PEMO - PROTOCOLO DE EVALUACION EN MOTRICIDAD Y\ OROFACIAL SusanibarF; Patra D; Dioses A Aleroén O. 1° FECHA 2°FECHA, OTRAS ANAMNESIS DATOS PERSONALES ‘APELLIDOS Y NOMBRES: EN: ) 7 EDAD: [N° HISTORIA CLINICGA | ESCOLARIDAD/: ENTIDAD EDUCATIVA I iT |ABALO: | PROCEDENCIA: MOTIVO DE LA CONSULTA | Respiaciin | Masicadién | Deglucion [Suocin | Fonoariulacién | Ovos | Frecuencia: HISTORIA DEL DESARROLLO ‘ntecedentes prenatalest “ntecedentes perinatales: (Desarrollo motriz Gates 51 No A qué edad caning Historia médica (enfermedades relavanies,aecidentes, crus, et): Tinaiore medicamentos? HISTORIA DEL HABLA [Edad en la que emitis sus primeras palabras i a 0s de dos pal | Actualmente es correcta o incorrecta? Frecuentemente | Algunas veces | No sabe Bescriba ta dificutad: HISTORIA DE LA ALIMENTACION DATOS DEL DESARROLLO “Lactancia 3: No “Biberén Frecuencia | Ingesta de papillas (inicio, aceptacién, dificultades, etc): Ingesta de s6lidos (Inilo, aceptacion, dfcutades, ete): DATOS ACTUALES: | aome bien? [Si No —[-gPor qué? {Qué alimentos ingiere con mayor frecuencia? > Masticacion [Ambiente donde se allmenta | Comedor Corina [Bermtora ‘Dros j [En compatia de: ails Ties Tae [gGome solo a? si [Re Besar ceuted ‘eExisten estimulos distractores | Si_ r 4 durante la alimentacion? Culies: [TRapida/Lenta = aaa [eS [eae ren [Poco / Mucho ‘Si [Algunas veces: No [No sabe Lo adecuada, Bilateral | Unilateral sr Figunas vooee To To sabe Boca cerrada/ Boca abiena sr gona veoos [No [neste [Ruidosa /Silente sr Tigunas veoss [No To ane [Solicita liquidos sr Bigunas veces No ord ST gnas veces Ne To sabe Dele residuas Localizacién de bos residuos: [Dolor en ta ATM sr DTT Ambes [ounasyenm Wee sabe Susanibar F: Diosos A; Casio J Evalvaciin do Mawieidad Orofacal. En: Susanibar F; Marchesan | Parra D; Doses A, Tratado oo valuacién de Motncidad Crolacial y droas anes. Mada. EOS, 2014. 1> Deglucién — ‘Algunas veces Ne | Nosate Se atora | Si | Algunas veces No | No sabe | ‘Algunas woes | No sabe Reflujo nasal | Si_| Auras weces No _| No sabe Si Aignas veces I a Si Aigunas voces | INFORMACION SOBRE EL SUENO |_gAqué hora se acuesta? A qué hora se levanta? “Franquilo SI Agmasveoes [Wo | Nosabe Agitado | Si] Auras voaes | No] Wo-sabo |[Suele despertarse Si Agunar veces No | Nosate Ronca | St | Alounas veces No | No sabe [Seales de babeo Si Algunas veces | No | Nosate Inglereliquidos | Si_| Algunas veces No | No sabe | |[Despierta con la boca seca si Aiganas ec = [Ne _ Dospierta con la boca amarga si -Algunas veces INFORMACION DE LA SALUD RESPIRATORIA Restriados | si Aguas voce Frecuencia [Asma | Si_| Frecusrtements | Alginas veces No sabe Frecuencia Rinks Si Freeuerremerzs | Alpines veces | No | No sabe Fresuendla [Alergias | $i | Frocuoriomono | Alguoasvooos | No Nosabo a qs? | Otros (bronquitis, sinusitis, amigdalitis, halitesis, congestién nasal, estornudos, neumonia): HABITOS ORALES- I ‘Succion | | Frecuencia a agia choi [abr Inosidad Rudess Sienie Dine Nocturne Bruxismo Tiempo Frecuencia bad Duracin Intend ‘Observaciones: EVALUACIONES Y/O TERAPIAS EFECTUADAS CON ANTERIORIDAD > ‘Cuando: Ti | No > Le 4 enguaje St | Por qué: 1 Gainas Tramps We > Estomatolégicor For aus Si [Usode piaess | Deer | ‘gmedgntien: {Uso de aparato Fil ‘iHio0e cuanto? | erodéncico Rerievba | Hace cuanto? | © Gtorrnotaingotgicn [er | Tonge ¥ 5 = Temper The Neurolégica st | canes fo ee Tes w 5. Bibsiaon, Guana Trane: We - at Por qué: OWos: » Observaciones de conducta Susanibar F; Diosos A; Casio J. Evalvacién do Mawieidad Orofacal. En: Susanibar F; Marchesan i Parra D; Doses A, Tratado oe valuacién de Motncidad Crolacial y droas anes. Mada. EOS, 2014. 2EXAMEN CLiNICO 1- POSTURA CORPORAL ‘Observacién anterior, de pié y sin apo) + Cabeza ‘Adosvaca Inginada_[ 0 | 1 _| Enostnsién En lxén Hombros Mma ara lowed D ‘Observacion posterior, de pié y sin apoyo ‘e_ Hombros: ‘Misma altura Elevado a Simmeiria_| Mama ata Float a + Escapulas “Aspecto | Adosuacas “Aladas Ce ‘Observacion sagital, de pie y sin apoyo + Hombros Ade 2608 [Anepuision DLT | Reropulson ott = Lordosis Ades esrivada = Gitosis Ades 56a ‘cernvada = Cabeza Tc Tarepulson Tavopuson | Enenersion | Entenn 2- EXPLORACION FACIAL O EXTRAORAL 3.1 CARACTERISTICAS RACIALES Leucoderma (raza bianca) Xantoderma (asiéticos, mestizos) Melanoderma (raza negra) 32 TIPOLOGIA FACIAL ‘Patron vertical | Tendencia de crecimiento _| Braqutacal Mesorc Dolcoiacal + Medidas [Tercios faciales Superior mim | Medio mm | Inferior rom = Patron sagital | Port Recto po Conexo— ToT | Coreavo— Teo Za SIMETAIA EN VISTA CRANEO-CAUDAL: Observacién créneo-caudal, paciente sentado y distendiendo los labios en forma de sonrisa = Nariz Aeaueda Deavieen D 1 = Mojilas ‘Adeouadas Deco nave volren Tues raver waren 3.4 REGION AURICULAR Observacién ventral, paciente sentado & OREJAS = Aspecto Adeaueda bradecuado Deserir = Simetrias ‘Si [No | Derecho mas ato Taquerdo mas ako ‘3.5 REGION ORBITARIA - VII PAR CRANEAL # OJOS = Aspecto | Mireda | fica | saroteria | Ojeras [si_[ No | Piiegues epleanticos | Si [ No ‘=Simetrias [S\__[Ne | Derecha més ato Teqiowonasako_[Ploss [Si_ [No [D1] 7 = Distancia horizontal eeavaca THatsareme Tipenlorsmo *Medidas Distancia: canto externo del ojo y comisura del labio | Lado derecha mm | Lado izquierdo: mm Elevar ia co Si Aaasvaca Gon aiisatad | Con amet 2 Fruneir as cas Si Adecvaca Con sila ‘Conasimetia io + Movilidad —[Gerrar ambos ojos Si Adesvado Con cic alad | Con asmetia Ne Cerrar el ojo derecho Si Adesvado Canarias Ne Corral of aula [si Adecuaso —Toansitcutas LS 3.6 REGION NASAL NARIZ Aapecia Rescue Watiauas | Pea ener alata Gece enc [Simewa [si [No] Derecha mayer True ayo + Narinas TAspecto | Amplas L 7 ima s = Angulo pasolabial | Recto ‘oso Tayer de 60 | Agudl menor de a= > Filtre ‘Adecuado | Peqisto | Wedren nm Susanibar F; Diosos A; Casio J. Evalvacién do Mawieidad Orofacal. En: Susanibar F; Marchesan Parra D; Doses A, Tratado oe valuacién de Motncidad Crolacial y droas anes. Mada. EOS, 2014. 3