Tanggal S O A P

05/11/2018 Nyeri perut (+), TD : 160/90 mmHg Ileus Obstruksi ec. Rencana Operasi cito herniatomi
mual (+) N: 80 kali/menit Hernia Inguinalis + laparatomy explorasi jam 14.00
Flatus (-) RR: 20 kali/menit lateralis sinistra  IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
BAB (-) Suhu: 36 C inkarserata  Inj. Ceftriaxone 1x1 gram
Abdomen :  Inf. Metronidazole 3 x 500 mg
Inspeksi : Distensi abdomen (+) Hipertensi  Inj. Ranitidin amp 1x50 mg
Auskultasi : Bising usus (+)  Inj. Metamizole 3 x 1
meningkat, Metalic Sound (+)  Os puasa
Palpasi :nyeri tekan (+) di seluruh  NGT terpasang
region abdomen, finger test tidak  Co. anestesi
teraba masa, defans muskuler (-) Advis Sp. An :
Perkusi : Hipertimpani (+) di inf. RL loading 500 cc habis dalam
seluruh kuadran abdomen 1 jam

Regio Inguinal kiri Hasil Operasi

tampak massa dengan ukuran 2x2
cm, konsistensi kenyal, berbatas
tegas,
nyeri tekan (+),
bising usus (+) meningkat.

Instruksi post op :
- Inf RL : widabes 1:2  30
tpm
- Bising usus (+) minum
sedikit sedikit
- NGT di alirkan (terbuka)
- Terapi sesai program
06/11/2018 Nyeri bagian post Tanda vital: Post op laparatomy  Rawat Ruang biasa
operasi (+) TD: 160/80 mmHg  IVFD widabes : D5% : Nacl 0,9 :
explorasi + adhenolisis +
Perut terasa Nadi: 78 kali/menit Herniorraphy sinistra
aminofluid 1:1:1:1 / 24 jam
kencang (+) Nafas: 20 kali/menit  NGT di alirkan
dengan mess a/i ileus
Suhu: 36 C  Dit Cair 6x50 cc per oral
obstruktif ec. Hernia
Thorax: rh(-/-), wh (-/-)  Inj. Ceftriaxone 1x1 gram
Inguinalis lateralis
Abdomen : nyeri post operasi (+)  Inf. Metronidazole 3 x 500 mg
sinistra inkarserata H+1
BU (+) N  Inj. Ranitidin amp 1x50 mg
Hipertensi  Inj. Metamizole 3 x 1
 Besok rawat luka
 Mobilisasi miring ka-ki
07/11/2018 Nyeri bagian post Kesadaran: CM Post op laparatomy Rawat luka
operasi (+) Keadaan umum: Tampak sakit explorasi + adhenolisis + Bleader treaning, besok aff DC
berkurang, mual sedang Herniorraphy sinistra  IVFD RL : D5% : Nacl 0,9 :
(+) flatus (+) TD: 150/80 mmHg dengan mess a/I ileus aminofluid 1:1:1:1 / 24 jam
Nadi: 78 kali/menit obstruktif ec. Hernia  Dit Cair 6x50 cc per oral
Nafas: 20 kali/menit Inguinalis lateralis  Inj. Ceftriaxone 1x1 gram
Suhu: 36 C sinistra inkarserata H+2  Inf. Metronidazole 3 x 500 mg
Thorax: rh(-/-), wh (-/-)  Inj. Ranitidin amp 1x50 mg
Abdomen : nyeri post operasi (+) Hipertensi  Inj. Metamizole 3 x 1
BU (+) N  Inj. Ondancentron 3 x 4 mg
Abdomen : nyeri post operasi (+) Po : amlodipin 10 mg 0-0-1 tab
08/11/2018 Nyeri bagian post Kesadaran: CM Post op laparatomy AFF Cateter
operasi (+) mual Keadaan umum: Tampak sakit explorasi + adhesiolisis  IVFD RL : D5% : Nacl 0,9 :
(+) muntah (+) sedang + Herniorraphy sinistra aminofluid 1:1:1:1 / 24 jam
1x, flatus (+) TD: 150/80 mmHg dengan mess a/I ileus  Mobilisasi duduk
Nadi: 78 kali/menit obstruktif ec. Hernia  Besok rawat luka
Nafas: 20 kali/menit Inguinalis lateralis  Dit Cair 6x100 cc per oral
Suhu: 36 C sinistra inkarserata H+3  Inj. Ceftriaxone 1x1 gram
Thorax: rh(-/-), wh (-/-)  Inf. Metronidazole 3 x 500 mg
Abdomen : nyeri post operasi (+) Hipertensi  Inj. Ranitidin amp 1x50 mg
BU (+) N  Inj. Metamizole 3 x 1
 Inj. Ondancentron 3 x 4 mg
Po : amlodipin 10 mg 10-0-1 tab
09/11/2018 Nyeri bagian post Kesadaran: CM Post op laparatomy  IVFD RL : D5% : Nacl 0,9 :
operasi Keadaan umum: Tampak sakit explorasi + adhesiolisis aminofluid 1:1:1:1 / 24 jam
berkurang, sedang + Herniorraphy sinistra  Rawat luka
flatus (+) TD: 130/80 mmHg dengan mess a/I ileus  Dit Cair 6x100 cc per oral
bab (-) Nadi: 82 kali/menit obstruktif ec. Hernia  Inj. Ceftriaxone 1x1 gram
Nafas: 20 kali/menit Inguinalis lateralis  Inf. Metronidazole 3 x 500 mg
Suhu: 36 C sinistra inkarserata H+4  Inj. Ranitidin amp 1x50 mg
Abdomen : nyeri post operasi (+)  Inj. Metamizole 3 x 1
BU (+) N Hipertensi  Inj. Ondancentron 3 x 4 mg
Po : amlodipin 10 mg 10-0-1 tab
10/11/2018 Nyeri bagian post Kesadaran: CM Post op laparatomy  AFF NGT
operasi Keadaan umum: Tampak sakit explorasi + adhesiolisis  Dit bubur saring
berkurang, sedang + Herniorraphy sinistra  AFF Infus
flatus (+) TD: 130/80 mmHg dengan mess a/I ileus  BLPL
bab (+) 2 x, Nadi: 94 kali/menit obstruktif ec. Hernia PO
mual (+) Nafas: 20 kali/menit Inguinalis lateralis Cefixime 2 x 200 mg
Suhu: 36 C sinistra inkarserata H+5 Metronidazole 3x500 mg
Abdomen : nyeri post operasi (+) Omeprazole 1 x 1 tab
Hipertensi Nutriflam 2x1
Kontrol poli bedah 3 hari lagi
Rawat luka 2 hari sekali