Fluid Therapy and Outcome: Balance Is Best February 14, 2019

Điều trị dịch truyền và Kết cục: Cân bằng là tốt nhất
Sara J. Allen, FANZCA, FCICM
J Extra Corpor Technol. 2014 Mar; 46(1): 28–32.
Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT
Việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch là thường
quy ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật hoặc bệnh
nặng; tuy nhiên, tranh cãi vẫn còn tồn tại liên
quan đến liệu pháp dịch truyền tối ưu. Các tài
liệu gần đây đã kiểm tra tác dụng của các loại
dịch truyền tĩnh mạch khác nhau, liều lượng và
thời gian điều trị. Mỗi yếu tố này có thể ảnh
hưởng đến kết quả của bệnh nhân. Các dung dịch
tinh thể bao gồm dung dịch muối đẳng trương
hoặc dung dịch điện giải cân bằng và phân bố
rộng ở các khoang dịch ngoại bào, trong khi dung
dịch keo chứa các phân tử trọng lượng phân tử
cao trong dung môi dung dịch tinh thể và không
phân phối tự do trên các khoang dịch ngoại bào.
Dung dịch keo khác nhau trong thành phần và
tác dụng phụ. Bằng chứng gần đây đã nhấn mạnh
mối quan tâm về an toàn và đạo đức liên quan
đến việc sử dụng các dung dịch keo ở bệnh nhân
bệnh nặng, đặc biệt là việc sử dụng các dung dịch
tinh bột tổng hợp liên kết với tăng tỷ lệ mắc bệnh
và tử vong. Các dung dịch tinh thể có thành phần
giàu clorua (ví dụ, nước muối đẳng trương) có
liên quan đến nhiễm toan chuyển hóa, tăng
clorua máu, tăng tỷ lệ tổn thương thận cấp tính
và tăng yêu cầu điều trị thay thế thận. Liều tối ưu
của dịch truyền tĩnh mạch vẫn còn gây tranh cãi
mà không có bằng chứng rõ ràng để hỗ trợ các
1 BS. Đặng Thanh Tuấn Sara J. Allen, J Extra Corpor Technol. 2014 Mar; 46(1): 28–32
phương pháp “hạn chế” so với “tự do”. Các thử
nghiệm chất lượng cao hơn nữa là cần thiết để
làm sáng tỏ liệu pháp điều trị tối ưu cho bệnh
nhân, nhưng hiện tại nên sử dụng phương pháp
cân bằng về loại, liều lượng và thời gian truyền
dịch.
Quản lý dịch truyền truyền tĩnh mạch là thường
quy trong quản lý bệnh nhân phẫu thuật và bệnh
nặng. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát
được công bố gần đây và các đánh giá hệ thống
đã kiểm tra hiệu quả, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử
vong liên quan đến việc sử dụng các loại dịch
truyền tĩnh mạch khác nhau, thời gian và liều
lượng và cho thấy rằng mỗi yếu tố này có thể ảnh
hưởng đến kết quả đối với bệnh nhân (1-6). Tuy
nhiên, những tranh cãi vẫn còn tồn tại liên quan
đến loại dịch truyền lý tưởng, liều lượng và thời
gian truyền dịch cho bệnh nhân phẫu thuật và
bệnh nhân nặng.
Tổng quan này xem xét lại các bằng chứng cho
đến nay, tập trung đặc biệt vào thực tiễn tốt nhất
hiện nay trong các chuyên khoa chạy tuần hoàn
ngoài cơ thể, gây mê và chăm sóc tích cực và làm
thế nào một cách tiếp cận cân bằng trong tất cả
các lĩnh vực quản lý dịch truyền có thể ảnh
hưởng tích cực đến kết quả lâm sàng.
Fluid Therapy and Outcome: Balance Is Best February 14, 2019

CÁC LOẠI DỊCH: DUNG DỊCH ĐIỆN GIẢI
VS DUNG DỊCH KEO
Định nghĩa
Các dịch truyền dung dịch tinh thể bao gồm dung
dịch muối đẳng trương (ví dụ: 0,9% dung dịch
muối, nước muối sinh lý) hoặc dung dịch điện
giải cân bằng (ví dụ, Plasmalyte, Ringer’s
Lactate) và được coi là phân phối nhanh chóng
và rộng rãi trên các khoang dịch ngoại bào sau
khi dùng. Dung dịch keo là dịch truyền với dung
môi dung dịch tinh thể chứa các phân tử trọng
lượng phân tử lớn, không tự do khuếch tán qua
các khoang dịch truyền ngoại bào (ví dụ,
albumin, hydroxyethyl starch) và do đó gây áp
lực lên dung dịch keo. Theo truyền thống, dung
dịch keo được cho là tồn tại trong khoang dịch
truyền trong mạch máu trong một thời gian dài
sau khi dùng thuốc trái ngược với dung dịch tinh
thể. Do đó, dung dịch keo đã được sử dụng như
các tác nhân tiết kiệm thể tích với các lợi ích
được đề xuất là thể tích tổng thể ít hơn cần thiết
cho hồi sức và phục hồi thể tích nội mạch và do
đó ít phù nề hơn và có thể ít phải thẩm tách máu
cho bệnh nhân. Tuy nhiên, một số yếu tố có thể
làm thay đổi sự phân bố của các dung dịch keo,
bao gồm tình trạng thể tích của bệnh nhân, tính
toàn vẹn của nội mạc mạch máu, viêm hệ thống
và sử dụng các chất chủ vận alpha-adrenergic và
do đó làm thay đổi hiệu quả của dung dịch keo
như các tác nhân tăng thể tích.
Phân loại keo: Albumin, Gelatin và tinh bột
tổng hợp
Trong dung dịch keo là một số loại phụ của dịch
truyền. Albumin là một dịch truyền chứa protein
huyết tương người, có nguồn gốc từ huyết tương
người, phổ biến nhất là dung dịch 4% và thường
treo trong nước muối đẳng trương, trong khi các
dung dịch keo tổng hợp như Hespan®,
Voluven® và Volulyte® chứa 6% hydroxyethyl
starch (HES) có nguồn gốc từ thực vật, treo trong
dung dịch tinh thể cân bằng. Các dung dịch keo
cũ hơn bao gồm Haemaccel® và Gelofusin® có
chứa các phân tử gelatin succinylated có nguồn
gốc từ các nguồn động vật và treo trong các dung
dịch tinh thể cân bằng. Mỗi loại dung dịch keo có
rủi ro tiềm ẩn liên quan đến việc sử dụng;
albumin là một sản phẩm máu có nguy cơ nhiễm
trùng và dung dịch keo tổng hợp có nguy cơ mắc
các bệnh rối loạn đông máu, tổn thương cơ quan
cuối và phản ứng phản vệ. Thành phần của dịch
truyền thường được sử dụng được tóm tắt trong
Bảng 1.

Bảng 1. Thành phần của dịch truyền dung dịch tinh thể và keo thông thường [5].

Electrolyte Plasmalyte Normal Ringer’s Albumin Voluven Hydroxyethyl Starch Gelofusin

(mmol/L) Saline Lactate 4% 6%
Sodium 140 154 131 140 154 154
Potassium 5 0 5 0 0 0
Chloride 98 154 111 128 154 125
Calcium 0 0 2 0 0 0
Magnesium 1.5 0 1 0 0 0
Bicarbonate 0 0 0 0 0 0
Lactate 0 0 29 0 0 0
Acetate 27 0 0 0 0 0
Gluconate 23 0 0 0 0 0

2 BS. Đặng Thanh Tuấn Sara J. Allen, J Extra Corpor Technol. 2014 Mar; 46(1): 28–32
Fluid Therapy and Outcome: Balance Is Best
Kết quả
Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn
gần đây đã kiểm tra việc sử dụng các dung dịch
tinh thể so với dung dịch keo. Sự khác biệt quan
trọng theo đó dung dịch keo đã sử dụng đã được
chứng minh.
Năm 2004, Nghiên cứu SAFE, một thử nghiệm
ngẫu nhiên có kiểm soát đa trung tâm lớn, đã
điều tra việc sử dụng 0,9% nước muối so với 4%
albumin để hồi sức truyền dịch ở 6997 bệnh
nhân chăm sóc tích cực. Tổng lượng dịch truyền
giữa hai nhóm khác nhau trong 4 ngày đầu tiên
với tỷ lệ thể tích albumin so với thể tích muối là
1:1,4. Điều này thể hiện sự khác biệt trung bình
gần đúng của 800-900 mL trong thời gian này,
một lượng vừa phải trên lâm sàng. Không có sự
khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc kết quả chung sau
28 ngày đã được chứng minh, mặc dù trong phân
tích phân nhóm được đặt trước, albumin có liên
quan đến kết quả khác biệt (kết quả bất lợi trong
chấn thương sọ não, kết quả cải thiện trong
nhiễm trùng huyết nặng) (2).
Theo truyền thống, việc sử dụng dung dịch keo
được khuyến cáo là phương pháp giảm thiểu
tổng thể tích dịch cần thiết để hồi sức so với
dung dịch tinh thể. Tỷ lệ dự kiến thể tích của
dung dịch tinh thể với dung dịch keo được sử
dụng cho cùng một mức độ tăng thể tích dịch nội
mạch là khoảng 5-1. Tuy nhiên, như đã nhấn
mạnh, các thử nghiệm đã chứng minh rằng sự
tăng thể tích bổ sung ước tính với dung dịch keo
thay cho dung dịch tinh thể in vivo nhỏ hơn
nhiều so với ước tính hoàn toàn dựa trên các đặc
tính hóa lý và Định luật Starling (1,2). Điều này
phản ánh thực tế là lớp glycocalyx nội mô bị tổn
thương ở nhiều bệnh nhân nguy kịch và phẫu
thuật và không thể duy trì toàn vẹn. Glycocalyx
nội mô là một lớp mỏng của glycoprotein, glyco-
saminoglycans, proteoglycans và protein huyết
3 BS. Đặng Thanh Tuấn Sara J. Allen, J Extra Corpor Technol. 2014 Mar; 46(1): 28–32
February 14, 2019
tương liên quan, hiện diện trên các tế bào nội mô
và rất quan trọng trong việc xác định tính thấm
nội mô. Lớp này dễ bị tổn thương do viêm (ví dụ:
phẫu thuật, nhiễm trùng huyết và bệnh nặng),
thiếu máu cục bộ, tăng đường huyết và do tiếp
xúc với tình trạng thể tích nội mạch bị thay đổi
(ví dụ, trong quá trình chạy tuần hoàn ngoài cơ
thể). Tổn thương glycocalyx nội mô gây tăng tính
thấm nội mô và cho phép khuếch tán nhanh hơn
các phân tử và dịch truyền vào mô kẽ hơn so với
dự đoán. Ngoài ra, chấn thương glycocalyx có thể
liên quan đến tăng hiện tượng viêm và mất đáp
ứng mạch máu (7). Tỷ lệ dung dịch tinh thể và
dung dịch keo được ước tính từ các thử nghiệm
lớn chỉ là 1,2 – 1,4 - 1 (1,2). Ngoài việc phù mô kẽ
do sử dụng dịch truyền, có mối quan tâm đáng kể
về tổn thương mô với dung dịch keo tổng hợp do
sự tích tụ của các phân tử tổng hợp trong mô kẽ
sau khi nội mô bị tổn thương với các tác dụng
độc hại được mô tả trước đây ở thận, gan và tủy
xương (8).
Vào năm 2012, Nhóm Thử nghiệm 6S và Nhóm
Thử nghiệm Chăm sóc tích cực Scandinavi đã báo
cáo kết quả từ một thử nghiệm đa trung tâm lớn,
nhóm song song, mù đôi, so sánh hồi sức truyền
dịch trong phòng chăm sóc tích cực với 6% HES
so với Ringer’s acetate ở 798 bệnh nhân bị nhiễm
trùng huyết nặng (8). Nghiên cứu này đã chứng
minh tăng nguy cơ tử vong vào ngày 90 (nguy cơ
tương đối 1,17) và tăng nguy cơ điều trị thay thế
thận (nguy cơ tương đối 1,35) ở bệnh nhân điều
trị bằng HES. Ngoài ra, bệnh nhân được điều trị
bằng HES được truyền máu nhiều sản phẩm dị
thể (allogeneic) hơn. Không có sự khác biệt trong
tổng thể tích dịch truyền được sử dụng giữa hai
nhóm. Một nghiên cứu tiếp theo được công bố
vào năm 2012 đã so sánh việc sử dụng nước
muối 0.9% hoặc HES để hồi sức trong điều trị
chăm sóc tích cực (1). Tổng cộng 7000 bệnh
Fluid Therapy and Outcome: Balance Is Best
nhân được đưa vào một đơn vị chăm sóc tích cực
(ICU) đã được phân bổ ngẫu nhiên để nhận 6%
HES hoặc 0.9% nước muối cho tất cả dịch truyền
hồi sức cho đến khi xuất viện từ ICU. Không có sự
khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm
nhưng tăng sử dụng liệu pháp thay thế thận ở
bệnh nhân điều trị bằng HES. Ngoài ra, sự gia
tăng các tác dụng phụ (ví dụ: ngứa, nổi mẩn da)
xảy ra ở nhóm được điều trị bằng HES. Một lần
nữa chỉ có một sự khác biệt khiêm tốn về thể tích
dịch truyền được quản lý giữa các nhóm.
Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây trên
bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim chọn lọc,
truyền dung dịch albumin 5% được so sánh với
6% HES và Ringer's lactate với liều lên tới 50
ml/kg/ngày với kết cục so sánh mất máu qua ống
dẫn lưu ngực, chạy thận nhân tạo, bất thường
đông máu, và truyền máu toàn phần (9). Sử dụng
HES và 5% albumin có liên quan đến tăng thẩm
tách máu, tác dụng phụ đối với đông máu và tăng
truyền máu các sản phẩm máu so với sử dụng
Ringer’s Lactate.
Điều quan trọng là phải nhận ra rằng việc sử
dụng cả hai dung dịch tinh thể và dung dịch keo
để hồi sức là một biện pháp thay thế cho truyền
máu và sản phẩm máu. Trong khi một cuộc thảo
luận về điều trị truyền máu nằm ngoài phạm vi
của tổng quan này, điều đáng chú ý là nhiều yếu
tố, bao gồm chi phí tăng, nguồn lực hạn chế và
các mối liên quan với tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử
vong khi sử dụng máu và sản phẩm máu, góp
phần vào việc sử dụng dung dịch tinh thể và
dung dịch keo. Tuy nhiên, ngược lại, sử dụng cả
dung dịch keo và dung dịch tinh thể vượt quá có
liên quan đến pha loãng máu và tác dụng phụ của
nó: rối loạn đông máu do pha loãng và thiếu máu
pha loãng. Trong một nghiên cứu trên 108 bệnh
nhân được ghép bắc cầu động mạch vành, việc
pha loãng máu nặng (hematocrit 5-18% trên
4 BS. Đặng Thanh Tuấn Sara J. Allen, J Extra Corpor Technol. 2014 Mar; 46(1): 28–32
February 14, 2019
chạy tuần hoàn ngoài cơ thể) so với pha loãng
máu vừa phải (hematocrit ≥ 27% trên chạy tuần
hoàn ngoài cơ thể) liên quan đến tỷ lệ truyền
máu và biến chứng phổi lớn hơn (10). Những
phát hiện này minh họa tốt vấn đề nan giải của
điều trị truyền máu; nghĩa là, truyền quá nhiều
máu có thể gây khó chịu, nhưng truyền quá ít
máu cũng có thể có tác dụng xấu thậm chí còn tồi
tệ hơn. Mức hematocrit an toàn tối ưu hoặc thậm
chí tối thiểu chưa được thiết lập.
Kết luận
Nhìn chung, việc sử dụng dung dịch keo tổng hợp
ở bệnh nhân bị bệnh nặng không có lợi ích gì và
có liên quan đến tác hại đáng kể và tăng chi phí.
Một số tổ chức bao gồm Cơ quan Dược phẩm
Liên bang Hoa Kỳ và Cơ quan Dược phẩm Châu
Âu đã ban hành các tuyên bố và hướng dẫn
khuyến nghị chấm dứt sử dụng dung dịch keo
tổng hợp ở bệnh nhân bị bệnh nặng, bệnh nhân
nhiễm trùng huyết và những người bị rối loạn
chức năng thận (11-13). Cơ quan quản lý các sản
phẩm y tế và chăm sóc sức khỏe của Vương quốc
Anh (MHRA) đã đình chỉ việc sử dụng HES cho
tất cả bệnh nhân vào tháng 6 năm 2013. Các nhà
sản xuất của Hespan® bao gồm một cảnh báo
trong hướng dẫn rằng không nên sử dụng cho
bệnh nhân tim phổi hoặc bệnh nhân trải qua
phẫu thuật tim do các nguy cơ chảy máu tiềm ẩn.
Trong khi việc sử dụng các dịch truyền này ở
bệnh nhân không bệnh nặng và phẫu thuật
thường quy không được nghiên cứu kỹ, do không
có lợi ích được ghi nhận, khả năng gây hại và chi
phí tăng rõ rệt so với các dung dịch tinh thể, nên
khuyến cáo không nên sử dụng chúng. Trong
bệnh viện của tác giả, các dung dịch keo tổng hợp
đã được loại bỏ khỏi danh mục thuốc của bệnh
viện. Ngoài ra, vì albumin đã được chứng minh là
dịch truyền keo an toàn ở hầu hết các bệnh nhân
bị bệnh nặng, nên nó có thể được sử dụng ở một
Fluid Therapy and Outcome: Balance Is Best
số bệnh nhân hạn chế trong đó lợi ích được dự
kiến là giảm thể tích và kéo dài thời gian tăng thể
tích nội mạch.
DUNG DỊCH TINH THỂ: DUNG DỊCH
TINH THỂ CÂN BẰNG VS DUNG DỊCH
NƯỚC MUỐI ĐẲNG TRƯƠNG
Gần đây, nghiên cứu về liệu pháp dịch truyền tối
ưu đã tập trung vào việc sử dụng các dung dịch
tinh thể cân bằng (Ringer's acetate, Plasmalyte)
so với nước muối sinh lý do lo ngại về tác dụng
phụ của nước muối sinh lý, đặc biệt liên quan
đến chuyển hóa, tác dụng phụ đường tiêu hóa,
thận và đông máu.
Nước muối đẳng trương 0.9% (sinh lý)
Nước muối sinh lý chứa 154 mmol/L natri và
154 mmol/L ion clorua có độ thẩm thấu là 287
mOsm/kg H2O (giống hệt với thẩm thấu huyết
tương). Do đó, truyền một lượng lớn dung dịch
muối đẳng trương (ví dụ, bắc cầu tim phổi, thay
thế dịch truyền trong phẫu thuật) dẫn đến
truyền nhiều clorua và pha loãng các anion huyết
tương gây ra nhiễm toan chuyển hóa do tăng
clorua máu.
Dung dịch cân bằng
Có nhiều loại dung dịch cân bằng khác nhau; tuy
nhiên, tất cả đều có thành phần chất điện giải
tương tự như huyết tương, như được nêu trong
Bảng 1. Các anion hữu cơ như lactate, acetate và
gluconate được sử dụng làm chất đệm để cung
cấp tính đẳng trương in vitro nhưng được
chuyển hóa nhanh sau khi truyền tĩnh mạch, dẫn
đến giảm nồng độ thẩm thấu trong tĩnh mạch in
vivo. Truyền một lượng lớn dung dịch tinh thể
cân bằng không tạo ra tải lượng clorua lớn và có
tác dụng pha loãng ít hơn (vì lợi tiểu nhanh được
bằng cách ức chế giải phóng hormone chống bài
niệu, xảy ra do nhược trương in vivo). Do đó, các
5 BS. Đặng Thanh Tuấn Sara J. Allen, J Extra Corpor Technol. 2014 Mar; 46(1): 28–32
February 14, 2019
dung dịch cân bằng đã bảo tồn cân bằng axit-
bazơ và nồng độ clorua vẫn bình thường.
Kết quả
Tranh cãi tồn tại liên quan đến nhiễm toan
chuyển hóa do nước muối, cho dù nhiễm toan có
ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng hay chỉ đơn
giản là tác dụng phụ của nước muối, thoáng qua
và lành tính. Hiện tại không có bằng chứng rõ
ràng để làm sáng tỏ điều này. Tuy nhiên, ảnh
hưởng của clorua dư thừa do sử dụng nước muối
được hiểu rõ hơn.
Tác dụng thận và đường tiêu hóa
Clorua được điều hòa bởi sự hấp thụ và bài tiết
trong đường tiêu hóa và tái hấp thu và bài tiết
qua thận. Clorua dư thừa gây co mạch thận thông
qua tái hấp thu và phản hồi ống thận – cầu thận,
làm giảm tốc độ lọc cầu thận và hoạt động renin,
trong khi tăng đáp ứng với angiotensin II (14).
Những tác dụng này làm giảm lưu lượng máu
thận, lợi tiểu và lợi natri niệu. Clorua cũng có thể
gây giải phóng thromboxane và tăng khả năng
đáp ứng với thuốc co mạch tuần hoàn (15).
Một nghiên cứu năm 2012 trên những người tình
nguyện khỏe mạnh đã chứng minh tăng clorua
máu kéo dài sau khi truyền nước muối 0.9% liên
quan đến giảm lưu lượng máu thận và giảm tưới
máu vỏ thận. Truyền Plasmalyte không liên quan
đến những thay đổi này. Ngoài ra, trong khi sự
thay đổi thể tích máu là giống hệt nhau, sự tăng
thể tích lớn hơn của khoang dịch ngoại mạch
được quan sát thấy với truyền nước muối (16).
Trong một nghiên cứu nhỏ ở những bệnh nhân
cao tuổi trải qua cuộc phẫu thuật lớn, truyền
dung dịch muối (hoặc 6% HES trong dung dịch
muối) so với dung dịch cân bằng (hoặc 6% HES
trong dung dịch cân bằng) có liên quan đến thời
gian kéo dài hơn để đi tiểu lần đầu, nhiễm toan
chuyển hóa đáng kể, và làm xấu đi tưới máu niêm
Fluid Therapy and Outcome: Balance Is Best
mạc dạ dày (17). Một nghiên cứu trên 1407 bệnh
nhân chăm sóc tích cực được điều trị bằng chiến
lược clorua tự do hoặc clorua hạn chế đã chứng
minh sự gia tăng đáng kể trong chấn thương thận
cấp tính (AKI) được xác định theo tiêu chí RIFLE
(Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD) và sử dụng liệu
pháp thay thế thận (RRT) trong nhóm clorua tự
do. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong đã
được chứng minh (18). Cuối cùng, một nghiên
cứu quan sát lớn trên 30.994 bệnh nhân trải qua
phẫu thuật bụng đã nhận được 0.9% dung dịch
muối hoặc dung dịch tinh thể cân bằng đã chứng
minh tăng tỷ lệ mắc bệnh khi sử dụng 0.9% nước
muối với nguy cơ nhiễm trùng tăng, AKI tăng và
yêu cầu RRT và tăng yêu cầu truyền máu (19).
Nhiễm trùng
Tăng clorua máu có liên quan đến tác dụng tiền
viêm và procytokine (14). Ở những bệnh nhân bị
tăng clorua máu, đáp ứng miễn dịch thay đổi có
thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Ngoài ra, chấn
thương thận cấp tính và RRT làm tăng nguy cơ
nhiễm trùng.
Hiệu ứng đông máu và chảy máu
Ở liều cao, nước muối 0.9% có thể gây ra rối loạn
đông máu (19). Các cơ chế góp phần vào điều này
bao gồm pha loãng, nhiễm toan và không có
canxi trong dung dịch muối (14). Các nghiên cứu
lâm sàng bị hạn chế và không có sự khác biệt
trong chảy máu hoặc sử dụng sản phẩm máu đã
được chứng minh một cách nhất quán.
Dung dịch keo
Một số nghiên cứu đã xem xét dung dịch keo
trong dung dịch cân bằng so với dung dịch muối.
Trong một nghiên cứu năm 2006 trên 81 bệnh
nhân trải qua phẫu thuật tim, HES trong dung
dịch cân bằng hoặc nước muối sinh lý được dùng
với so sánh tổng thể tích cần thiết, pH huyết
thanh, clorua huyết thanh và mức base deficit.
6 BS. Đặng Thanh Tuấn Sara J. Allen, J Extra Corpor Technol. 2014 Mar; 46(1): 28–32
February 14, 2019
Không có sự khác biệt về thể tích dịch truyền cần
thiết được ghi nhận giữa các nhóm. Mức clorua
thấp hơn và mức base deficit và pH tương ứng
cao hơn xảy ra trong nhóm HES trong dung môi
cân bằng. Tuy nhiên, không khác biệt về tỷ lệ mắc
bệnh hoặc tử vong trong nghiên cứu này (20).
Nghiên cứu trong tương lai
Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn hơn nữa được
đảm bảo để kiểm tra tỷ lệ mắc và ảnh hưởng của
tăng clorua máu ở bệnh nhân nhập viện và các
phân nhóm bệnh nhân như phẫu thuật tim. Hàm
lượng clorua không phải là sự khác biệt duy nhất
giữa 0.9% dung dịch muối và dung dịch tinh thể
cân bằng, và các tác dụng có lợi có thể có của chất
đệm hoặc lactate cũng cần được nghiên cứu.
Kết luận
Nghiên cứu gần đây phù hợp trong việc chứng
minh tác hại có thể xảy ra khi sử dụng dung dịch
muối 0.9% so với dung dịch tinh thể cân bằng
trong trị liệu bằng dịch truyền. Các cơ chế chính
xác và mức độ gây hại có thể không được làm rõ
hoàn toàn, và nhiều nghiên cứu có khả năng
mang lại lợi ích.
CÂN BẰNG TRONG LIỀU LƯỢNG: DÙNG
TỰ DO VS GIỚI HẠN
Liệu pháp truyền dịch thường được sử dụng để
đạt được các mục tiêu huyết động như cung
lượng tim, huyết áp động mạch trung bình và áp
lực tĩnh mạch trung tâm; tuy nhiên, việc sử dụng
quá nhiều dịch truyền có thể gây hại như hồi sức
không đầy đủ. Các mục tiêu huyết động tối ưu để
đạt được tưới máu nội tạng vẫn chưa được biết,
có khả năng thay đổi giữa các bệnh nhân và có
thể thay đổi theo thời gian cho từng bệnh nhân.
Dịch truyền dư thừa có thể làm giảm quá trình
oxy hóa mô, làm lành vết thương và có liên quan
đến AKI (21).
Fluid Therapy and Outcome: Balance Is Best
Thử nghiệm The Fluid Expansion As Supportive
Therapy (FEAST) so sánh hồi sức truyền dịch
bolus (nước muối hoặc albumin) với liệu pháp
bù dịch chậm tiêu chuẩn ở hơn 3000 trẻ em ở
châu Phi hạ Sahara đến bệnh viện vì nhiễm trùng
nặng. Thử nghiệm đã chứng minh tỷ lệ tử vong
tăng lên khi điều trị bolus bằng dung dịch muối
hoặc albumin khi so sánh với bù nước tiêu chuẩn
(22). Ngược lại, các nghiên cứu về điều trị nhắm
mục tiêu sớm đã chứng minh kết quả cải thiện
bao gồm giảm tỷ lệ tử vong với liệu pháp bolus
dịch truyền được định hướng bởi các mục tiêu
huyết động và điều trị theo phác đồ (23).
Một số thử nghiệm hiện đang được tiến hành
kiểm tra các chế độ điều trị và định lượng dịch
truyền tối ưu (ví dụ, liệu pháp REstrictive so với
LIbEral Fluid trong thử nghiệm phẫu thuật bụng
lớn [RELIEF]).
TÓM LƯỢC
Bằng chứng hiện tại cho thấy rằng không có lợi
ích, nhưng tác hại đáng kể, liên quan đến việc sử
dụng các dung dịch keo tổng hợp làm dịch truyền
truyền tĩnh mạch. Bởi vì các dung dịch keo tổng
hợp cũng có chi phí tăng so với các dung dịch
tinh thể, việc sử dụng liên tục của chúng không
thể được biện minh. Việc sử dụng albumin vẫn
còn gây tranh cãi và trong hầu hết các trường
hợp lâm sàng không mang lại lợi ích gì so với các
dung dịch tinh thể. Tuy nhiên, sử dụng albumin
có thể phù hợp trong các trường hợp lâm sàng
trong đó sự khác biệt nhỏ trong cân bằng dịch
REFERENCES
1. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al.
Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in
intensive care. N Engl J Med. 2012;367:1901–1911.
[PubMed]
7 BS. Đặng Thanh Tuấn
February 14, 2019
truyền rất quan trọng đối với bệnh nhân hoặc ở
bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng.
Ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ việc sử
dụng các dung dịch tinh thể cân bằng hơn là
dung dịch muối đẳng trương với giảm nhiễm
toan chuyển hóa và giảm AKI ở những bệnh nhân
được điều trị bằng dung dịch tinh thể cân bằng
so với dung dịch muối đẳng trương. Các thử
nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn là cần thiết
để xác nhận lợi ích của các dung dịch cân bằng so
với nước muối sinh lý.
Không chỉ là loại dịch truyền được sử dụng trên
lâm sàng, mà liều lượng dịch truyền có khả năng
đóng góp vào kết quả lâm sàng khi sử dụng dịch
truyền dư thừa liên quan đến tăng phù nề mô, rối
loạn đông máu, nhiễm toan, chảy máu và rối loạn
chức năng cơ quan, trong khi hồi sức không đầy
đủ có thể liên quan đến cung lượng tim và tưới
máu không đủ với kết quả rối loạn chức năng cơ
quan. Hiện tại không có phương pháp duy nhất
để xác định liều lượng dịch truyền thích hợp và
các mục tiêu cho hồi sức hiện đang tồn tại với các
dấu hiệu lâm sàng và theo dõi đầy đủ của điều trị
hồi sức được sử dụng phổ biến nhất.
Nhìn chung, tác giả ủng hộ việc xem xét cẩn thận
về chỉ định cho quản lý dịch truyền, bất kỳ chống
chỉ định tiềm ẩn và tác dụng phụ nào có thể liên
quan đến một dịch truyền cụ thể, và xem xét và
theo dõi cẩn thận các mục tiêu hồi sức cho bất kỳ
bệnh nhân nào.
2. SAFE Study Investigators. A comparison of albumin
and saline for fluid resuscitation in the intensive care
unit. N Engl J Med. 2004;350:2247–2256. [PubMed]
3. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, et al. Major
complications, mortality, and resource utilisation after
open abdominal surgery: 0.9% saline compared to
Plasma-Lyte. Ann Surg. 2012;255:821–829. [PubMed]
Sara J. Allen, J Extra Corpor Technol. 2014 Mar; 46(1): 28–32
Fluid Therapy and Outcome: Balance Is Best
4. Maitland K, Kiguli S, Opoka R, et al. Mortality after
fluid bolus in African children with shock. N Engl J
Med. 2011;364:2483–2495. [PubMed]
5. Guidet B, Soni N, Della Rocca G, et al. A balanced
view of balanced solutions. Crit Care. 2010;14:325.
[PMC free article] [PubMed]
6. Raghunathan K, Shaw AD, Bagshaw SM. Fluids are
drugs: Type, dose and toxicity. Curr Opin Crit Care.
2013;19:290–298. [PubMed]
7. Becker BF, Chappell D, Bruegger D, et al.
Therapeutic strategies targeting the endothelial
glycocalyx: Acute deficits, but great potential.
Cardiovasc Res. 2010;87:300–310. [PubMed]
8. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al.
Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in
severe sepsis. N Engl J Med. 2012;367:124–134.
[PubMed]
9. Skhirtladze K, Base EM, Lassnigg A, et al.
Comparison of the effects of albumin 5%, hydroxyethyl
starch 130/0.4 6%, and Ringer’s lactate on blood loss
and coagulation after cardiac surgery. Br J Anaesth.
2014;112:255–264. [PubMed]
10. Mathew JP, Burkhard Mackensen G, Phillips-Bute
B, et al. Effects of extreme hemodilution during cardiac
surgery on cognitive function in the elderly.
Anesthesiology. 2007;107:577–584. [PubMed]
11. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, et al. Consensus
statement of the ESICM task force on colloid volume
therapy in critically ill patients. Intensive Care Med.
2012;38:368–383. [PubMed]
12. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving
sepsis campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2012.
Crit Care Med. 2013;41:580–637. [PubMed]
13. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus
crystalloids for fluid resuscitation in critically ill
patients. Cochrane Database Syst Rev.
2013;2:CD000567. [PubMed]
14. Mohd Yunos N, Bellomo R, Story D, et al. Bench-
to-bedside review: Chloride in critical illness. Crit Care.
2010;14:226. [PMC free article] [PubMed]
Thực hiện: BS. Đặng Thanh Tuấn (13/02/2019)
8 BS. Đặng Thanh Tuấn
February 14, 2019
15. Quilley CP, Lin YS, McGiff JC. Chloride anion
concentration as a determinant of renal vascular
responsiveness to vasoconstrictor agents. Br J
Pharmacol. 1993;108:106–110. [PMC free article]
[PubMed]
16. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, et al. A
randomised, controlled, double-blind crossover study on
the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and Plasma-
Lyte 148 on renal blood flow velocity and renal cortical
tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg.
2012;256:18–24. [PubMed]
17. Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, et al. The effects of
balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid
solutions on acid-base and electrolyte status and gastric
mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth
Analg. 2001;93:811–816. [PubMed]
18. Mohd Yunos N, Bellomo R, Hegarty C, et al.
Association between a chloride-liberal vs chloride-
restrictive intravenous fluid administration strategy and
kidney injury in critically ill adults. JAMA.
2012;308:1566–1572. [PubMed]
19. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, et al. Major
complications, mortality, and resource utilization after
open abdominal surgery. Ann Surg. 2012;255:821–829.
[PubMed]
20. Base E, Standl T, Mahl C, et al. Comparison of 6%
HES 130/0.4 in a balanced electrolyte solution versus
6% HES 130/0.4 in saline solution in cardiac surgery.
Crit Care. 2006;10(Suppl 1):176.
21. Kambhampati G, Ross EA, Alsabbagh MM, et al.
Perioperative fluid balance and acute kidney injury. Clin
Exp Nephrol. 2012;16:730–738. [PubMed]
22. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. Mortality
after fluid bolus in African children with severe
infection. N Engl J Med. 2011;364:2483–2495.
[PubMed]
23. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-
directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368–1377.
[PubMed]
Sara J. Allen, J Extra Corpor Technol. 2014 Mar; 46(1): 28–32