etiologia EI TDAH tiene una etiologia multifactorial, cuya expresin depende de una sumatoria de factores genéticos y ambientales. Miiltiples estudios han sido concluyentes en demostrar que los factores genéticos juegan un rol importante en ¢l origen del TDAH. La heredabi lidad estimada es del 75%, consideréndose como uno de los trastornos psiquidtricos de mayor com- ponente hereditario. EI TDAH presenta formas de herencia compleja, con multiples genes de efecto menor, que junto a factores ambientales determi- nan la expresién del trastorno. En [a literatura se ha producido un lamativo progreso de estudios cuyo objetivo ¢s la identifica- cin de genes relacionados con el TDAH, pero que atin no han sido bien definidos y replicados a nivel experimental. Esto sugiere que el TDAH es causa- do por un mayor ntimero de genes con diferentes efectos y que es primordial la interaccién entre genes y ambiente que dé cuenta de la sensibilidad 6 susceptibilidad a factores ambientales. Ningtn alelo asociado al TDAH parece ser por si mismo 1 tinico responsable del trastorno. La selecci6n se ha asociado con los mecanismos moleculares sub- yacentes al trastorno y, por Jo tanto, las investiga ciones se han restringido especialmente a los ge~ nes involucrados en las vias dopaminérgicas. Sin embargo, existen algunas investigaciones que se centran en las vias serotoninérgicas y adrenérgi- cas, Estudios de ligamiento realizados en farnlias de individuos con TDAH han mostrado que existe una serie de otras regiones cromosémicas que pa recen estar relacionadas con genes de susceptibili- dad; las regiones actuales con mayor evidencia de ligamento son 5p13, 6q12, 16p13 y 17p11- Cani.0 94 | Trastorno por défi atencional e hiperactvidad La prevalencia del TDAH en Chile segtin estu- dios de Vicente y cols. es del 10,3% de la pobla~ cién escolar, sin diferencias mayores por género (cl 10,9% en las mujeres y el 9,796 en los varones)- Entre los cuatro y once afios la prevatencia es del 15,5%, para disminuir al 4,5% entre los doce y die- ciocho afios de edad. 2} Los genes que han demostrado mayor aso- Giacién con TDAH son el alelo de siete repeti- iones del gen del receptor de dopamina tipo 4 (DRD4/7R) y cl alelo de diez repeticiones del gen codificador del transportador de dopamina tipo 1 (DAT1/1OR). Ademds asociaciones menos robus- tas existirian con algunos alelos del gen DRD2 y del gen DRDS. Otros genes explorados son los re- lacionados con los sistemas de neurotransmisores noradrenérgico y serotoninérgico, con evidencias discordantes. Finalmente, alelos de la enzima me- tabolizadora de catecolaminas, la catecol-O-me- til-transferasa (COMT), se han asociado a TDAH cen poblaciones orientales. Cabe destacar que los resultados de los diversos estudios en genes can- didatos no son concluyentes y no confirmativos ‘en muchos casos, puesto que uno de los alelos de riesgo descritos, el DATI/IOR, es muy frecuente en la poblacién general; y por otro lado, cierto nt mero de pacientes con diagnéstico de TDAH no posee cl alelo DRD4/7R, el que contrariamente es muy poco frecuente en la poblacién general. La hipétesis neurobiol6gica principal que se ha manejado como causa del TDAH es la disfuncién del sistema dopaminérgico, debido a la notoria respuesta del trastorno a los psicoestimulantes. Existen evidencias tanto genéticas como ambien- tales en las que pueden estar involucradas las di ferencias propuestas entre la anatomia cerebral (tamafio menor en regiones dopaminérgicas espe- cificas) y genotipo (presencia de genes para alclos especificos de dopamina). Se describen las causas genéticas, factores ambientales y la aproximacién a la busqueda de endofenotipos a través de estu- dios de neuroimagen, relacionada con cambios a nivel frontoestriatal, prefrontal y cerebeloso, Sin 399embargo, hay evidencia que apoya Ja participa ci6n de sistemas noradrenérgicos y scrotoninér- gicos también, Por ejemplo, la atomoxetina, un inhibidor de la recaptacién de noradrenalina, ha mostrado tener un efecto significative como cle- mento terapéutico en el TDAH. Hay estudios que muestran una reduccién en los metabolitos mo- noaminérgicos en gencral, lo que ha Ilevado a pro- poner a algunos autores que en el TDAH podria existir un desbalance entre los sistemas dopami- nérgico, noradrenérgico y/o serotoninérgico. La presencia de TDAH se ha asociado también al uso de alcohol, nicotina y otras drogas durante el embarazo, asf como a la prematurez extrema, infecciones del sistema nervioso central, trauma cencefélico, epilepsia y exposicién a sustancias toxicas como el plomo. Diagnéstico del trastorno de déficit de atencién por hiperactividad El diagnéstico del TDAH es fundamentalmente linico y por exclusién, Se basa en una anamnesis cuidadosa y una habil observacién del paciente, no existiendo actualmente un marcador biol6gico espeetfico para dl. Ademds se requiere un diagnés- tico diferencial acabado con otras entidades no- sol6gicas que comparten muchos de los sintomas del TDAH, y al mismo tiempo considerar la im- portante comorbilidad que frecuentemente acom- paiia al sindrome, lo que puede Hevar a cometer errores diagnésticos y terapéuticos. Los sintomas centrales para el diagndstico de TDAH son la desatencién, hiperactividad e impul- sividad. Ellos necesariamente deben producir di- ficultades significativas en el Ambito académico, Jaboral, social y familiar, La desatencién lleva a que el nifio frecuente- mente cometa errores por descuido, que realice ciertas actividades sin reflexi6n aparente, presen- te dificultades para concluir una tarea y una ten- dencia a “saltar de una actividad a otra”. Las 6r- denes ¢ instrucciones, aunque comprendidas, no son seguidas cabalmente, especialmente aquellas que incluyen varios pasos. El nifio presenta difi- cultad para organizar tareas y actividades, Sila tae rea requicre de un esfuerzo mental sostenido, ello Provoca desaz6n y rechazo. Los nifios con TDAH se distraen con facilidad ante estimulos menores, 400 Los estudios a futuro se deberén orientar a Ja unificacién de los fenotipos clinicos, el empleo de marcadores clinicos mas objetivos y la busqueda de cndofenotipos, lo que permitirs una mejor co. rrelacién clinica y molecular. La evidencia actual sugiere que el TDAH es un desorden primariamen. te poligénico que involucra al menos cincucnta genes. Debido a ello, cl TDAH es frecuentemente acompafado de otras anormalidades conductua. les. Los genes hasta ahora implicados en el TDAH (dopaminérgicos, serotoninérgicos, adrenérgicos) son al parecer s6lo una parte del trastorno total La identificacién de los genes restantes y la carac- terizacin de sus interacciones hacen pensar fir. memente que ¢l TDAH es un trastorno altamente complejo. °) interrumpiendo su actividad por cllos. En 1a ine teraccién social no atienden a las conversaciones, cambian reiteradas veces la tematica, no observan las normas de los juegos 0 actividades ¢ ignoran los detalles importantes. Estos menores pierden y extravfan sus pertenencias y les cuesta seguir una rutina diaria, La hiperactividad motora varfa con la edad, al final de la edad preescolar interfere seriamen- te el funcionamiento social y escolar, disminuye después de los doce aftos y se transforma en una sensacién de inquietud 0 apremio interno en la adolescencia. Habitualmente el escolar con TDAH est inquieto en su asiento, no puede permanecer mucho tiempo sentado, se mueve, se retuerce. Es- tos menores tienden a correr y saltar aun en situa- iones en que dicha conducta no es adecuada. La hiperactividad no s6lo ¢s motora, sino también in- telectual y verbal, manifestando frecuentemente una verborrea constante. Su inatencién, sumada a su hiperactividad, hace que los estimulos nove: dosos lo exciten y desce imperiosamente manipu- larlos u obtenerlos, La impulsividad se manifiesta por impaciencia, Fespuestas precipitadas, dificultad para respetar umos, acatar normas 0 adecuarse a situaciones sociales o académicas. No pueden seguir instruc ciones en forma ordenada y pausada, irrumpen en