Guía Práctica del Dolor

Mamario
Dr. Luis Javier Gallón V
 ¿Por qué es
importante la mama?

• Nos diferencia como clase biológica

 ¿Por qué es
importante la mama?

• Autoestima

• Sexualidad

• Reproducción
 ¿Por qué es
importante la mama?
Podemos pasar de la alegría
a la tristeza en dos segundos
 ¿Por qué es
importante la mama?

• Problema de Salud
Pública

• El ser humano
tiene un
sentimiento de
inmortalidad
permanente
 Epidemiología Mundial

• Aumento de la incidencia desde 1960

• Número de muertes estable
• Ahora detección más temprana
• Mejores tratamientos para estados
avanzados
 Epidemiología USA

• Una de una de cada nueve mujeres

desarrollará cáncer de mama
• En 1996 se presentaron 184.300
nuevos casos y un total de 44.000
muertes por cáncer de mama.
 Epidemiología Local
• Antioquia
– El cáncer es la segunda causa médica
de muerte, después de los infartos
agudos al miocardio.
• Colombia
– Tumor maligno mas frecuente en
mujeres luego del cáncer de cuello
uterino en Colombia
– Causa mas frecuente de muerte por
cáncer en mujeres entre 15 y 54 años
Mama tejido heterogéneo
 Interacción Endocrina

PUBERTAD
CTO SIST. FACTORES
PRODUCTOR HORMONALES
DE LECHE EMBARAZO

ESTROGENOS

PROGESTERONA
 Desarrollo
Estrógenos Progesterona

(+) Cto porción (+) Cto alveolar

Ductal sist. glandular Del Lóbulo

Requieren la interacción con Insulina – Cortisol

– Tiroxina -Prolactina – Hormona del Cto
 Mama tejido heterogéneo

Conductos

Lóbulos

Estroma

Grasa
 ¿Por qué es importante la
patología benigna?

• Un Dx tardío afecta el pronóstico.

• El Ginecólogo es quien evalúa por primera

vez a la paciente con patología mamaria y
tiene la responsabilidad moral y ética de
realizar un enfoque apropiado.

• El Dx Tardío es la segunda causa de

demanda médica en USA.
 ¿Por qué es
importante la mama?
 ¿Por qué es
importante la mama?
 ¿Por qué es importante la
patología benigna?

• Un Dx tardío afecta el pronóstico.

• El Ginecólogo es quien evalúa por primera

vez a la paciente con patología mamaria y
tiene la responsabilidad moral y ética de
realizar un enfoque apropiado.

• El Dx Tardío es la segunda causa de

demanda médica en USA.
 Mastalgia

• Difícil reconocerla, diagnosticarla y estudiarla.

• “Las mujeres con dolor mamario son nerviosas y de
temperamento irritable” Sir Ashley Cooper en 1829.
• Estudio mujeres saludables:
– 69% mastalgia suficiente para causar alteración.
– Sòlo el 3,4 % solicitaron atención.
– Otro estudio en 585 mujeres trabajadoras mastalgia
leve en el 45% y severa en el 21%.
 Mastalgia

• Presente en el 45– 60% mujeres.

• Sólo 5% al 15% de mujeres van a
necesitar tratamiento adicional……, es
decir,
….el 85 a 95% de las pacientes mejoran
con saber que NO TIENEN CA !

Hansen. Breast Disease. Med Clin North Am., 1998.

Blicher-Toft M -Acta Obstet Gynecol Scand, 1984.
 Mastalgia

• La mastalgia y la nodularidad difusa los mas

frecuentes motivos de consulta,
representan la manifestación del temor al
cáncer.
• Estudio de Preece: 16 de 240 pacientes
(7%) con tumores operables consultaron
por mastalgia solamente.
– Preece PE, Baum M, Mansel RE: The importance of
mastalgia in operable breast cancer. BMJ 248:1299-
1300, 1982.
 Mastalgia
Característica Cíclica No Cíclica
Edad inicio 30s 40s
Localización Bilateral Unilateral
Tipo sordo Agudo
Frecuencia 67% 33%
Etiología Hormonal Anatómico
Postmenopausia Muy raro 12%
R/ Tto Hormonal 80% 40%

FIGO – Benign Breast Tumors - 1994

 Mastalgia clínica
y no clínica
Cíclico No cíclico
Estiram Cooper
Hormonal Premenstrual
Brasier
Constocondritis
Necosis grasa
Mastitis
Quistes
Enf Mondor
 Mastalgia Etiológica
• Dolor fase lútea
• No evidencia deficiencia
Progesterona
• Aumento almacenamiento PRL
• No hay diferencias
– Histológicas
– Expresión ILK-6, ILK 1B , FcNT
 Mastalgia
Aspecto Psicosocial

Varios estudios han confirmado que

las pacientes con mastalgia severa
tienen una morbilidad psicológica
que puede ser mas bien el
resultado que la causa de su dolor
mamario.
– Preece BMJ 1978
 Mastalgia
• Estudio de la paciente
1. Examen físico cuidadoso
2. Imagen – MMG – Eco
3. Excluir Patologías asociadas
• Orientación Verbal
“Exhaustiva y Persuasiva”
• Medidas generales: Sostén, frío local, reposo.
(1) Barros AC, Mottola J, Ruiz CA, et al.Reassurance in the
treatment of mastalgia. Breast J 1999; 5:162-5.
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/043.pdf
Mastalgia Mecánicas
 Mastalgia

Tejido ectópico mamario

bilateral
 Mastalgia
tratamiento

•Aines •Soporte Mecánico

•Aceite de •Dieta
Vellorita •Xantinas
•Danazol •Tabaco
•Bromocriptina •Progesterona
•Tamoxifen •ACOS

Millet Clinical management of breast pain Obstet Gynecol rv 57. (7):

451-461.2002;
Rosolowich et: Mastalgia. J Obstet Gynaecol Can 28. (1): 49-71.2006;
 Mastalgia
tratamiento

• Farmacológico : Menos del 10% casos

• Esperar mínimo 2 meses de la orientación verbal
• Placebo: (mejoría del 38%)
 Antinflamorios Vitamina E–B
 Progesterona
 Diurético
 Ac Mefenámico
 Dieta
 Mastalgia tratamiento

Soporte Sostén especial

Mecánico Mejoría 75%
 Mastalgia tratamiento

(-) Pdiesterasa MonoP (+)ProtK

Proliferación
Tej mamario
Dieta quístico

Estudios Minton Lawson

SI NO
 Tratamiento
Soporte Mecánico

• Estudio no randomizado de 200 mujeres:

– 100 con 200mg/d Danazol vs 100 con
sostén deportivo
– Alivo del dolor 85% sostén vs 58%
Danazol pero las últimas 42% efectos
secundario y 15% suspendieron el Tto

Abdel. Breast J 2000

Mastalgia
 Tratamiento Aines

• Respuesta 97% NIMESULIDE

• R/ completa 50%
• Pocos efectos secundarios
• Primera línea varios autores
 Tratamiento
Isoflavonas

• Evaluar papel fitoestrogenos.

• Efecto estrogenico y antiestrogenico
depende de la cirgulacion niveles
estrogenicos
• Defivados de la soya.
• Estudio 18 pt por dos meses
– Placebo alivio 13% vs 40 mg 44% vs
80mg 31 %. Ingram Breast 2002
 Tratamiento
Progesterona
• Crema vaginal. McFadyen BMJ 1989
– n=80 con mas del 50% de alivio del
dolor en el 22% placebo vs 65%
crema
• MPG 20mg/d en fase lutea vs placebo
sin diferencia. Maddox Ann R Coll Surg Engl 1990
• Gestrinona a 73 vs 72 placebo con alivio
del 44% vx 14%. Peters Lancet 1992
 Mastalgia tratamiento
Aceite de Prímula- Aceite de Vellorita
• (onagra, prima rosa)
• Ac Gamalinolénico – Ac. Linolénico
• (GAMALINE V®, GAMAX®)
• Ac grasos esenciales = Omega 6
• Mejoría del 47% cíclico, y 27 % en los no cíclicos.
• Efectos adversos 4%.
• Tto 2 tab500mg x 3 x 3m
 Danazol
Antigonadotrópico :antiestrogénico y
antiprogesterona
• Mejoría del 70-80% cíclico, y 40 % en los no cíclicos
1) 100 mg c/12 horas por 2 meses
2) 100 mg /día por 2 meses
3) 100 mg / días alternados por 2 meses
4) Suspender.
• Unica FDA Aprobada
• Para algunos la mas efectiva
 Danazol
Antigonadotrópico :antiestrogénico y
antiprogesterona
• Efectos colaterales en el 30%, Graves en el 6%
• Amenorrea y trastorno menstrual en el 50%
• Efecto androgénico Piel Grasa Hirsutismo
• Nauseas
• Depresión
• Cefalea
• Trastorno del ciclo
• Hasta las 2/3 suspenden
 Bromocriptina

Agonista de la Dopamina, Antiprolactina

• Inhibidor de la prolactina
• Efectos colaterales en el 33 al 45%
• Efectos graves en el 11 – 15%. Nauseas,
vómito, hipotensión postural, vértigo,
constipación
• FDA retiró 1994 x efector secundario
 Bromocriptina

Agonista de la Dopamina, Antiprolactina

• Mejoría del 54% cíclico, y 33 % en los no cíclicos
1) 1,25 mg c/noche x 1 sem (3 días)
2) 2,5 mg c/noche x 1 sem
3) 1,25 mg a.m. y 2,5 mg p.m. x 1 semana
4) 2,5 mg a.m. y 2,5 mg p.m. por 3 meses

• Estudio: 2,5 mgx2 vs placebo gran alivio pero 29%

suspendieron. Mansel Lancet. 1990
 Tamoxifeno
• Antiestrogénico
• Mejoría del 70 %
• Reaparece en el 50% al suspenderlo
• 10 mg día por 6 meses
• Efectos colaterales en el 21 al 64%
• Oleadas de calor, irregularidad menstrual
• Cáncer endometrio
• Hospital Guys: Fentilan Lancet 1986
• Dobleciego, randomizado,
• Alivio del 71% vs 38%
TRATAMIENTO