JOURNAL READING

MODUL 2
DEPARTMENT OF EMERGENCY MEDICINE
SINGAPORE GENERAL HOSPITAL

Disusun oleh :
Musthofa Chandra Ramabuana G991903041

Pembimbing:
dr. Heri Dwi Purnomo, Sp. An, M. Kes, KMN, KAR

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
2019
 DEPARTMENT OF EMERGENCY MEDICINE
SINGAPORE GENERAL HOSPITAL
MANAJEMEN PASIEN KRITIS
1. Definisi
a. Pasien kritis didefinisikan sebagai berikut:
i. Semua pasien yang datang dalam tahapan menuju syok atau sudah syok.
ii. Semua pasien yang membutuhkan perawatan di Intensive Care Unit (ICU),
seperti pasien dengan infark miocard akut atau unstable angina.
iii. Semua pasien yang membutuhkan perawatan di area High Dependency (HD)
iv. Semua pasien dengan penurunan status mental.
b. Pasien dianggap syok jika terdapat satu atau lebih dari kriteria berikut:
i. Tekanan darah sistol <90mmHg pada orang dewasa.
ii. Denyut jantung >120x/menit pada orang dewasa.
iii. Jika pasien datang dengan akral dingin dan berkeringat.
2. Manajemen Pengelolaan Keadaan Darurat
a. Semua pasien kritis harus dirawat di area perawatan kritis atau Resusitasi.
b. Dalam semua kasus, dokter instalasi gawat darurat (IGD) harus diberitahu tentang
semua pasien kritis yang dikelola di IGD atau Resusitasi oleh perawat yang berada
di IGD atau Resusitasi.
c. Pasien harus segera dilayani oleh dokter triase yang bertugas. Jika awalnya dirawat
oleh dokter triase, maka pasien harus ditinjau segera sesudahnya oleh dokter IGD.
d. Dokter IGD harus memutuskan apakah pasien perlu masuk ke ICU, area perawatan
HD atau cukup di bangsal umum.
3. Penggunaan Cap “KRITIS”
Setelah kebutuhan untuk rawat inap telah ditentukan, perawat akan memberikan cap
“KRITIS” pada formulir penerimaan rawat inap.
4. Penempatan Tempat Tidur
Setelah memperoleh tempat tidur rawat inap, apakah di ICU, area perawatan HD atau
bangsal umum, dokter senior bagian kedaruratan akan memastikan bahwa dokter yang
bertugas di bagian klinis pasien yang dirawat juga diberitahu tentang keadaan pasien.
 PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN ICU SINGAPORE GENERAL HOSPITAL

1. Pendahuluan
Pasien yang sakit kritis atau tidak stabil secara klinis sering memerlukan untuk masuk ke
ICU untuk support hidup dan monitoring ketat pada pasien. Namun, dengan kapasitas
tempat tidur ICU yang terbatas, sehingga ICU yang sesuai spesifikasinya tidak dapat
menerima pasien dari disiplin ilmu lain, kecuali jika pasien sangat membutuhkan.
2. Kriteria Penerimaan
Kriteria untuk masuk CCU diberikan dalam Lampiran 1.
Kriteria untuk masuk MICU diberikan dalam Lampiran 2.
3. Penerimaan ICU
Untuk setiap pasien IGD yang membutuhkan masuk ICU, prosedur berikut harus diikuti
diantaranya:
a. Dokter IGD harus diberitahu dan harus meninjau pasien.
b. Dokter/perawat IGD akan menghubungi untuk memberitahu dan mendiskusikan
perawatan dengan staff yang bertanggung jawab atas ICU yang sesuai.
c. Jika bed sudah tersedia, nomor tempat tidur diperoleh, prosedur penerimaan selesai
dan pasien segera dikirim ke ICU.
Jika ICU yang sesuai tidak tersedia
Jika ICU yang sesuai tidak tersedia, dokter IGD akan menginformasikan staff yang
bertanggung jawab atas ICU tersebut, akan mencari ICU lainnya sesuai dengan protokol
ICU overflow bed.
4. Prosedur untuk Pasien yang dikirim ke ICU/Intermediate Care/High Dependency:
a. Pasien harus didampingi oleh setidaknya satu dokter dan satu perawat.
b. Pasien harus menjalani pemantauan EKG terus menerus, dengan defibrillator.
c. Pergerakan ke ICU tidak harus terburu-buru. Pasien harus distabilkan terlebih
dahulu sebelum dikirim ke ICU.
d. Perhatian harus diberikan pada alat tambahan seperti jalur intravena, kateter, tabung
dan venlitalor selama pengiriman pasien.
e. Tabung 02, alat resusitasi, pemasok oksigen yang cukup, bengkok dengan satu
ampul masing-masing adrenalin dan atropine setidaknya harus dibawa bersama
pasien ke ICU.
 f. Jika pasien pingsan dalam perjalanan ke ICU, pasien harus ditempatkan ke
bangsal/ICU terdekat terlebih dahulu untuk resusitasi dan stabilisasi pasien sebelum
dilanjutkan pengiriman ke ICU yang dituju.
g. Untuk mencapai ICU yang dituju, dokter IGD harus menyerahkan pasien ke petugas
medis/staff dari departemen penerima sebelum petugas kembali ke departemen
kedaruratan.

BANGSAL PENGAWASAN KEDARURATAN

1. Pendahuluan
Bangsal Pengawasan Kedaruratan atau Emergency Observation Ward (EOW) adalah
bangsal dengan 24 tempat tidur (termasuk 7 tempat tidur Unit Perawatan Kedaruratan
Jantung atau Emergency Cardiac Care Unit) terletak di dekat IGD. Tujuan utamanya
adalah untuk mengamati pasien IGD yang:
a. Telah dievaluasi, pemberian pengobatan awal dan membutuhkan pengamatan
sementara terhadap gejala-gejala sembari menunggu sebelum dipulangkan
b. Telah dilakukan screening darurat dan sedang menunggu hasil screening tersebut.
2. Observasi untuk Meringankan Gejala
Pasien dapat diobservasi di EOW setelah perawatan awal dari kondisi berikut (daftar ini
tidak lengkap):
a. Nyeri abdomen dengan berbagai etiologi
b. Nyeri kepala, pusing atau gejala terkait yang tidak memerlukan rawat inap
c. Kolik ureter
d. Nyeri otot-rangka akibat trauma atau etiologi non-trauma
Pasien dengan kondisi seperti asma bronkial, gastroenteritis, sembelit, akibat reaksi obat,
epilepsy kronis, takikardia supraventricular setelah konversi, dapat diobservasi dalam
EOW jika rawat inap tidak diperlukan. Pasien dengan keadaan pasca konversi SVT akan
membutuhkan pemantauan terus menerus di ECCU.
Pasien yang datang dengan keracunan alcohol dan tanpa masalah lain seperti cedera
kepala, ketidakcocokan atau overdosis obat lain juga dapat diamati dalam EOW.
Pasien dengan cedera kepala ringan tidak memerlukan rawat inap lebih dari 24 jam juga
dapat diamati dalam EOW. Grafik cedera kepala harus dilakukan untuk pasien tersebut.
Durasi pengamatan tidak boleh lebih dari 24 jam, karena menunjukkan bahwa pasien
sangat memerlukan rawat inap. Dokter senior bagian kedaruratan yang bertugas harus
 meninjau semua pasien yang diamati lebih dari 4 jam. Dokter yang bertanggung jawab
atas pasien dan perawat yang bertanggung jawab atas EOW harus memberi tahu dokter
IGD yang bertugas.
Dokter yang menempatkan pasien di ruang observasi harus menentukan periode
observasi dengan jelas dalam catatan kasus IGD. Seperti pasien yang memiliki kondisi
jantung seperti nyeri dada, SVT, dll.
3. Tinjauan Pasien Observasi
Semua pasien yang diobservasi dapat dimonitoring oleh dokter baik dalam EOW atau
dalam berbagai area departemen perawatan. Catatan yang memadai dari semua
monitoring tersebut, termasuk keadaan subyektif, penilaian objektif, kondisi keseluruhan
pada monitoring dan rencana untuk manajemen lebih lanjut harus dibuat dalam catatan
kasus IGD.
Jika terjadi perubahan shift dokter dan dokter yang sebelumnya tidak melakukan lagi
monitoring selanjutnya, nama dokter yang melakukan monitoring harus dituliskan dalam
catatan kasus dan perawat EOW yang bertanggung jawab harus diberi tahu. Harus ada
penanganan dan handoverpasien yang tepat dari pasien antara dokter yang bersangkutan.
Dokter yang bertugas malam hari harus meninjau semua pasien pengamatan mereka
sebelum pergi bertugas. Pasien yang sudah stabil untuk dipulangkan, akan dikirim
pulang. Namun, bagi yang masih membutuhkan pengamatan ulang, instruksi yang jelas
harus dituliskan dalam catatan kasus.
4. Protokol Lingkungan Observasi
Silakan lihat Lampiran 3 untuk EOW Asthma Protocol (ASP)
Silakan lihat Lampiran 4 untuk EOW Abdominal Pain Protocol (APP)
Silakan lihat Apendiks 5 untuk EOW Head Injury Protocol (HIP)
 KONSULTASI DAN TINJAUAN PENDAFTARAN OLEH DOKTER SENIOR
KEDARURATAN

Semua penerimaan yang dimaksudkan untuk lima disiplin ilmu berikut, yaitu:
1. Obat Penyakit Dalam (DIM)
2. Endokrinologi (Endo)
3. Kardiologi (CVM)
4. Bedah Umum (GS)
5. Gastroenterologi
Akan ditinjau oleh dokter IGD yang bertugas sebelum dan saat proses rawat inap lebih lanjut
seperti pendaftaran masuk, alokasi tempat tidur dan transfer ke bangsal. Prosedur untuk ini
adalah sebagai berikut:

UNTUK PASIEN TERLIHAT DI DAERAH PERAWATAN DARURAT

(AREA MERAH)
Dokter setelah merawat pasien membentuk kesan bahwa pasien harus dirawat di Singapore
General Hospital sebagai pasien rawat inap dari beberapa departemen yang disebutkan di
atas. Dokter harus memberi tahu mereka bahwa pasien mungkin memerlukan rawat
inap. Pasien perlu ditinjau oleh dokter IGD di departemen yang kemudian akan membuat
pengaturan selanjutnya.
Petugas medis akan menghubungi dokter IGD yang bertugas, untuk meninjau pasien.
Dokter IGD yang bertugas akan memonitoring pasien dan mendokumentasikannya dalam
catatan kasus gawat darurat berikut ini meliputi:
1. Waktu monitoring
2. Temuan utama dari monitoring
3. Diagnosis sementara
4. Apakah perlu masuk / perawatan awal dan observasi dan tinjauan selanjutnya /
pemulangan segera
5. Investigasi / perawatan lebih lanjut yang diperlukan
Dokter IGD yang bertugas juga akan berusaha untuk berbicara dengan kerabat, untuk
menjelaskan rencana manajemen kepada pasien.
Perawat IGD akan mengatur rencana manajemen yang akan dilaksanakan kepada pasien.
 UNTUK PASIEN TERLIHAT DI AREA PERAWATAN KRITIS (AREA BIRU)
Dokter, setelah merawat pasien, dapat membuat keputusan bahwa pasien perlu dirawat di
SGH sebagai pasien rawat inap dari salah satu dari lima departemen disebutkan di atas.
Anda harus memberi tahu keluarga pasien bahwa pasien mungkin memerlukan rawat
inap. Pasien perlu ditinjau oleh dokter IGD yang kemudian akan membuat manajemen untuk
pasien selanjutnya. Jika dokter IGD bertugas di Area Biru, petugas harus segera
memberitahukan kepadanya tentang penerimaan pasien yang akan datang.
Dokter IGD yang bertugas akan meninjau semua pasien tersebut di Area Biru dan
mendokumentasikan dalam catatan kasus departemen darurat sebagai berikut:
1. Waktu peninjauan
2. Temuan utama dari monitoring
3. Diagnosis sementara
4. Apakah perlu masuk / perawatan awal dan observasi dan tinjauan selanjutnya /
pemulangan segera
5. Investigasi / perawatan lebih lanjut yang diperlukan
Dokter IGD yang bertugas juga akan berusaha untuk berbicara dengan keluarga pasien, jika
ada, untuk menjelaskan rencana manajemen kepada mereka.
Perawat pasien kritis yang bertugas akan mengatur agar rencana manajemen dilaksanakan.

KEDATANGAN KEMBALI

Pasien yang datang karena alasan berikut:

1. Keadaannya tidak membaik setelah kehadiran awal
2. Pengulangan keluhan yang sama setelah perbaikan awal
3. Masalah medis baru
Dalam beberapa contoh kunjungan pasien kembali tersebut dapat disebabkan oleh kegagalan
dokter untuk mendiagnosis kondisi pasien secara akurat atau untuk mengelola pasien secara
memadai sebelum dipulangkan. Kami telah menemukan bahwa tingkat penerimaan rawat
inap pada kehadiran kembali tersebut berada pada urutan 33%. Dokter harus bersusah payah
untuk meninjau pasien tersebut secara memadai. Jika pasien harus dipulangkan lagi, dia harus
diperiksa oleh dokter senior yang bertugas sebelum dipulangkan. Catatan dari observasi
seperti itu harus tertulis dalam catatan kasus IGD. Pasien akan kembali kepada kami karena
kepercayaan dan kepercayaan yang mereka tempatkan pada kami dan sistem perawatan
medis kami. Kita harus menunjukkan bahwa kepercayaan itu ditempatkan dengan baik.
 PASIEN PEDIATRIK

1. Semua pasien anak akan diberikan beberapa bentuk prioritas di Departemen

Kedaruratan.
2. Segera setelah dari triase, pasien tersebut dapat dikirim ke Critical Care atau Area
Menengah. Di area rawat jalan, semua pasien akan diberikan beberapa prioritas perhatian
pada pasien remaja dan dewasa, kecuali ketika pasien yang lebih tua tampak lebih sakit
daripada anak. Karenanya, nomor antrian tidak diberikan untuk pasien anak. Pasien anak
dipanggil oleh nama dan harus dikelola sesegera mungkin.
3. Dalam kasus overdosis obat, akan diminta lavage lambung untuk anak pasien dilakukan
di KKH, bukan di UGD. Ini karena kesulitan yang lebih besar dalam membuat pasien
tersebut bekerja sama dengan pelaksanaan prosedur. Oleh karena itu, pasien anak-anak
yang membutuhkan intervensi aktif tidak boleh ditempatkan ke UGD. Sebaliknya, pasien
harus dirawat di Bangsal Pediatri.
4. Untuk Resusitasi Pediatrik, meskipun kami memulai resusitasi di Departemen Gawat
Darurat dari Neonatologi dapat dipanggil untuk membantu kami dalam resusitasi.
5. Ketika berbicara dengan orang tua dari pasien anak-anak banyak diperlukan
kebijaksanaan dan kesabaran. Penguatan dan penjelasan tentang masalah anak akan
sangat membantu.

PENGGUNAAN STEMPEL PRIORITAS/KRITIS

1. Untuk semua pasien yang sakit parah ketika dirawat di departemen, mereka harus
diklasifikasikan sebagai “KRITIS”. Formulir pendaftaran mereka harus dicap sebagai
"KRITIS". Definisi kasus kritis mengikuti pedoman yang dikeluarkan.
2. Untuk semua pasien yang diresusitasi, dokter sebaiknya berbicara dengan kerabat di
ruang tunggu setidaknya dua kali:
a. Sekali untuk memberi tahu mereka bahwa pasien sangat sakit, pada DIL dan semua
tinakan sedang diambil dalam resusitasi.
b. Sekali lagi dengan selembut dan selurus mungkin untuk memberi tahu mereka
tentang hasil resusitasi.
Dalam menangani kerabat pasien resusitasi, kita harus sadar akan berbagai bentuk
reaksi kesedihan akut. Kehati-hatian dan kepedulian harus dilakukan ketika kerabat
tersebut ditangani.
3. Seringkali beberapa pasien yang sakit parah tidak dapat memperoleh tempat tidur rawat
inap dan akan perlu ditempatkan di bangsal gawat darurat sambil menunggu ketersediaan
tempat tidur. Jika, terlepas dari usaha Anda, Anda tidak dapat memperoleh tempat tidur
untuk pasien, akan disarankan untuk menginformasikan kepada Manajemen Tempat
Tidur bahwa pasien yang bersangkutan harus ditempatkan pada
daftar "PRIORITAS" . Anda harus memberi tahu dan mungkin juga mendiskusikan
manajemen pasien dengan EP senior yang bertugas.
4. Jika UGD tidak dapat memperoleh jenis tempat tidur yang sesuai untuk pasien, maka
dokter senior bagian kedaruratan akan meminta bantuan dari Panitera masing-masing
yang sedang bertugas. BMU harus diinformasikan oleh perawat bahwa pasien harus pada
daftar prioritas untuk tempat tidur.

Lampiran 1
PEDOMAN PENERIMAAN PASIEN KE UNIT PERAWATAN KORONER
Pendahuluan
Semua pasien yang terbukti atau sangat diduga memiliki yang berikut ini dapat menjadi
diterima di CCU, ICA, atau HD di Pusat Jantung Nasional.
1. Infark miokard akut dengan gejala kurang dari 48 jam.
2. Unstable angina pektoris yang tidak sembuh dengan obat oral yang sudah diminum oleh
pasien.
3. Aritmia jantung yang mengancam jiwa seperti:
a. Fibrilasi ventrikel
b. Takikardia ventrikel
c. Asistol Jantung
d. Blok jantung lengkap atau bradikardia berat dengan ketidakstabilan hemodinamik
e. Aritmia yang diinduksi oleh obat seperti toksisitas digitalis atau overdosis obat anti-
depresan trisiklik.
f. Hipertensi ganas
g. Aneurisma aorta diseksi akut  CTS
h. Tamponade jantung non-trauma
i. Supraventricular tachyarrhythmia tidak berkurang dengan pengobatan di
Departemen A&E.
Ketika dokter UGD tidak yakin dengan diagnosis pasien, ia harus berkonsultasi dokter senior
bagian kedaruratan. Setelah berdiskusi dengan dokter senior bagian kedaruratan yang
bertugas tentang kebutuhan untuk masuk ke CCU, Dokter Jantung yang bertugas harus
diberitahu.

Lampiran 2
PEDOMAN PENERIMAAN PASIEN KE DALAM MICU
Dokter Darurat akan menghubungi Panitera MICU yang bertugas jika pasien membutuhkan
untuk masuk MICU.
Kasus akan dikirim ke MICU oleh dokter ED sesuai instruksi dari Registrar MICU.
Pasien yang menurut dokter MICU tidak cocok untuk masuk ke MICU akan ditinjau oleh
Panitera MICU di Departemen Darurat sebelum keputusan diambil.
Kebijakan Penerimaan
Pasien yang membutuhkan perawatan Intensif misalnya dukungan ventilasi, dukungan
hemodinamik.
Pasien yang membutuhkan pemantauan ketika ada risiko mengancam jiwa akut misalnya
pemantauan EKG untuk pasien dengan aritmia.
Prioritas Penerimaan dan Perawatan di ICU
Ketika tempat tidur langka dan pemanfaatannya tinggi, Konsultan / Konsultan Rekanan di
MICU akan memutuskan pasien mana yang harus diberikan prioritas untuk masuk, misalnya
1. Pasien yang bisa ditolak masuk.
2. Pasien dengan ventilasi otak yang mati yang bukan donor organ potensial.
3. Pasien yang sakit parah yang tidak diharapkan untuk hidup bahkan dengan perawatan.
4. COAD yang dikenal pada gagal pernapasan Tipe II, tanpa elemen akut yang dapat
dibalikkan.

Lampiran 3
Protokol Bangsal Observasi untuk Asma (ASP)
Catatan 1
Indikasi untuk observasi:
1. Tanda vital yang dapat diterima (SBP> 90, SaO2> 95)
2. Peringatan dan terorientasi
3. PEFR> 50% dari yang diperkirakan
4. Pasien diberikan 2 neb dan steroid sebelum dipindahkan ke Bangsal Observasi
Kriteria pengecualian:
1. Tanda-tanda vital yang tidak stabil
2. PEFR <50% setelah perawatan awal
3. Penggunaan otot aksesori atau RR> 40 secara persisten setelah perawatan awal
4. SaO2 <95% di udara kamar setelah perawatan awal
5. PCO2> 45, PO2 <70 pada ABG jika dilakukan
6. Adanya pneumonia
Catatan 2
Intervensi pengamatan
1. Pasien dapat diamati selama maksimal 6 jam
2. Tanda-tanda vital dan PEFR setiap jam x2, lalu 2 jam
3. Pemantauan SaO2 terputus-putus setiap jam x2, lalu 2 jam
4. Diperiksa oleh dokter setiap 2 jam
5. Nebulisasi bronkodilator jika diindikasikan.
Catatan 3
Selesai Pengamatan
1. Pasien dapat dipulangkan setelah 2 jam jika mereka memiliki tanda-tanda vital yang
dapat diterima, ada resolusi sesak napas, bronkospasme dan penggunaan otot tambahan,
PEFR> 75% diprediksi dan SaO2> 95% di udara kamar. Mereka harus dipulangkan
dengan obat-obatan dan disarankan untuk menemui praktisi keluarga mereka dalam
waktu 72 jam.
2. Pasien yang tidak memenuhi kriteria ini pada 2 jam harus dirawat dan diamati di bangsal
pengamatan selama 2 hingga 4 jam lagi.
3. Pasien yang memiliki tanda vital yang tidak stabil atau yang kondisinya memburuk
seharusnya dirawat.
4. Pada akhir 6 jam, pasien yang PEFR <75%, RR> 35, atau SaO2 <95% di udara kamar
harus diterima.
 Asma
Catatan 1
Apakah observasi
dibutuhkan?
Catatan 2 Iya
Tanda-tanda vital, PEFR, SaO2 2x Memburuk
kapan saja
setiap jam, lalu 2 jam selanjutnya Diterima
Diperiksa oleh dokter setiap 2 jam

Catatan 3
Observasi di jam ke-2 Iya Dengan discharge
perbaikan Gejala Edukasi asma
Pemeriksaan Normal Rawat jalan
Tidak
Nebulisasi Salbutamol
Amati 2 jam lagi

Amati di jam ke-4 Iya Dengan discharge

Perbaikan Gejala Edukasi asma
Pemeriksaan Normal Rawat jalan
Tidak
Nebulisasi Salbutamol
Amati 2 jam lagi

Amati di jam ke-6 Iya Dengan discharge

Perbaikan Gejala Edukasi asma
Pemeriksaan Normal Rawat jalan
Tidak
Nebulisasi Salbutamol
Amati 2 jam lagi

Diterima