PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN PANGALENGAN
JL. Raya Pangalengan No 01, Kec. Pangalengan No Telp. (022)5979403]
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
Email: pkmpangalenganbandungkab@yahoo.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

FKTP/PUSKESMAS SUKAMANAH

PADA UPT YANKES KEC. PANGALENGAN

DENGAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI

FITRY SUSANTIKA

TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHUN 2018

NOMOR: 651 K

Pada hari ini Senin, Tanggal 05 Bulan Februari Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Eti Rosmalia, S.Tr.Keb, Kepala Puskesmas Sukamanah yang berkedudukan dan berkantor di Puskesmas
Sukamanah, sebagai “PIHAK PERTAMA”.
2. Bidan FITRY SUSANTIKA yang berpraktek di KP. Sukamanah RT.006/RW.003 Desa Margamukti Kec.
Pangalengan dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SIPB No 440/062.IV.17-
Bdn/Dinkes sebagai “PIHAK KEDUA”.
3.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara
sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “perjanjian”)
dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, ibu
nifas dan bayi baru lahir peserta JKN berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL dan PIHAK
KEDUA menerima penujukan tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN PANGALENGAN
JL. Raya Pangalengan No 01, Kec. Pangalengan No Telp. (022)5979403]
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
Email: pkmpangalenganbandungkab@yahoo.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

FKTP/PUSKESMAS SUKAMANAH

PADA UPT YANKES KEC. PANGALENGAN

DENGAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI

RISKA ENIDA

TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHUN 2018

NOMOR: 651 K

Pada hari ini Senin, Tanggal 05 Bulan Februari Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

4. Eti Rosmalia, S.Tr.Keb, Kepala Puskesmas Sukamanah yang berkedudukan dan berkantor di Puskesmas
Sukamanah, sebagai “PIHAK PERTAMA”.
5. Bidan RISKA ENIDA yang berpraktek di KP. Wanasuka RT.02/RW.07 Desa Wanasuka Kec.
Pangalengan dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SIPB No 13 02 5 2 1 14 –
0841991 sebagai “PIHAK KEDUA”.
6.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara
sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “perjanjian”)
dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, ibu
nifas dan bayi baru lahir peserta JKN berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL dan PIHAK
KEDUA menerima penujukan tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN PANGALENGAN
JL. Raya Pangalengan No 01, Kec. Pangalengan No Telp. (022)5979403]
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
Email: pkmpangalenganbandungkab@yahoo.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

FKTP/PUSKESMAS SUKAMANAH

PADA UPT YANKES KEC. PANGALENGAN

DENGAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI

TINA TRISNAWATI

TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHUN 2018

NOMOR: 651 K

Pada hari ini Senin, Tanggal 05 Bulan Februari Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Eti Rosmalia, S.Tr.Keb, Kepala Puskesmas Sukamanah yang berkedudukan dan berkantor di Puskesmas
Sukamanah, sebagai “PIHAK PERTAMA”.
2. Bidan TINA TRISNAWATI yang berpraktek di Jl. Cipanas Kp. Sukamenak Rt.03/RW.01 Desa
Margamukti Kec. Pangalengan dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SIPB No
OL331110 sebagai “PIHAK KEDUA”.
3.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara
sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “perjanjian”)
dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, ibu
nifas dan bayi baru lahir peserta JKN berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL dan PIHAK
KEDUA menerima penujukan tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN PANGALENGAN
JL. Raya Pangalengan No 01, Kec. Pangalengan No Telp. (022)5979403]
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
Email: pkmpangalenganbandungkab@yahoo.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

FKTP/PUSKESMAS SUKAMANAH

PADA UPT YANKES KEC. PANGALENGAN

DENGAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI

MAYA SOFFA

TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHUN 2018

NOMOR: 651 K

Pada hari ini Senin, Tanggal 05 Bulan Februari Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Eti Rosmalia, S.Tr.Keb, Kepala Puskesmas Sukamanah yang berkedudukan dan berkantor di Puskesmas
Sukamanah, sebagai “PIHAK PERTAMA”.
2. Bidan MAYA SOFFA yang berpraktek di JL. Raya Pintu RT.01/RW.01 Desa Sukamanah KEC.
PANGALENGAN dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SIPB No OL330259
sebagai “PIHAK KEDUA”.
3.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara
sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “perjanjian”)
dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, ibu
nifas dan bayi baru lahir peserta JKN berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL dan PIHAK
KEDUA menerima penujukan tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN PANGALENGAN
JL. Raya Pangalengan No 01, Kec. Pangalengan No Telp. (022)5979403]
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
Email: pkmpangalenganbandungkab@yahoo.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

FKTP/PUSKESMAS SUKAMANAH

PADA UPT YANKES KEC. PANGALENGAN

DENGAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI

ETI ROSMALIA

TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHUN 2018

NOMOR: 651 K

Pada hari ini Senin, Tanggal 05 Bulan Februari Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Dr. Asep Purnama, Kepala Puskesmas DTP.Pangalengan yang berkedudukan dan berkantor di
Pangalengan, sebagai “PIHAK PERTAMA”.
2. Bidan Eti Rosmalia yang berpraktek di JL. Raya Pintu No.21 RT .01/RW.16 Desa Pangalengan Kec.
Pangalengan dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SIPB No 130252217-
1344690 sebagai “PIHAK KEDUA”.
3.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara
sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “perjanjian”)
dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, ibu
nifas dan bayi baru lahir peserta JKN berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL dan PIHAK
KEDUA menerima penujukan tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN PANGALENGAN
JL. Raya Pangalengan No 01, Kec. Pangalengan No Telp. (022)5979403]
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
Email: pkmpangalenganbandungkab@yahoo.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

FKTP/PUSKESMAS SUKAMANAH

PADA UPT YANKES KEC. PANGALENGAN

DENGAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI

ALIN JULYANI SOFIAN

TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHUN 2018

NOMOR: 651 K

Pada hari ini Senin, Tanggal 05 Bulan Februari Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Eti Rosmalia, S.Tr.Keb, Kepala Puskesmas Sukamanah yang berkedudukan dan berkantor di Puskesmas
Sukamanah, sebagai “PIHAK PERTAMA”.
2. Bidan Alin Julyani Sofian yang berpraktek di JL.Raya Pintu RT.04/RW.22 Desa Sukamanah kec.
Pangalengan dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SIPB No 13 02 6 2 116-
1214720 sebagai “PIHAK KEDUA”.
3.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara
sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “perjanjian”)
dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, ibu
nifas dan bayi baru lahir peserta JKN berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL dan PIHAK
KEDUA menerima penujukan tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN PANGALENGAN
JL. Raya Pangalengan No 01, Kec. Pangalengan No Telp. (022)5979403]
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
Email: pkmpangalenganbandungkab@yahoo.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

FKTP/PUSKESMAS SUKAMANAH

PADA UPT YANKES KEC. PANGALENGAN

DENGAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI

EVA FAUZIAH

TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHUN 2018

NOMOR: 651 K

Pada hari ini Senin, Tanggal 05 Bulan Februari Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Eti Rosmalia, S.Tr.Keb, Kepala Puskesmas Sukamanah yang berkedudukan dan berkantor di Puskesmas
Sukamanah, sebagai “PIHAK PERTAMA”.
2. Bidan EVA FAUZIAH yang berpraktek di KP. Babakan Kananga RT 01 RW 07 Desa Banjarsari Kec.
Pangalengan. dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SIPB no 13 02 5 2 112-059
1126 sebagai “PIHAK KEDUA”.
3.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara
sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “perjanjian”)
dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, ibu
nifas dan bayi baru lahir peserta JKN berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL dan PIHAK
KEDUA menerima penujukan tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN PANGALENGAN
JL. Raya Pangalengan No 01, Kec. Pangalengan No Telp. (022)5979403]
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
Email: pkmpangalenganbandungkab@yahoo.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

FKTP/PUSKESMAS SUKAMANAH

PADA UPT YANKES KEC. PANGALENGAN

DENGAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI

LILIS MULYANI

TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHUN 2018

NOMOR: 651 K

Pada hari ini Senin, Tanggal 05 Bulan Februari Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Eti Rosmalia, S.Tr.Keb, Kepala Puskesmas Sukamanah yang berkedudukan dan berkantor di
Pangalengan, sebagai “PIHAK PERTAMA”.
2. Bidan LILIS MULYANI yang berpraktek di KP. Padasuka No.05 RT.05/RW.05 Desa Pulosari
Kec.Pangalengan dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SIPB No 446/24870-
MTKP/SDK sebagai “PIHAK KEDUA”.
3.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara
sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “perjanjian”)
dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, ibu
nifas dan bayi baru lahir peserta JKN berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL dan PIHAK
KEDUA menerima penujukan tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN PANGALENGAN
JL. Raya Pangalengan No 01, Kec. Pangalengan No Telp. (022)5979403]
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
Email: pkmpangalenganbandungkab@yahoo.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

FKTP/PUSKESMAS SUKAMANAH

PADA UPT YANKES KEC. PANGALENGAN

DENGAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI

INDAH RIMAYUDHA

TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHUN 2018

NOMOR: 651 K

Pada hari ini Senin, Tanggal 05 Bulan Februari Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Eti Rosmalia, S.Tr.Keb, Kepala Puskesmas Sukamanah yang berkedudukan dan berkantor di Puskesmas
Sukamanah, sebagai “PIHAK PERTAMA”.
2. Bidan Indah Rimayudha.Amd.,Keb yang berpraktek di KP. Babakan Cianjur Rt.008 Rw.021 Desa
Sukamanah Kec. Pangalengan dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SIPB No
440/227.IX.17-Bdn/Dinkes sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara
sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “perjanjian”)
dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, ibu
nifas dan bayi baru lahir peserta JKN berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL dan PIHAK
KEDUA menerima penujukan tersebut.

PASAL 2
 MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam menberikan pelayanan
kesehatan pada peserta JKN.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan pada peserta JKN yang sesuai standar
pelayanan dan kewenangan bidan.

PASAL 3

RUANG LINGKUP PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

1. Ruang lingkup pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional meliputi pelayanan persalinan tingkat pertama (dasar)
2. Pelayanan persalinan tingkat pertama (dasar) sebagaimana disebut pada ayat (1) meliputi:
a. Pemeriksanaan kehamilan;
b. Pertolongan persalinan normal;
c. Pelayanan nifas
d. Pelayanan KB pasca persalinan diarahkan pada MKJP;
e. Pelayanan bayi baru lahir;
f. Penanganan pra rujukan dengan komplikasi pada kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menerima laporan pengajuan berkas klaim dari PIHAK KEDUA sesuai format yang berlaku;
b. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya klaim biaya yang
akan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada PIHAK KEDUA;
c. Menerima keluhan dari peserta JKN sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan;
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan pelayanan oleh PIHAK KEDUA.
e. Menerima jasa pelayanan KIA/KB pada jam kerja (07.00-14.00) sebagai pendapatan BLUD.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Melakukan pengajuan pembayaran klaim pelayanan yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada BPJS kesehatan;
b. Menerima / mempertimbangkan usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA;
c. Melakukan sosialisasi kebijakan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

PASAL 5

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari BPJS Kesehatan melalui PIHAK PERTAMA atas biaya pelayanan
yang telah dilaksanakan;
b. Mengajukan klaim tagihan/pertanggungjawaban atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan;
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi pembayaran
klaim;
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelayanan kesehatan dari PIHAK
PERTAMA;
e. Mengajukan usulan/keluhan sehubungan pelayanan kesehatan pada BPJS kesehatan dalam upaya
peningkatan pelayanan

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

 a. Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan bayi baru lahir sesuai standar pelayanan pada
kesehatan JKN serta sesuai kewenangan bidan dan peraturan berlaku;
b. Tidak menarik biaya tambahan kepada peserta JKN diluar tarif yang ditentukan dengan alsan apapun;
c. Mempersiapkan sumber daya untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar
pelayanan yang berlaku;
d. Mengajukan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan pelayanan yang telah dberikan
kepada PIHAK PERTAMA untuk di verifikasi;
e. Menyampaikan laporan pelayanan kesehatan peserta JKN kepada PIHAK PERTAMA.
f. Menggunakan buku KIA pada semua sasaran kesehatan ibu dan anak.
g. Setiap BPM sebagai persyaratan bekerjasama wajib mempunyai SIPB.
h. Setiap BPM yang mempunyai bidan mitra di BPM nya, bidan mitra tsb wajib mempunyai SIPB.

PASAL 6

TARIF PELAYANAN

Besaran tarif pelayanan yang diterima PIHAK KEDUA mengacu pada ketentuan yang berlaku:

1. Pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan sesuai paket paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan, sebesar
Rp. 200.000,00 (Dua Ratus Ribu Rupiah);
2. Persalinan pervaginam normal sebesar Rp. 700.000,00 (tujuh ratus ribu rupiah);
3. Pemeriksanaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan
neonatus pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3),
serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar Rp. 25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
untuk tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam kurun waktu
kunjungan;
4. Pelayanan pra ujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal Rp. 125.00,00 (seratus dua puluh lima ribu
rupiah);
5. Pelayanan KB;
a. pemasangan atau pencabutan IUD/implant sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah)
b. Pelayanan suntik KB 3 bulanan sebesar Rp. 15.000,00 (lima Belas ribu rupiah)
c. Penanganan komplikasi KB sebesar Rp. 125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah).

PASAL 7

TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

1. PIHAK KEDUA mengajukan klaim setelah memberikan pelayanan kepada peserta JKN yang ditujukan
kepada Kepala Puskesmas yang sesuai dengan tempat praktek bidan ybs;
2. Pengajuan klaim dilengkapi dengan bukti pelayanan yang sah dan disimpan di BPM sesuai dengan
pelayanan yang diberikan meliputi :
a. Fotocopy kartu kepesertaan JKN yang berlaku;
b. Fotocopy identitas peserta (KTP/KK/surat keterangan dari desa/ kelurahan); dan
c. Bukti-bukti administratif pelayanan yang telah diberikan, yaitu:
(1) Kartu ibu yang ditandatangani pemberi pelayanan dan peserta;
(2) Partograf untuk pelayanan persalinan;
(3) Fotocopy/tembusan surat rujukan yang disertai dengan keterangan tindakan prarujukan yang telah
dilaksanakan.
(4) Tercatat pada kohort bidan desa.
d. Pengajuan klaim sesuai jadwal ditetapkan PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
 PEMBAYARA KLAIM/PERTANGGUNGJAWABAN

1. Klaim tagihan yang sudah diverifikasi oleh PIHAK PERTAMA diajukan ke BPJS Kesehatan;
2. Klaim yang telah dibayarkan BPJS segera dibayarkan ke BPM (selambat-lambatnya 15 hari setelah
pembayaran yang diterima dari BPJS).

PASAL 9

JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan kerjasama berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian ini
sampai dengan tanggal 31 Desember 2018
2. Selambat-lambatnya 1 bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat
saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 10 hari sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian ini
tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang perjanjian, maka
perjanjian ini berkahir dengan sendirinya.

PASAL 10

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut force majeure) adalah suatu keadaan yang
terjadi diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huruhara pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya
tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majuere tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh)
hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majuere pihak yang terkena Force
Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam perjanjian kerjasama ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebih jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian kerjasama ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force
Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan perjanjian ini
akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini tidak berhasil
mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui Dinas Kesehatan.
3. Apabila PIHAK KEDUA melakukan kecurangan maka PIHAK PERTAMA berhak memberikan
peringatan lisan, tulisan dan pencabutan izin praktek Bidan serta memutus kerjasama secara sepihak.
 PASAL 12

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum
perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Riska Enida, A.Md.Keb Eti Rosmalia, S.Tr.Keb

MENGETAHUI

KEPALA UPT YANKES KEC.PANGALENGAN

dr. H. Engkun Sopian Indrayana MH,Kes

NIP. 196904012006041009
 PASAL 12

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum
perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Eva Fauziah, Am.Keb Eti Rosmalia, S.Tr.Keb

MENGETAHUI

KEPALA UPT YANKES KEC.PANGALENGAN

dr. H. Engkun Sopian Indrayana MH,Kes

NIP. 196904012006041009
 PASAL 12

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum
perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Lilis Mulyani, A.Md.Keb H. Koswara

MENGETAHUI

KEPALA UPT YANKES KEC.PANGALENGAN

dr. H. Engkun Sopian Indrayana MH,Kes

NIP. 196904012006041009
 PASAL 12

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum
perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Alin Julyani Sofian, S.Tr.Keb Eti Rosmalia, S.Tr.Keb

MENGETAHUI

KEPALA UPT YANKES KEC.PANGALENGAN

dr. H. Engkun Sopian Indrayana MH,Kes

NIP. 196904012006041009
 PASAL 12

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum
perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Maya Soffa, A.Md.Keb Eti Rosmalia, S.Tr.Keb

MENGETAHUI

KEPALA UPT YANKES KEC.PANGALENGAN

dr. H. Engkun Sopian Indrayana MH,Kes

NIP. 196904012006041009
 PASAL 12

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum
perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Tina Trisnawati, A.Md.Keb Eti Rosmalia, S.Tr.Keb

MENGETAHUI

KEPALA UPT YANKES KEC.PANGALENGAN

dr. H. Engkun Sopian Indrayana MH,Kes

NIP. 196904012006041009
 PASAL 12

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum
perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Fitry Susantika, A.M.Keb Eti Rosmalia, S.Tr.Keb

MENGETAHUI

KEPALA UPT YANKES KEC.PANGALENGAN

dr. H. Engkun Sopian Indrayana MH,Kes

NIP. 196904012006041009
 PASAL 12

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum
perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Indah Rimayudha, Amd.Keb Eti Rosmalia, S.Tr.Keb

MENGETAHUI

KEPALA UPT YANKES KEC.PANGALENGAN

dr. H. Engkun Sopian Indrayana MH,Kes

NIP. 196904012006041009
1. RISKA ENIDA/ 13 02 5 2 1 14 – 0841991 KP. WANASUKA RT 02 RW 07 DESA WANASUKA
KECAMATAN PANGALENGAN.
2. TINA TRISNAWATI OL331110 PUSKESMAS SUKAMANAH
3. MAYA SOFFA OL330259 JL. RAYA PINTU RT 01 RW 01 DESA SUKAMANAH KEC.
PANGALENGAN
4. ETI ROSMALIA 130252217-1344690 JL. RAYA PINTU NO.21 RT 01 RW 16 DESA
PANGALENGAN KECAMATAN PANGALENGAN.
5. ALIN JULYANI SOFIAN 13 02 6 2 116-1214720 JL RAYA PINTU RT 04 RW 22 DESA
SUKAMANAH KEC. PANGALENGAN.
6. EVA FAUZIAH 13 02 5 2 112-059 1126 (OL 253186) KP. BABAKAN KANANGA RT 01 RW 07
DESA BANJARSARI KEC. PANGALENGAN KABUPATEN BANDUNG.
7. LILIS MULYANI 446/24870-MTKP/SDK KP. PADASUKA NO.05 RT 05 RW 05 DESA PULOSARI
KEC.PANGALENGAN