You are on page 1of 1

Lampiran 4.

FormulirPenyelidikanFaktor RisikoPerilaku

1. Apakahkasusmemilikiaktifitasrutindiluarrumahpadamalamhari?

Jam Kegiatan TempatKegiatan

18.00-20.00

20.00-22.00

22.00-24.00

00.00-02.00

02.00-04.00

04.00-06.00

2. KegiatanKumpul-kumpul (Kegiatan social) yang selaludihadiri?


a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

You might also like